TEMA: MASA CERVICAL

MASA CERVICAL
Dra. M. Constanza Beltrán
El paciente con una masa cervical representa un desafío para el médico, porque
el diagnóstico diferencial varía desde una anomalía congénita hasta una neoplasia
maligna.
La evaluación comienza con una cuidadosa anamnesis. Debe preguntarse por:
tiempo de evolución, variaciones en el tamaño, fiebre, dolor, baja de peso, sudoración
nocturna, historia familiar, presencia de lesiones cutáneas, orales o labiales, exposición
a tuberculosis, tabaquismo, ingesta de alcohol, viajes al extranjero, historia ocupacional
y sexual.
Una consideración muy importante es la edad del paciente. En pacientes jóvenes
(<40 años) generalmente representa un proceso benigno, la mayoría en este grupo
corresponde a condiciones inflamatorias como linfadenitis bacteriana o viral. En
contraste en mayores de 40 años debe aplicarse la "regla de los 80": El 80% de las
masas no tiroídeas son neoplásicas; el 80% de esas neoplasias son malignas.
Por lo tanto, en niños debe plantearse primero patología congénita (quiste
branquial, quiste tirogloso, linfangioma, quiste dermoide) y luego inflamatoria
(linfadenopatía, toxoplasmosis, SIDA, Sd. Kawasaki, enfermedades granulomatosas).
La enfermedad primaria del cuello es común en niños, que a menudo presentan fiebre
aguda, dolor y disfagia, sin embargo la persistencia de una masa debe hacer pensar en
una neoplasia. El linfoma es una de las más comunes.
En adultos la enfermedad del cuello generalmente es secundaria, extendida
desde otro sitio, siendo el más importante el tracto aerodigestivo superior. Debe
pensarse primero en patología neoplásica maligna (carcinoma escamoso metastásico,
carcinoma tiroídeo, linfoma, cáncer de glándula salival) y luego benigna (vascular,
paraganglioma, lipoma, bocio, quiste parotídeo).
Otra consideración muy importante es el sitio de origen de la lesión, pues los
síntomas van a depender de ello. Los pacientes con enfermedad laríngea a menudo se
presentan con disfonía, mientras que aquellos con lesiones faríngeas presentan disfagia
y otalgia refleja por irritación de las fibras del IX y X par craneano que también inervan
el oído.
Para un buen examen físico debe removerse totalmente la ropa del cuello,
realizar un examen visual en busca de asimetrías y luego una cuidadosa palpación del
cuello y sus estructuras y finalmente de la masa en estudio. Es necesario consignar la
consistencia del aumento de volumen (si es firme y sólido, o fluctuante) y movilidad.
Una masa móvil, dolorosa probablemente sea inflamatoria, mientras que una adherida,
pétrea, indolora probablemente sea maligna.
Luego lo más importante es la ubicación de la masa. Las lesiones congénitas son
constantes en su ubicación: quiste tirogloso y quiste dermoide en línea media; el quiste
branquial es una masa lateral a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoídeo.
En general se manifiestan tempranamente en la vida, aunque algunas pueden verse más
tardías. En adultos el carcinoma de vía aerodigestiva superior generalmente metastiza al
cuello siguiendo patrones linfáticos bastante predecibles, por ejemplo: un carcinoma
nasofaríngeo da metástasis a la cadena linfática posterior, un carcinoma oral da
adenopatía metastásica submandibular, etc.
Debe completarse con un detallado examen físico de cara, boca, faringe, laringe
nariz y piel.
Aunque lo más importante es la historia y el examen físico, pueden requerirse
algunos exámenes complementarios para confirmar el diagnóstico y definir mejor el
origen y la extensión en profundidad, especialmente en pacientes con cuellos cortos y
gruesos. En este sentido los más utilizados son la tomografía computada y la resonancia
magnética. La radiografía de tórax puede ser útil en caso de sospecha de tuberculosis o
para descartar metástasis pulmonares.
Si el diagnóstico no es claro o si se sospecha una neoplasia debe consultarse a un
otorrinolaringólogo, quien puede realizar una biopsia aspirativa con aguja fina. Este
examen requiere de un patólogo muy entrenado, y en buenas manos permite diferenciar
lesiones quísticas de sólidas y benignas de malignas. La muestra obtenida debe enviarse
a estudio citológico, gram y cultivo bacteriano, hongos y micobacterias. Aunque es útil
para carcinoma escamocelular, no es muy bueno para linfoma y tumores de glándulas
salivales.
En cuanto a la conducta: en adultos la excisión quirúrgica es inapropiada si antes
no se ha buscado exhaustivamente el tumor primario. Si se trata de un carcinoma
escamoso este procedimiento aumenta el riesgo de complicaciones y metástasis a
distancia. Deben realizarse biopsias en busca del tumor primario, los sitios más
frecuentes de primario oculto son: nasofaringe, amígdala, base de lengua y seno
piriforme. Si corresponde a una adenopatía supraclavicular debe buscarse un tumor
urogenital, mama, próstata, y gastrointestinal.
Como ya dijimos, en niños lo más frecuente es que el origen sea inflamatorio. Se
considera anormal una adenopatía mayor a un centímetro de diámetro. Debe realizarse
tratamiento antibiótico empírico contra gérmenes anaerobios y gram positivos como
primera línea y controlar al paciente en dos semanas. Si luego de este período la masa
no regresa de tamaño, debe biopsiarse para descartar causas no bacterianas como
neoplasias o enfermedades granulomatosas.
TEMA: MASA CERVICAL
(Guía para el alumno)
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¿Qué datos son importantes en la anamnesis de un paciente con una masa cervical?
Indique las tres características más importantes a consignar en el examen físico.
Diagnóstico diferencial de una masa en línea media cervical.
Diagnóstico diferencial de una masa lateral del cuello
¿Qué sitios biopsiaría dirigidamente en busca de un primario oculto?
¿Cuál es la utilidad de la tomografía computada y la resonancia nuclear magnética
en el estudio de una masa cervical?
Dra. Constanza Beltrán