CLINICA UNIVERSITARIA Centro de Información de Medicamentos ________________________________________________________________________________________________

CLINICA UNIVERSITARIA
Centro de Información de Medicamentos
Servicio de Farmacia. Tfno. 948-25 54 00 ext. 4122
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Pamplona, Abril 2004
AMIGNUL / ALMOGRAN (ALMOTRIPTÁN)
INFORME PARA LA COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA
Solicitante:
Fecha de solicitud: 08/03/2004
Acción farmacológica principal y uso terapéutico que justifican la admisión reseñados por el solicitante:
Antimigrañoso oral. Actualmente, no consta ningún triptán oral en el formulario de la CUN. Almotriptán es más eficaz
que sumatriptán y presenta menos efectos secundarios.
Grupo Terapéutico:
Laboratorio:
Forma Farmacéutica:
Conservación:
Dispensación:
Presentación:
N02CC: ANTIMIGRAÑOSOS: AGONISTAS SELECTIVOS DE RECEPTORES 5-HT1
URIACH AMIGNUL / ALMIRALL PRODESFARMA ALMOGRAN
Comprimidos de cubierta pelicular.
Temperatura ambiente.
Receta médica. Aportación del 40%
Comprimidos de 12,50 mg 4 unidades
Comprimidos de 12,50 mg 6 unidades
PVP (iva incluido)
35.44 €
53.17 €
PVL (iva incluido)
23 €
34.64 €
Estructura
Relacionado química y farmacológicamente con la 5-hidroxitriptamina (serotonina).
Mecanismo de acción
Actúa como agonista selectivo de los receptores de la serotonina 5HT-IB (en vasos sanguíneos intracraneales) y 5HT-ID
(en nervios sensoriales del trigémino) cuya activación produce vasoconstricción intracraneal y bloqueo de la transmisión
nerviosa a nivel del trigémino, respectivamente.
Como consecuencia, disminuyen la inflamación en el tejido sensorial y el dolor relacionados con la migraña. Almotriptán
no tiene una actividad significativa sobre otros subtipos de los receptores 5 HT, ni afinidad significativa a la unión con
receptores adrenérgicos, adenosina, angiotensina, dopamina, endotelina o taquicinina.
Indicaciones
Tratamiento agudo de la fase de cefalea de las crisis de migraña con o sin aura. Es útil para aliviar el dolor de cabeza
y otros síntomas relacionados con la migraña como náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia.
No se debe emplear en la profilaxis de la migraña.
Posología
Adultos (18-65 años): 12,5 mg pudiendo tomar una segunda dosis si los síntomas persisten o reaparecen en las 24
horas siguientes y siempre con un intervalo mínimo de 2 horas entre ambas. Dosis máxima recomendada es de 2 tomas
de 25 mg en 24 h.
No se necesita ajuste de dosis en ancianos, insuficiencia renal leve-moderada ( aclaramiento de creatinina > 30 ml/min.)
o hepática y su seguridad en niños no se encuentra establecida.
Farmacocinética
Es bien absorbido, presentando una biodisponibilidad oral cercana al 70% ( la más alta de los triptanes, 14%
sumatriptán y 40% para zolmitriptán y rizatriptán ). La Cmáx se alcanza a las 1.5-3 h, el efecto comienza a los 30
minutos, siendo máximo en las 2 primeras horas. Se metaboliza por el sistema enzimático MAO-A y citocromo P450-3A,
aunque más del 50% se excreta inalterado por orina, presentando una semivida de eliminación de aproximadamente
3,5 horas.
1
Contraindicaciones y precauciones:
Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del producto. Esta contraindicado en pacientes con antecedentes
de cardiopatía isquémica o hipertensión no controlada. Puede provocar un aumento transitorio y moderado de la
presión sanguínea. Al carecer de datos se recomienda precaución en embarazo y lactancia. Sólo se acepta su uso en
caso de absoluta necesidad en ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.
Interacciones
Debe evitarse la administración concomitante de litio. También esta contraindicado el uso simultáneo con ergotamina
o sus derivados y otros agonistas 5 HT-1 dentro de las últimas 12 h de administrado almotriptán.
Aunque puede interaccionar con numerosos tipos de fármacos (IMAO-A, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina o cit. P450, etc.), no ha habido hasta la fecha interacciones clínicas relevantes.
Efectos adversos
Se ha evaluado en más de 2700 pacientes incluidos en ensayos clínicos con una duración de hasta un año. La
incidencia global de efectos secundarios fue similar a placebo. Las reacciones adversas más frecuentes (1-2.5%) fueron
mareos, somnolencia, náuseas, vómitos y fatiga. Dichos efectos fueron leves o moderados, transitorios y se
resolvieron espontáneamente sin tratamiento especifico.
En un ensayo clínico abierto de seguridad en el que se trataron más de 13.000 ataques de migraña con la dosis de 12.5
mg, la incidencia de acontecimientos adversos por ataque fue en todos los casos inferior al 1%.
Por el momento no se han observado efectos cardiovasculares importantes (característicos de otros triptanes) tales
como el aumento de la presión arterial o el dolor torácico: la incidencia de estos síntomas fue del 0.1% para la dosis de
12.5 mg en ensayos clínicos controlados y del 0.2% (incidencia por ataque) en el ensayo clínico abierto de seguridad.
Esto puede deberse al hecho de que el efecto vasoconstrictor de almotriptán sobre los vasos coronarios humanos es
significativamente inferior al que produce sobre los vasos craneales, aunque se necesita una mayor experiencia clínica
para poder demostrarlo.
Eficacia clínica comparativa
Almotriptan vía oral vs placebo
En distintos estudios frente a placebo se observó una tasa de respuesta para almotriptan del 50-70%,
significativamente superior a placebo. (1)
Almotriptan vía oral vs sumatriptan vía oral
Únicamente se han encontrado dos ensayos clínicos comparativos entre almotriptan y sumatriptan, ambos
administrados por vía oral.
En el primero de ellos se valoró la administración de dosis de 12.5 mg de almotriptán frente a dosis de 50 mg de
sumatriptán. En lo que a eficacia se refiere, ambas medicaciones produjeron un resultado similar en el alivio del dolor
(disminución de la intensidad a leve o inexistente) a las 0.5, 1 y 2 horas tras el tratamiento. Ambas también lograron una
remisión total del dolor a las 0.5 y 1 h. Si que se encontraron diferencias significativas a las 2 h de tratamiento (7.9%
para almotriptán vs 24.6% para sumatriptán, p=0.005). Tanto el porcentaje de pacientes que sufrió recurrencias en las
24 h siguientes (25%) como el de pacientes que hicieron uso de la medicación de rescate (35%) fue similar para los
grupos de almotriptán y sumatriptán. Tampoco se observaron diferencias significativas a la hora de reducir los síntomas
asociados a la migraña. (4)
En el segundo ensayo, las dosis comparativas fueron de 12.5 y 25 mg de almotriptán y 100 mg de sumatriptán. No se
encontraron diferencias significativas entre las tres pautas en ninguno de los parámetros de eficacia evaluados
(similares a los del ensayo anterior). Las tasas de recurrencia de ataques fueron numéricamente menores con
almotriptán (18% para 12.5 mg, 15.4 para 25 mg) que con sumatriptán (24.6). Sin embargo, no se encontraron
diferencias significativas entre los grupos. (5)
Almotriptan vía oral vs sumatriptan vía subcutánea
Actualmente en el formulario de la CUN consta Imigran jeringas (sumatriptán) de 6 mg. Sumatriptán es el único
disponible en forma de inyección subcutánea.
La mayoría de los pacientes (>90%) que sufren ataques agudos de migraña experimentan en alguna ocasión
sensaciones nauseosas y prácticamente el 50 % las tiene en todos los episodios. Además, un tercio de ellos padece
también vómitos. La utilización del inyectable subcutáneo es idóneo en este tipo de pacientes y también para aquellos
con dificultad en la deglución o en los que se sospeche una absorción incompleta. (3)
2
La biodisponibilidad de Imigrán vía subcutánea es del 96%. La concentración plasmática máxima se alcanza en 10
minutos, y el tiempo previsto para que aparezca la acción es de 10-15 minutos. La semivida de eliminación es de 2 h.
La combinación de la alta eficacia ( 90%), bajo índice de efectos adversos y alivio rápido del ataque independientemente
de la fase en la que se encuentre, han convertido a la inyeción subcutánea en el tratamiento favorito en situaciones de
urgencia. Su principal inconveniente es que en un 40% de los casos el ataque se reproduce a las 24-48 horas aunque
responde a una segunda dosis.
Sin embargo, la administración subcutánea de sumatriptan, lleva asociada desventajas como mayor dificultad en la
administración, precio más elevado, disconfort del paciente y un incremento en la incidencia de reacciones adversas en
comparación con las formulaciones orales ( un efecto secundario por ejemplo muy frecuente (< 25 %), es el dolor en el
punto de inyección). (3)
No se han encontrado ensayos clínicos que comparen la eficacia de la administración oral de almotriptán frente a la
subcutánea de sumatriptán. Sí que existen referencias en base al concepto de beneficio terapéutico (therapeutic gain,
proporción de pacientes que responden al fármaco menos proporción de pacientes que responden a placebo), siendo
de un 51% para dosis de 6 mg vía subcutánea de sumatriptán y 26% para dosis de 12.5 mg de almotriptán vía oral. (2)
Seguridad clínica comparativa
Almotriptan vía oral vs sumatriptan vía oral
En el ensayo comparativo de dosis de 12.5 mg de almotriptán frente a 50 mg de sumatriptán, no se observaron
reacciones adversas graves, ningún paciente abandonó el estudio. La incidencia de reacciones adversas no esperadas
fue similar para ambos grupos, (15-20%). Sin embargo, los efectos adversos ya descritos ocurrieron con una frecuencia
mayor en el grupo de sumatriptán (15.5% sumatriptán vs 9.1% de almotriptán, p=0.001). Además, el número de
pacientes que sufrió dolores torácicos (como probable manifestación de la vasoconstrición coronaria) fue menor en el
grupo tratado con almotriptán ( 0.3% vs 2.2%, p=0.004). (4)
En el segundo ensayo comparativo, dosis de 12.5 mg de almotriptán fueron mejor toleradas que dosis de 100 mg de
sumatriptán ( p>0.001), pero no se observaron diferencias significativas en la incidencia de efectos adversos de los
grupos tratados con almotriptán 25 mg y sumatriptán 100mg. ( se ha comprobado que la incidencia de efectos adversos
es similar para placebo y dosis de 12.5 mg de almotriptán, pero es mayor para dosis de 25 mg) En cuanto al dolor
torácico se refiere, la incidencia en los grupos de almotriptán 25 mg y sumatriptán fue baja, pero similar ( 1.6% y 1%
respectivamente).. Dichos síntomas no aparecieron en los pacientes tratados con placebo ni con 12.5 mg de
almotriptán. (5)
En lo que a la seguridad relacionada con el efecto vascular se refiere, se ha comprobado que almotriptán tiene una
mayor selectividad por las arterias implicadas en la migraña (sobre todo meníngeas y temporales) y su efecto
vasoconstrictor es menor en las arterias coronarias que el producido por sumatriptán. (6)
Comparación de los costes del tratamiento
Principio activo Nombre comercial
Presentación
Dosis (mg)
Coste tratamiento día €
Almotriptán
Sumatriptán
Sumatriptán
comprimidos
comprimidos
Jeringas autoinyectables
12.5 / 25
100/500
6/12
8.86 / 17.72
6.72/ 13.45
23.94/47.88
Almogran ® /Amignul®
Inmigran®
Inmigran®
Conclusiones
Almotriptán es un nuevo agonista de los receptores 5HT-1B y 5HT-1D que ha demostrado buena eficacia y tolerancia en
el tratamiento de las crisis de migraña. Presenta la mayor biodiponibilidad (70%) de los triptanes pero no existen
estudios comparativos con otros nuevos triptanes de segunda generación ( rizatriptán, naratriptán y zolmitriptán).
Almotriptán a dosis de 12.5 y 25 mg presenta una eficacia equivalente, en términos de alivio del dolor (reducción de la
intensidad de fuerte/moderada a leve o inexistente) y recurrencias frente a sumatriptán 50 y 100 mg cuando ambos
fueron administrados a dosis simples orales en los dos estudios comparativos disponibles. Si que se registró una mejor
tolerancia de la dosis de 12.5 mg de almotriptán frente a 100 mg de sumatriptán.
Almotriptán presenta mejores propiedades vasoconstrictoras que sumatriptán, aunque no están claras las diferencias
de acción sobre los receptores 5HT- 1b de las arterias cerebrales y coronarias. También se caracteriza por una mejor
tolerancia cardiovascular; pero esta ventaja se tienen que confirmar con una experiencia clínica más amplia.
Sumatriptán subcutáneo tiene el inicio de acción más rápido y mayor eficacia pero más inconvenientes en su
administración y mayor incidencia de efectos adversos. Las escasas referencias encontradas sobre estudios clínicos
comparativos entre la administración subcutánea de sumatriptán y la oral de almotriptán hacen difícil una valoración
riesgo beneficio adecuada.
3
Recomendación
Recomendamos incluir almotriptan comprimidos en el formulario de la CUN, ya que representa una excelente
alternativa a la administración subcutánea de sumatriptán en el tratamiento de las crisis de migraña. Su elevada
biodisponibilidad vía oral , así como un mejor perfil de efectos adversos en comparación con sumatriptán, nos llevan a
recomendarlo como tratamiento de elección al inicio de los ataques de migraña.
En situaciones de urgencia, pacientes con recurrencias o con imposibilidad de ingerir los comprimidos vía oral,
recomendamos la administración subcutánea de sumatriptán.
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
Holm KJ Spencer CM, Steiner T et al. Almotriptán. CNS Drugs 1999; 11;159-166
P Tfelt-Hansen et al. Triptans in migraine: A comparative review of pharmacology, pharmacokinetics and efficacy.
Drugs 2000 ,Vol. 60, No.6, (1259-1287)
JP Gladstone, M Gawel. Newer Formulations of the Triptans: advances in migraine treatment. Drugs 2003 ,Vol. 63,
No.21 , (2285-2301)
5. Spierings EL et al Oral almotriptan vs. oral sumatriptan in the abortive treatment of migraine: a double-blind,
randomized, parallel-group, optimum-dose comparison. Arch Neurol. 2001 Jun;58(6):944-50.
6. Dowson AJ Almotriptan is an effective and well-tolerated treatment for migraine pain: results of a randomized,
double-blind, placebo-controlled clinical trial. Cephalalgia. 2002 Jul;22(6):453-61.
7. Bou J et al .Vascular effects of the new anti-migraine agent almotriptan on human cranial and peripheral arteries.
Cephalalgia. 2001 Oct;21(8):804-12.
Bibliografía general
Amignul ® Imigran ® Catálogo de Especialidades Farmaceúticas 2003. Consejo general de Colegios Oficiales de
Farmaceúticos.
Amignul ®Ficha Técnica de la especialidad. Versión autorizada (31/01/03). Laboratorio Uriach.
Almotriptán. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Vol. 24–N.o 5-2000 Pág. 134
Realizado por: Dra. Juncal Arrobas
Revisado por: Dra. Ana Ortega
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