Sumatriptán

CENTRO DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS
HOSPITAL UNIVERSITARIO
LA FE
COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA
Selección de medicamentos
Acta Nº: 024
Fecha: Febrero 2006
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SUMATRIPTAN INTRANASAL PEDIATRIA
IMIGRAN ® (GLAXO SMITHKLINE)
Presentación
Grupo terapéutico
CN 6695234 IMIGRAN 10 MG/DOSIS INHAL E/2
P.V.L. = 7,55€
N02CC Antimigrañosos: Agonistas selectivos de
receptores 5-ht1
Excipientes
Naturaleza del recipiente
Dihidrógeno fosfato de potasio, hidrógeno fosfato de Vial de vidrio tipo 1 con tapón de goma y aplicador.
sodio anhidro, ácido sulfúrico, hidróxido de sodio y Dispositivo pulverizador monodosis con 0,1 ml de
agua purificada.
solución.
Período de validez
3 AÑOS
Solicitado por
Intercambio terapéutico de/por:
Fecha de autorización en España:
Guía Medicamentos Especiales:
Estructura y mecanismo de acción
Sumatriptán pertenece al grupo de fármacos
denominados triptanos, agonistas selectivos del
receptor vascular de la 5-hidroxitriptamina-1(5HT1d), sin efecto en otros subtipos del receptor
de la serotonina. El receptor 5HT1d se localiza
predominantemente en los vasos sanguíneos
craneales e interviene en la vasoconstricción
selectiva de la arteria carótida, que suministra
sangre a los tejidos extracraneales e
intracraneales como las meninges. Se considera
que la dilatación y/o formación de edema en estos
Estabilidad
Dr. Pedro Barbero Aguirre ( Neuropediatría)
zolmitriptán
01/04/1998
vasos constituye el mecanismo subyacente de la
migraña, por lo que la vasoconstricción producida
por sumatriptán permite el alivio sintomático de la
misma. Además, sumatriptán produce inhibición
de la actividad del nervio trigémino que puede
contribuir a su acción antimigrañosa1-4.
Indicaciones y posología
En la siguiente tabla se recogen las indicaciones
aprobadas para Zomig® intranasal (zolmitriptán
IN), especialidad presente en el Formulario del
Hospital e Imigran® intranasal (sumatriptán IN):
ZOMIG®
Tratamiento agudo de la cefalea migrañosa con o sin aura1,11. A diferencia del sumatriptán,
no ha sido establecido la seguridad y eficacia de Zomig® nasal en adolescentes; por tanto su
uso en adolescentes no está recomendado11.
IMIGRAN®
Sumatriptán IN está indicado para el tratamiento agudo de ataques de migraña con o sin aura.
Se puede utilizar en pacientes adolescentes (12-17 años) y adultos, sin embargo no se ha
determinado todavía la seguridad y eficacia en niños menores de 12 años1,2,4.
La dosis recomendada2 de sumatriptán IN en
adolescentes de 12 a 17 años es de 10 mg en
una sola fosa nasal, pudiéndose repetir la dosis al
menos dos horas más tarde si el paciente ha
respondido a la primera dosis y los síntomas
recurren. En adultos sería de 20 mg en una sola
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fosa nasal, aunque la dosis de 10 mg puede ser
eficaz en algunos pacientes.
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La administración de sumatriptán vía IN aumenta
la absorción en un 10% con respecto a la
formulación oral ya que gran parte de los
pacientes que padecen de migraña tienen también
éstasis gástrico, náuseas y/o vómitos durante sus
ataques, impidiéndose la correcta absorción de
sumatriptán vía oral5. Las principales variables
farmacocinéticas de absorción de sumatriptán IN
en niños, adolescentes y adultos se recogen en la
siguiente tabla1,5.
Dosificación en Insuficiencia Renal y Hepática: la
administración IN de sumatriptán no requiere
ajuste de dosis1,2,4,5.
Farmacocinética
Dosis(mg)
Edad
Peso corporal
Cmax (ng/ml)
T1/2 (h)
AUC (ngxh/ml)
Tmax (h)
5
10
20
20
20
6-11
6-11
6-11
12-17
>18
22.9
34.3
51.3
58.7
82.1
8.1
10.8
12.3
13.9
12.9
1.4
1.7
1.7
2
1.8
27.8
42.4
49.2
57.3
47.7
2
2
2
2
1.5
Su unión a proteínas plasmáticas es baja (1021%)y tiene un volumen aparente de distribución
de 50 L; se elimina en hígado por metabolismo
oxidativo mediado por la monoaminooxidasa A,
dando lugar a metabolitos inactivos que se
eliminan vía renal1,2,3,5.
Efectos adversos
Tras administración IN de sumatriptán, puede
aparecer (5%) irritación leve transitoria o
sensación de ardor en la nariz/garganta y
epistaxis1-2,4. Son frecuentes la alteración del
gusto
(13-25%)1,4
y
otros
efectos
gastrointestinales (5%)4, rigidez de cuello (5%)4,
aumento transitorio de la presión sanguínea
(4,5%)4 y alteraciones visuales (3%)4. También se
han descrito frecuentemente: rubor, mareo, dolor,
hormigueo, fatiga, somnolencia2.
Análisis de la evidencia disponible
La migraña es un problema clínico en la edad
escolar con una prevalencia estimada de entre el
2,7% y el 10%. Se caracteriza por ataques
intensos y pulsátiles de cefalea unilateral
acompañado en ocasiones por náuseas, vómitos,
fotofobia y fonofobia. En la actualidad el
tratamiento pediátrico de la migraña incluye
medidas conductuales y farmacológicas; entre
estas últimas cabe diferenciar entre las
intervenciones para prevenir los ataques
(antiepilépticos, antidepresivos, etc...) y aquellas
para
paliar los síntomas clínicos (AINEs,
paracetamol, sumatriptán...) 4-10.
A pesar de su nada despreciable prevalencia,
pocos estudios de calidad han investigado el
tratamiento y profilaxis de los ataques de migraña
en niños habiéndose extrapolado, en su mayor
parte, los resultados procedentes de estudios en
adultos. Sin embargo, hay evidencias que
sugieren que la respuesta al tratamiento en niños
y adolescentes difiere de la respuesta que se
suele observar en los adultos.
En lo que respecta al tratamiento, sólo el
ibuprofeno y el sumatriptán nasal han demostrado
superioridad al placebo en más de dos ensayos
controlados, aunque algunos estudios indican que
el paracetanol puede ser también efectivo en los
ataques agudos a pesar de que no haya
demostrado superioridad a ibuprofeno6.
Diversos ensayos han evidenciado la eficacia de
sumatriptán IN frente a placebo en niños y
adolescentes,
no
disponiéndose
de
comparaciones con otras opciones terapéuticas.
14 niños de entre 6 y 9 años participaron en un
ensayo7 aleatorizado, simple ciego y cruzado
para evaluar la eficacia de sumatriptán IN
comparada con placebo (sol NaCl 0,9%) en el
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alivio de migrañas; se utilizó una escala analógica
de valoración del dolor de 4 puntos (0= ausencia
de dolor, 1= leve, 2=moderado y 3= severo),
definiéndose la eficacia del tratamiento como el
porcentaje de pacientes en los que el dolor remitía
en al menos dos grados de la escala tras 2 horas
de la administración. La necesidad de medicación
de rescate (alcaloides no ergóticos) se clasificó
como fallo del tratamiento, mientras que los niños
que se durmieron antes de las 2 horas se
clasificaron como respondedores. El alivio de la
cefalea a las 2 horas fue significativamente mayor
(p=0,03) con sumatriptán que
mejoró las
náuseas y fonofobia asociados a los ataques. Los
resultados del estudio se muestran en la tabla I.
El ensayo SUMA30058 fue diseñado para evaluar
la eficacia y seguridad de sumatriptán IN a
diferentes dosis (5,10 y 20 mg) frente a placebo
en el tratamiento de migraña moderada o severa
en pacientes adolescentes. Para ello, el paciente
medía, utilizando la misma escala analógica que
en el ensayo anterior , el dolor antes y hasta 120
minutos después de la autoadministración del
fármaco. La variable principal de eficacia fue el
alivio del dolor a las dos horas de la
administración de 20 mg de sumatriptán ó
placebo definido como el paso de 2-3 a 1 en la
escala. Los objetivos secundarios fueron el alivio
del dolor y la remisión total de éste para todas las
dosis de sumatriptán ensayadas en diferentes
intervalos de tiempo. A las 2 horas de la
administración el alivio del dolor se produjo en el
66% de los pacientes tratados con 5mg (p<0,05),
63% para el grupo tratado con 20 mg (p=0,059) y
53% para el grupo placebo. Las diferencias en la
remisión total del dolor, definida como el paso de
dolor moderado o severo (2-3) a ausencia (0) ,
fueron significativas en el grupo tratado con 20
mg (p<0,05) comparado con placebo. El único
efecto adverso fue la alteración del gusto. Los
Fecha: Febrero 2006
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resultados del estudio se muestran el la Tabla II.
Otro ensayo9 multicéntrico, aleatorizado, doble
ciego y cruzado de sumatriptán valoró la eficacia
de sumatriptán controlado con placebo en
adolescentes. Los pacientes recibieron en un
primer ataque sumatriptan 10 mg ó 20 mg según
el peso y, en un segundo ataque placebo o bien
la secuencia inversa, siempre que la severidad
del ataque fuera igual o superior a 3 en la escala
analógica de valoración. La variable principal del
ensayo fue la eficacia definida como la reducción
en dos grados del dolor según una escala
analógica de cinco puntos tras dos horas. Se
midió también a diferentes tiempos, la preferencia
del niño y la necesidad de administración de
medicación de rescate. Se encontraron diferencias
significativas (p =0,003) en ambos grupos para el
objetivo principal del ensayo y en la reducción del
dolor tras una hora (p =0,014). La alteración del
gusto fue el efecto adverso más frecuente (29%).
Los resultados se muestran en la Tabla III.
En la actualidad, en el Hospital se dispone de:
-
Zolmitriptán IN  no tiene aprobada la
indicación en pacientes pediátricos
Sumatriptán oral  no se dispone de
evidencia adecuada en la que haya
demostrado
ser
efectivo
en
adolescentes5-10.
Estudio económico
En la siguiente tabla se indican los costes
comparativos de sumatriptán para el tratamiento
del ataque agudo de migraña en adolescentes a
sus dosis habituales por ciclo, así como los
distintos NNT:
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Fármaco
Dosis usual
Coste/ciclo (€)
Sumatriptán
Imigran® inh 10mg/ dosis
10 mg Inicial que puede
repetirse en dos horas.
3,77 - 7,55
NNT9= 3 (IC 95%, 3 a 5)
PVL= 11,32 €
(Para reducir la intensidad de la cefalea de grave o moderada a leve o ausencia tras 2 horas de la toma)
NNT9= 5 (IC 95%, 3 a 14)
PVL= 18,87 €
(Para alivio total de la cefalea tras dos horas de la administración de sumatriptán)
NNT9= 10 (IC 95%, 5 a 42)
PVL= 37,75€
(Para alivio total de la cefalea tras dos horas de la administración de sumatriptán)
Puesto que en el Formulario del Hospital ya se
encuentra incluido un antimigrañoso del mismo
grupo y en presentación IN, cabe plantearse la
necesidad de disponer de dos presentaciones
equivalentes. Sería posible la sustitución de dicha
especialidad por sumatriptán, sin embargo
requeriría la inclusión de otra presentación
diferente a la solicitada y evaluada en este informe,
es decir, Imigran® IN 20 mg para el tratamiento de
ataques agudos de migraña en adultos. A
continuación se comparan los costes de ambas
terapias:
Fármaco
Coste
(€)
Dosis
usual2,11
mg/24h
(máxima)
Coste/ciclo
(€)
Zolmitriptán
Zomig® inh
5mg/ dosis
6,99
5
(10 mg)
6,99
(13,99)
Sumatriptán
Imigran® inh
20mg/ dosis
6,85
20
(40 mg)
6,85
(13,71)
Podría adaptarse Imigran® IN 10 mg para adultos
con dos inhalaciones para la dosis usual (20 mg),
sin embargo el coste por ciclo sería mayor que los
indicados en la tabla: 7,55€. Por otra parte, el
consumo en el hospital de la especialidad Zomig®
IN a lo largo del año 2005 fue de 456 unidades
(1.593,7€), el ahorro que supondría su sustitución
por Imigran® IN 20 mg sería de 63,84 € (2%).
Nivel y grado de la evidencia (AATM)

Fuentes de evidencia sobre tratamiento:
MEDLINE, OVID, COCHRANE LIBRARY
 Estrategia de búsqueda: filtros metodológicos
o Búsqueda Mesh: "Sumatriptan"[MeSH]
AND "Migraine Disorders"[MeSH] + limits
= All Child: 0-18 years, Randomized
Controlled Trial
o Búsqueda Mesh: "Sumatriptan"[MeSH]
AND "Migraine Disorders"[MeSH] AND
"Administration, Intranasal"[MeSH]) + limits
= All Child: 0-18 years, Randomized
Controlled Trial
o Búsqueda Mesh: "Sumatriptan"[MeSH]
AND "Migraine Disorders"[MeSH] AND
"Administration, Intranasal"[MeSH]) + limits
= All Child: 0-18 years, Review.
o "Sumatriptan"[MeSH] AND "Economics,
Pharmaceutical"[MeSH] Field: All Fields,
Limits: All Child: 0-18 years
o
Búsqueda libre: Sumatriptán and
migraine and children.
 Nivel evidencia: II6,7(ECA de muestra grande),
III5 (ECA de muestra pequeña)
 Grado de recomendación: B,C.
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Conclusiones
Sumatriptán pertenece al grupo de los triptanos,
agonistas selectivos del receptor vascular de la 5hidroxitriptamina-1-(5HT1d). Está indicado en el
tratamiento agudo de ataques de migraña con o sin
aura, actuando principalmente por vasoconstricción
selectiva de la arteria carótida, cuya vasodilataciónedema constituye el mecanismo subyacente de la
migraña. A diferencia de otros triptanes,
sumatriptán IN está indicado para el tratamiento de
migrañas en adolescentes.
Sumatriptán ha sido formulado para su
administración IN con objeto de aumentar su
absorción con respecto a la formulación oral (que
no ha demostrado ser efectiva en pacientes
pediátricos).
Existen pocos ensayos de calidad que evalúen el
tratamiento y profilaxis de la migraña en niños; en
este sentido sumatriptán ha demostrado ser eficaz
en tres ensayos en niños y adolescentes de entre 6
y 17 años. Además, los efectos secundarios
asociados son, en su mayoría, de carácter leve y
transitorio, siendo el más frecuente el trastorno del
gusto.
El coste del tratamiento de un ataque agudo de
migraña en adolescentes es de 3,77 € (una única
inhalación) a 7,55 € (2 dosis). Puesto que en el
Formulario del Hospital ya se encuentra incluido
un antimigrañoso IN del mismo grupo (Zomig®),
cabe plantearse si es necesario disponer de dos
presentaciones equivalentes ó si podría sustituirse
dicha especialidad por la presentación Imigran® IN
20 mg para adultos, en cuyo caso el ahorro sería
del 2%. No obstante, sería conveniente evaluar de
forma adecuada la relación coste-efectividad de
ambos triptanes para determinar el perfil idóneo en
adultos.
Mientras tanto, y ante el hecho de no ser
aconsejable el uso de zolmitriptán, se recomienda
la inclusión de sumatriptán IN en el formulario
del hospital para el tratamiento de ataques agudos
AUTOR: Dra. Laura Doménech Moral / Dra. E. Romá
Fecha: Febrero 2006
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de migraña en pacientes adolescentes (12-17
años), que sufran migrañas de larga duración,
repetidas en el tiempo y que no han remitido con
ibuprofeno, paracetamol u otros fármacos del
grupo de los AINES. En niños menores no está
indicado, aunque la evidencia muestra eficacia en
niños entre 6 y 12 años.

Grado Recomendación del CIM: B
Se incluye con recomendaciones
específicas.
BIBLIOGRAFIA
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Sumatriptan. Drug Evaluation Monographs.
MICROMEDEX, Vol. 128, Greenwood Village,
Colorado (Edition expires 06/06).
2. Imigran. Ficha Técnica. Glaxo Smithkline. Madrid,
2003.
3. Goadsby P.J. Migraine- Current understanding and
treatment. N Engl J Med, 2002; 346:257-270.
4. American Society of Hospital Pharmacists.
American Hospital Formulary Service. Drug
Information. USA, 2006.
5. Fuseau E. Clinical Pharmacokinetics of Intranasal
Sumatriptán. Clinical Pharmacokinetics 2002;11:
801-811.
6. Vasconcellos E. Revisión del tratamiento
farmacológico de la migraña en niños. Rev Neurol
2003; 37: 253-259.
7. Ueberall M y col. Intranasal sumatriptan for the
acute treatment of migraine in children. Neurology
1999; 52: 1507-1517.
8. Winner P. y col. A randomized, double-blind,
placebo-controlled study of sumatriptan nasal spray
in the treatment of acute migraine in adolescents.
Pediatrics, 2000;106:989-997.
9. Ahonen K y col. Nasal sumatriptan is effective in
treatment of migraine attacks in children: A
randomized trial. Neurology, 2004;62;883-887.
10. Lewis D. Practice Parameter: Pharmacological
treatment of migraine headache in children and
adolescents. Neurology, 2004; 63:2215-2224.
11. Zomig. Ficha Técnica. Astrazeneca Farmacéutica
Spain, S.A. Madrid, 2003.
TIEMPO: 22 h
Nº REGISTRO: 04 /06
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Tabla I.
AUTOR, AÑO
Escala
JADAD
Tratamiento
Pauta
tratamiento
Ueberall7 y col.
Ensayo
randomizado,
cruzado y simple
ciego de
sumatriptán
intranasal vs
placebo.
Pacientes <10 años
con al menos dos
migrañas al mes.
N=14
RESULTADOS
control
Variable principal de
resultado
Resultado grupo
Tratamiento
Placebo: NaCl
0.9% solución
Principal:
-Reducción del dolor 2h
después de la administración
en al menos 2 grados*.
12/14 (86%)
-Alivio total del dolor tras 2h.
9/14 (64%)
Resultado
grupo control
p
reacciones adversas
Tras 2h del tratamiento:
2
Sumatriptán IN:
20 mg dosis
única
6/14 (43%)
0.031
Vómitos
Nauseas
Foto/fonofobia
2/14 (14%)
0.016
Sumatriptan
Placebo
0
3/14
0
6/14
8/14
6
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Tabla II: Resultados del ensayo SUMA3005:
AUTOR, AÑO
Winner y col8. Ensayo
aleatorizado, doble ciego y
multicéntrico.
Pacientes adolescentes con
migrañas agudas.
N=510
Escala JADAD
Pauta
tratamiento
5
Sumatriptán 5 mg
N=128
Tratamiento
Pauta
Pauta
tratamiento
tratamiento
Sumatriptán10 mg Sumatriptán 20 g
N=133
N=118
Pauta control
Placebo
N=131
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Tabla III.
AUTOR, AÑO
Escala
JADAD
Tratamiento
Pauta tratamiento
Ahonen K y col9.
Ensayo
multicéntrico,
cruzado y doble
ciego de sumatriptán
intranasal vs
placebo.
Pacientes 8-17 años
con migrañas.
N=129
5
Sumatriptán IN:
Si peso<40 kg: 10 mg
dosis única.
Si peso = ó> 40 Kg: 20
mg dosis única
RESULTADOS
control
Placebo
Variable principal de
resultado
Principal:
-Reducción del dolor 2h
después de la administración
en al menos 2 grados*.
Secundarios:
-Reducción del dolor en dos
grados tras:
-1 h
Resultado
grupo
Tratamiento
64%
67%*
Resultado
grupo
control
39%
33%*
p
0.003
0.001*
51%
53%*
66%
29%
29%**
45%
0.014
0.003*
0.014
-4 h
-Alivio total del dolor tras dos
horas.
67%
31%
32%*
47%
19%
21%*
0.014
0.14
0.1*
Otros:
Administración de tratamiento
de rescate
35%
59%*
51%
51%*
0.1
0.03*
-3h
*Datos obtenidos en el análisis por intención de tratar (incluye también aquellos pacientes que no completaron los dos ciclos)
reacciones adversas
Alteración del
gusto
Vómitos
Nauseas
Dolor abdominal
fotofobia
fonofobia
Sumatriptan
Placebo
26/90
3/87
3/90
290
1/90
2/90
1/90
2/87
1/87