CARTA DE CONSENTIMIENTO RAZONADO BAJO INFORMACIÓN
PARA REALIZAR PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
DE RE-FUNDUPLICATURA LAPAROSCÓPICA
H. AUTORIDAD CORRESPONDIENTE
PRESENTE
No solo en cumplimiento a lo que marca la ley en los artículos 29, y del 80 al 83 del Reglamento de la Ley
General de Salud, que exige del médico tratante recabar la autorización firmada con testigos, para practicar
los procedimientos medico-quirúrgicos necesarios bajo información, sino además en atención a mi beneficio
y a mi derecho como paciente de ser apropiadamente informado de las alternativas a mi padecimiento, de
las implicaciones del procedimiento quirúrgico que se me va a practicar, así como de sus naturales riesgos y
posibles complicaciones. Hago constar lo siguiente:
1. Que mi nombre es: ____________________________________________________________________
2. Que se me ha explicado cuidadosamente que me será practicada un desmantelamiento y reparación de la
FUNDUPLICATURA MIGRADA A TÓRAX, con lo cual se espera resolver el problema de ENFERMEDAD
POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO PERSISTENTE, HERNIA HIATAL y DESLIZAMIENTO DE LA
FUNDUPLICATURA PREVIA.
3. Que por mi propia voluntad y en uso de mis facultades mentales, pido me sea practicado dicho
procedimiento por el Dr. XXXXXX XXXXXX XXX y su equipo médico a quien autorizo para esta intervención.
4. Que entiendo que el diagnóstico de Enfermedad por reflujo gastroesofágico persistente es debido a un
deslizamiento del procedimiento previo hacia el tórax, que condiciona mi sintomatología y es una apreciación
clínica basada en mi historia clínica, mis signos, síntomas y resultados de laboratorio y gabinete. Entiendo
que no es posible prever con certeza los hallazgos que pueden darse durante la cirugía, por lo que los
procedimientos a realizar varían de acuerdo a estos, como se expresó en párrafo No.2.
5. Que como todo procedimiento laparoscópico, en algunas ocasiones éste tiene que ser convertido a cirugía
convencional si el caso lo amerita en atención a mi salud y conveniencia.
6. He comprendido por la explicación, que este procedimiento tanto desde el punto de vista anestésico
como quirúrgico tiene riesgos inherentes. Que se me han explicado claramente los pormenores y alcances
de esta cirugía, así como sus posibles complicaciones menores y mayores (entre las cuales se encuentran
infección, sangrado, perforación de pleura, del intestino, estómago, esófago, hígado o bazo, o sección de
nervios vagos, disfagia postoperatoria, estenosis de la funduplicatura, abscesos intraabdominales, fístulas
intestinales, vaciamiento rápido y otras menos frecuentes, sin limitarse a estas, disfagia persistente en un
10%, una morbilidad del 2% y mortalidad de menos de 1 en 1000 pacientes aproximadamente según la
literatura mundial.), el manejo de las mismas en caso de presentarse y las posibilidades de fallas del
procedimiento. He comprendido además, que ésta intervención quirúrgica tiene riesgos inherentes, en
ocasiones de gravedad, incluyendo cierto riesgo de mortalidad y autorizo a que en caso necesario me sean
realizados los tratamientos complementarios de urgencia que sean prudentes para mi bienestar. Esperando
como resultado de la misma con las limitaciones inherentes de corregir el deslizamiento del estómago hacia
el tórax, el defecto del diafragma en lo posible y mejorar el reflujo patológico.
7. En la medida de lo razonable, no tengo dudas en cuanto a lo que a la cirugía que se me va a practicar
concierne. También estoy conciente de que la práctica de la medicina y de la cirugía no son ciencias exactas
y entiendo que no hay garantías en cuanto a los resultados de este con reportes de éxito del 94%
aproximadamente, existiendo reportes de recurrencia de la hernia hiatal reportada hasta de un 50%
aproximadamente. Por último me reservo el derecho a revocar mi consentimiento en cualquier momento
antes de que el y/o los procedimientos objeto de este documento sean una realidad.
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Nombre y Firma del Paciente
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Dr. XXXXXX XXXXXXX
Huixquilucan, Estado de México a 1 de enero del 2014.
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Nombre y Firma del Testigo
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Nombre y Firma del Testigo
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carta de consentimiento informado re funduplicatura