Enfermería Materno
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Materno infantil Pacucha VER FOTOCOPIAS 26−09−97 • • 1800 A.C. Código de Hamurabi: citas con descripción de las tareas de las comadronas • IV−III A.C.: En la Biblia las comadronas egipcias se niegan a provocar la muerte de los varones En el Éxodo se comenta el parto gemelar de Raquel y una cita de la comadrona • V−IV A.C.: Corpus Hipocrático • Siglo XI : Trotula, escuela de Salerno (1050), De mulierum passionibus, in et post partum • Siglo XIII: Alfonso X , en las Partidas dice Lo que han de hacer las matronas • 1546: Damián Carbón publica El libro del arte de las comadres o madrinas • 1609: En Francia, Louise de Bourgeois, esposa de un cirujano de Paré, publica observaciones diversas • 1613: Boucher asiste a la familia de Luis XIV • !713: Es llamado Clement a España para asistir a la esposa de Felipe V • A partir del XVII aparece la moda de la asistencia masculina, tarea anterior exclusivamente femenina • !787: Ordenanza del Real colegio de san Carlos, reglamentando los estudios de matrona • 1924: La reina María Cristina funda la casa de Salud de santa Cristina • 1953: Creación de los estudios de ATS • 1957: Creación de matrona como especialidad de ATS • 1977: Aparecen los DUE, con desaparición de la especialidad de matrona • 1992: Aprobación de establecimiento de las unidades docentes de enfermería obstrético−ginecológico • Atención a los niños • 1198: Inocencio II crea el hospital−asilo de santa María de Massia • 1417: reglamento de la santa Creu de Barcelona • 1715: La mansión del enfant Jesús • !751: Hospital de L`enfant malades, modelo de centro, de enseñanza e investigación • 1879: hospital del niño Jesús • 1870: Informe de Concepción Arenal, donde propone la revisión de los estudios de las funciones de las enfermeras y de los hospitales • 1874: Inglaterra: estatuto de salud pública • 1924: Estatuto municipal (Madrid) • 1923: Escuela nacional de puericultura • 1941: Ley de sanidad infantil, siendo Madrid la ciudad con mortalidad más alta, estando España muy retrasada en leyes con respecto a otros países • 1924: 1ª declaración de Ginebra de los derechos básicos a favor de la infancia • 1959: Declaración de los derechos del niño en la asamblea general de la ONU el 20−11−59 • 1946: UNICEF: Fondo de las naciones unidas para la infancia • 1978: primer niño probeta • 1979: año internacional del niño 1 • Cambios demográficos: diagnóstico prenatal, sistema de soporte vital en prematuros • Tasas • Tasa de nacimiento: Nº de nacidos vivos (país/año)/Población (a 1 del 7 de ese año) X 1000 • Tasa de fecundidad: Nº de nacidos vivos (país/año)/Mujeres de 15 a 49 años X 1000 • Tasa de crecimiento acumulado: Nacimientosdefunciones/Población (a 1 del 7 de ese año) X 1000 • Tasa de muerte materna: Muertes maternas/año/Nacidos vivos ese año X 1000 • Tasa de mortalidad perinatal: Defunciones de niños desde 28 semanas a 7 días/Nacidos vivos X 1000 • Nacimientos en la C.A.M. en 1995: 47447 • Muertes en la C.A.M. en 1995: 37128 • Nacimientos en Alcalá en 1995: 1568 • Muertes en Alcalá en 1995: 710 30−9−97 Chus • Adolescencia: época comprendida desde la niñez hasta la madurez, siendo su comienzo en mujeres de 9 a 11 años y en varones de 11 a 13 años. En esta etapa es cuando se empiezan a utilizar y valorar las cosas que se han ido recogiendo durante la niñez, siendo, como etapas de paso al adulto: • Afirmación propia • Ideal del yo • Oposición : agresividad, libertad e independencia • Identificación: Fantasía y realidad. Campo afectivo Los cambios dependen de la llegada de la pubertad que está muy influida hormonalmente: • En el hombre con la testosterona, que le genera los dimorfismos sexuales, como el estirón, la barba, modulación de la voz. Las hormonas más importantes son la FSH y la LH, de procedencia cerebral, que actúan haciendo que se genere testosterona, la cual realiza un efecto de feed−back sobre el hipotálamo, regulando la secreción de las anteriores hormonas. La testosterona es secretada por las células intersticiales y las células de Sertoli son las responsables de la maduración de los espermatozoides • En la mujer, en un principio, su ciclo hormonal es igual, basado en la FSH y la LH. encargándose la FSH de promover el desarrollo de los folículos y la LH de producir la ovulación, actuando las 2 sinergicamente. Las hormonas ováricas son las que actúan de feed−back • Ciclos hormonales en la mujer • Son de 28 días más o menos • Finalidad del ciclo ovárico: es producir un óvulo para la fecundación 2 • Es de 28 días, siendo su elemento principal el folículo, y se divide en 2 fases • Con la FSH, que dura 14 días, siendo la maduración del folículo y predominando los estrógenos como hormona ovárica • Los otros 14 días, en los que madura y ovula el folículo y el cuerpo lúteo que queda en el ovario al salir el óvulo, predominando la progesterona en este ciclo Estadios del cuerpo lúteo: proliferación, vascularización, madurez y regresión. Después de la producción de la progesterona, se vuelve amarillo y regresa, dejando cicatrices • Finalidad del ciclo endometrial: preparar el endometrio para una posible anidación, ocurriendo simultáneamente que el ciclo ovárico, con una duración de 28 días, en los que se reproduce y se retrotrae, estando compuesto de las siguientes capas: • Basal, que siempre queda • Intermedia, que es muy esponjosa • Superficial, que es la más densa y compacta • Fases de destrucción y crecimiento del endometrio • Fase proliferativa: en las que las glándulas segregan compuestos, las arterias crecen en forma de espira, al igual que las venas y se agrupan las glándulas • Secretora: el endometrio crece más, enriqueciéndose para recibir el óvulo fecundado, siendo ayudado por el estrógeno dándole mayor filamacia al moco • Si no se da fecundación, baja la progesterona, y los estrógenos, produciéndose isquemia en la base, con necrosis de la capa superficial y caída • Menstruación En la fase folicular dominan los estrógenos y en la lútea la progesterona. Los estrógenos siempre están presentes en el cuerpo de la mujer • La ovogénesis A diferencia de la espermatogénesis, que se realiza durante la pubertad, esta se realiza intrauterina y sus fases son • Mediante mitosis: Célula germinal diploide ! Ovogonia ! ovocito de primer orden, parándose la división hasta la madurez de la niña • Pubertad: mediante meiosis, el ovocito de primer orden ! ovocito de 2º orden ! ovótida ! Óvulo, siendo todos haploides. El resto de los ovocitos generados en las divisiones degeneran, convirtiéndose en corspúsculos polares • Espermatogénesis, que tiene su comienzo en la pubertad. Fases • Mediante mitosis, diploide: Célula germinal ! espermatogonia ! Espermatocitos de primer orden • Mediante meiosis, pasando a haploide: espermatocitos de primer orden ! espermatocito de 2º orden ! espermátida ! espermatozoides. Su carga genética puede ser X o Y • Menopausia: signo que es la retirada de la regla • Menarquia: aparición de la regla 3 • Pubertad: época de aparición de la regla • Climaterio: periodo de tiempo en el que hay una involución, pudiendo durar hasta 20 años • Sexualidad: conjunto de sentimientos, sensaciones internos e internos que siente el ser humano • Deposito seminal: situado a la entrada del cérvix • Respuesta sexual con respecto al ciclo reproductor • Excitación−meseta Aumento de la irrigación de los genitales y aumento de la tensión muscular, con elevación de la T.A., pulso y temperatura En la mujer la vagina se lubrica, posteriormente la entrada de esta se cierra, elevándose el útero y el cérvix En el hombre se produce la erección del pene, descubriéndose el glande y se elevan los testículos • Orgasmo Relajación de la tensión muscular y mental En la mujer se dan contracciones en la vagina, útero, músculos perineales y esfínter rectal, con un cambio de PH de 4,5 a 7 En el hombre se produce una emisión de esperma o eyaculación, con contracciones rítmicos de los músculos del periné y la próstata, alrededor del glande y la uretra, empujando el semen al exterior • Resolución Contracciones rítmicas que ayudan al espermatozoide 1−10−97 Teresa Díez Problemas en la salud reproductiva • Alteraciones del ciclo menstrual • Amenorreas • Hemorragias uterina anormales • Dismenorrea • Otros: leucorreas, TPM, dispareúnia • Amenorreas • Fisiológicas • Antes de la pubertad • Durante el embarazo, que puede haber pérdidas pero no regla • Durante la lactancia, que se está en amenorrea hipotálamo−hipofisaria, no siendo un método anticonceptivo seguro • En la menopausia, que es el cese la actividad hormonal, entre los 45 y los 55 años, es cuando acaban los folículos primordiarles 4 • Primarias: cuando no aparece la regla a los 18 años o en la edad marcada para ello • La menarquia aparece entre los 13 a los 15 años, si a los 16 ó 17 no aparece es menarquia retardada y si no hay menstruación a los 18 es la amenorrea primaria • Puede estar producida por: • Causas centrales: neurohipofisarias, • Insuficiencias primitivas del sistema hipotálamo−hipofisario, del tipo: • Defectos genético • Infección • Traumatismo • Tumor • Insuficiencia de las hormonas gonadotropas hipofisarias: posible tumor • Distrofia olfativo−genital o síndrome de Kaliman (infantilismo) • Amenorrea psíquica: cárceles, campos de concentración • Adelgazamiento u obesidad • Anorexia nerviosa • Anomalías genéticas del aparato genital • Himen imperforado • Agenesia parcial o total de la vagina • Feminización testicular • Seudohermafroditismo femenino • Disgenesia gonadal • Con enanismo e infantilismo sexual: síndrome de Turner • Pura: síndrome de Swyer • Enanismo: síndrome de Rösle • Secundarias: cuando se ha tenido la regla y cesa • De origen uterino: sin descamación • Por destrucción irreversible del endometrio: Legrado • Por tuberculosis genital o infecciones • Por problemas en el endocérvix como tumores o cauterizaciones • De origen ovárico • Insuficiencia ovárica primaria: finalización de los folículos primarios • Ciertos tumores de ovario que son productores de hormonas androgénicas o masculinizantes • Ovario poliquístico o de Stein−Leventhal: todos los óvulos están en situación quística, haciendo imposible su maduración • Otras lesiones de ovarios, quistes foliculares, amenorrea momentánea... • De origen hipotálamo−hipofisario 5 • Tumores hipofisarios, cualquiera, y tumores vecinos • Lesiones no neoplásicas: hidrocefalia, aneurisma, ... • Amenorrea psíquica, ocurrida después de la menarquia • Desnutrición u obesidad posteriores a la adolescencia • Amenorreas yatrogénicas por A.C.O. ( anticonceptivos orales) • Amenorreas de origen suprarrenal o tiroideo • Hemorragias uterinas anormales (HUA): son clasificables como excesivas, prolongadas o ambas, siendo la cantidad normal entre 100 a 150 cc. y de duración de 2 a 7 días, pudiendo ser cíclicas o coincidentes con el ciclo menstrual o acíclicas o no coincidentes con el ciclo menstrual • HUA cíclicas • Hipermenorrea o menorragia: !! cantidad o !! duración o ambas con un intervalo intermenstrual normal • Polimenorrea: con intervalos frecuentes (<21 días) pero normal en cantidad y duración • Polimenorragia: con intervalos acortados, excesiva cantidad, intensidad y duración: las dos anteriores juntas • HUA acíclicas, de aparición irregular • Metrorragia: pérdida irregular o continua de intensidad variable, que hace perder el ritmo a la menstruación normal • Hemorragia intermenstrual: aparece entre menstruaciones normales sin guardar relaciones con el ciclo • Causas que las producen • Lesiones locales genitales • Tumores malignos en cuerpo o cuello • Tumores benignos como Leioniomas o pólipos • Enfermedades generales • Trastorno de la coagulación • Cardiopatía descompensada: congestión venosa • HTA más arterioesclerosis de las venas uterinas • Cirrosis hepáticas, que produce un déficit de la metabolización del estrógeno • Hemorragias disfuncionales: pérdida sanguínea sin lesión orgánica responsable • Producida por alteraciones locales o generales que perturban la normal regulación neuroendocrina de la función menstrual • Por desequilibrio entre estrógenos y progesterona. Suele aparecer en la pubertad y menopausia y puede ser por quistes foliculares únicos • Acciones de enfermería en fallos del ciclo menstrual • Historia de enfermería: valoración • Remitir a ginecólogo • Anamesis clínica 6 • Exploraciones físicas • Analítica • Dismenorrea: es el dolor que acompaña a la menstruación, apareciendo antes o durante la misma. Tipos • Primaria que es cuando el dolor está presente desde la 1ª regla • Secundaria cuando el dolor se origina después de un periodo de ciclos menstruales normales o sin dolor, dando lugar a pensar que existe una patología subyacente, como por ejemplo: • Endometrosis: salida del tejido endometrial a peritoneo, vagina u ovario, etc, y que en su proceso de descamación menstrual va al peritoneo produciendo dolor • Procesos de infecciones múltiples: tuberculosis, pseudomonas... • Estenosis cervical: cuello del útero extremadamente cerrado no permitiendo una salida continuada de la descamación endometrial, provocando contracciones del útero, generadoras de dolor • D.I.U., que puede provocar dolor en las reglas • Síndrome de congestión pelviana La incidencia de la dismenorrea es alta, siendo el mayor motivo de absentismo laboral. Es más frecuentes en nulíparas, y suele desaparecer después del primer parto. Desde hace algún tiempo se contempla que las dismenorreas coinciden con las ovulaciones, equiparándose dismenorrea con ciclo ovárico • Valoración de la dismenorrea • Si es primaria o secundaria • Si desea contracepción, pudiéndosele prescribir A.C.O. que inhiben la ovulación, siendo un tratamiento sintomático • Otros fármacos: inhibidores de las prostaglandinas y cualquier antinflamatorio • Leucorrea: aumento de la secreción vaginal, siendo la secreción normal el resultado de: • Secreción de las glándulas vestibulares, de Bartholino, del cuello uterino... • Líquido transudado o suero procedente de los capilares de la pared vaginal • Células del epitelio escamoso y en menor medida del epitelio cilíndrico del cérvix • Causas • Infecciones • Bacterianas como las de gonococos: Gardenella... • Producida por la gardenella, generalmente se asocia a anaerobios • Clínica: prurito vulvar, quemazón, irritaciones y en ocasiones dispareúnia y disuria • Aspecto: Color gris, mal olor incrementado en regla y en el coito, homogéneo y de baja viscosidad • Tratamiento: metronidazol o tetraciclina • Vírica, como el herpes genital, muy importante • Producido por el Herpes virus hominis tipo II • Es latente durante toda la vida 7 • Contagio durante la relación sexual en periodo recidivante • Una reactivación cerca del parto puede contagiar al feto. La infección perinatal es muy grave • Es solo ETS, estando cada vez más extendida • Clínica: Vaginitis y cervicitis. Vesículas herpéticas en la primoinfección. Cursa con recidivas no produciendo leucorrea importante • Diagnóstico: cultivo de virus • Tratamiento: no existe efectivo, probándose con interferón y aciclovir • Micótica: Candidiasis • Producida por hongos, generalmente por Cándida Albicanis y por Torulopsis • La favorecen la gestación, el tratamiento antibiótico, la diabetes, el tratamiento con inmunosupresores... • El intestino puede actuar como reservorio en caso de realizar unicamente tratamientos locales • Clínica: prurito, quemazón, irritación y a veces disuria • Aspecto: Flujo espeso, blanquecino, grumoso y muy viscoso, con aspecto y olor de leche agria • Diagnóstico: en fresco con K(OH) o con tinción de Gram • Tratamiento de elección con Ketoconazol y conviene tratar al compañero sexual • Inconfundible por parecer leche cortada • No está considerada ETS • Protozoos: tricomoniasis • Solo por contagio sexual :ETS • Se asocia frecuentemente a gonorrea y chlamidias • Manifestaciones clínicas: Prurito intenso, en ocasiones dispareúnia y disuria; ocasionalmente enrojecimiento difuso de la vulva y vagina • Aspecto: El flujo es bastante líquido, maloliente, de color amarillo y gris espumoso • Diagnóstico: Detección del parásito, bien en fresco o en cultivo • Tratamiento: metronidazol, cuidado que produce efecto antabús siendo recomendable el tratamiento del compañero sexual • Inconfundible por la presencia de burbujas en el flujo • Parásitos: piojos y ladillas • Chlamidas y gonococos • Producida por Chlamidas trachomatis , siendo la ETS más común en países industrializados • Solo es ETS • Se asocia, generalmente , con la infección gonocócica • Clínica: no produce vaginitis por no atacar el epitelio escamoso, colonizando y lesionando el epitelio cilíndrico • Aspecto: purulento, el cervix está cubierto por un flujo mucopurulento • Diagnóstico: por inmunofluorescencia (chlamidias), por cultivo y/o tinción de Gram (gonococo) • Tratamiento: Tetraciclinas para las chlamidias y betalactámicos para gonococos • Cuerpo extraño • Vaginitis atróficas • Producida por adelgazamiento del epitelio escamoso debido a la disminución de estrógenos • Clínica: Prurito, irritación, dispareúnia, disuria, dolor, sangrado, escaso, acompañando a la secreción vaginal • Tratamiento: hormonal 8 • TPM: tensión premenstrual: es la exacerbación de todos los pequeños trastornos anteriores a la menstruación normal, tales como los hormonales, electrolíticos, hídricos... • Síntomas: son leves en la adolescencia pero agravados en la madurez, en los 35 años, y aparecen de 3 a 7 días antes de la regla: • Cefaleas • Hinchazón de abdomen y/o mamas • Inestabilidad emocional o síndrome de labilidad • Causas: se supone producido por desequilibrio entre los estrógenos y la progesterona: Al aumentar los estrógenos se retiene Na y K, dándose el edema de abdomen y mamas • Tratamiento: sintomático, higiene, explicar y reposo al edema 3−10−97 • Dispareunia: Relación sexual o coito doloroso, pudiendo deberse a 3 causas • Trastornos anatómicos: himen rígido, tabique vaginal...,con tratamiento quirúrgico • Trastornos locales, como leucorrea, tricomas y chlamidias, Bartholinitis: inflamación e infección de las células de Bartolino.... • Trastornos psicógenos. tanto del hombre como de la mujer, pudiendo ser la cultura religiosa, otras culturas, ansiedad, mala educación, que pueden producir espasmos vaginales • Dolor pélvico o pelviano: son muchas las mujeres que refieren dolor abdominal, pero casi el 50% de los casos no tienen ninguna patología ginecológica, pudiendo ser dolor lumbar que se irradia o dolor renal. Este dolor también lo causan patologías como mioma, tumor, quistes foliculares.... • Síndrome de congestión pelviana: es un dolor de tipo crónico, pélvico, muchas veces intermitente. Puede ocurrir a la par que una dismenorrea o una dispareunia, siendo, normalmente, más grave o mayor en la fase premenstrual o menstrual. Es un síndrome parecido al síndrome de tensión premenstrual (TPM): dolor abdominal producido por un trastorno vascular pélvico o congestión de vasos pélvicos. Cuando a la mujer se le realiza un tacto vaginal bimanual, para localizar útero, ovarios y su tamaño, sufre un dolor importante. Se dice que la mujer que no llegaba al coito y que no quedaba satisfecha con sus relaciones sexuales era la que tenía congestión de esas venas Prevención del cáncer de mama y ginecológico Toda mujer a partir de que empieza a tener relaciones sexuales debe acudir al menos 1 vez al año para un examen de mamas y ginecológico y a partir de los 30 años, aunque no tenga relaciones sexuales. Toda mujer debe tener las mismas oportunidades para acceder a las pruebas • Cáncer de mama: es la neoplasia más frecuente en la mujer, siendo la causa más frecuente de muerte en mujeres de 30 a 35 años, existiendo factores predisponentes. Factores de riesgo: • Tener un cáncer unilateral anterior • Padecer una mastopatía fibroquística, quiste en mama, que en principio es benigno • Antecedente familiar de cáncer de mama 9 • Edad superior a los 40 años • Primer embarazo tardío : primípara añosa, con más de 35 años • Ser nulípara • Haber padecido radiaciones repetidas • Menarquia precoz y menopaúsica tardía • Administración exógena de estrógenos • Exploraciones y pruebas diagnósticas • Autoexploración mamaria, que hay que realizarla todos los meses, para lo cual hay que enseñar a las paciente, aunque se dice que cuando se detecta un tumor mediante exploración mamaria suele tener muy mal pronóstico • Problemas: la ansiedad que provoca y el mal pronóstico en los casos positivos • Otros cambios: en la textura o coloración de la piel y en la retracción del pezón Se debe explorar siempre en el mismo periodo del ciclo, siendo recomendado después de la regla, empezando por el mismo lado o sitio siempre, realizándose por cuadrantes: superior, inferior, externos e internos, realizándose con la yema de los dedos, colocando la mano, del lado de la mama explorada, bajo la nuca. Vigilar el pezón y la piel • Exploración clínica, se realiza por parte de un profesional y es recomendado al menos 1 al año • Mamografía: es conveniente que a partir de los 45 años y después, cada 3 años de revisión se haga una mamografía de referencia: Prueba de elección para discriminar el cáncer de mama • Citología: si una mujer no lactante tiene salida de líquido por el pezón, sea de las características que sea, se debe hacer una citología de ese líquido, al igual de cualquier bulto o contenido tumoral que se pueda extraer. • Biopsia: en caso de que no lo deje claro las pruebas anteriores se realiza esta • Cáncer de cervix: el primer protocolo que se hizo fue el de la prevención de carcinoma de cervix, debiendo animarse a la mujer a que acuda al ginecólogo. Al principio se realizaba este protocolo en los embarazos, ya que eran las únicas que iban a revisiones. Es el 2º lugar de frecuencia de cáncer, existiendo factores de riesgo • Mujer con relaciones sexuales • Mujer que inicia las relaciones sexuales de forma precoz: antes de los 20 años • Promiscuidad de la mujer o su pareja • Multiparidad Hay distintos grados de cáncer de cervix • Exploraciones y pruebas diagnósticas • Inspección ocular, realizándose con el espéculo o pico de pato y es lo 1º a realizar en la visita ginecológica • Valoración: posición del cuello, forma, tamaño, existencia o no de zonas blancas o de quistes en el útero • Citología, a realizar después de la inspección 10 • Después de la inspección y sin palpación • Citología con triple toma: en un porta dividido en 3 partes y una parte para escribir el nombre • Material: torunda de algodón, depresor y espátula de Ayre • Realización: • La torunda se introduce en el endocévix, se le da unas vueltas y se impregna la porción de cristal 1ª • Con la espátula de Ayre raspamos y ponemos una muestra en la porción del cristal 2ª • Con el depresor se recoge una muestra del fondo del saco vaginal para la 3ª porción de cristal • Se rocían las muestras con un líquido vaginal, y se deja secar • Condiciones previas a la citología • No haber realizado el coito 48 horas antes ( la paciente) • Ausencia total de medicación tópica vaginal y lavado vaginal las 48 horas previas • No haber realizado por el profesional ningún manipulado del cuello • Ausencia de menstruación • Si sangra durante la citología se llama eritroplasia • Si la muestra está manchada de sangre no sirve • Colposcopia: si se observa alguna alteración, o si se observa una eritroplasia en el cuello se realiza la colposcopia, que es una inspección normal del cuello con el colposcopio, aparato con una lupa de gran tamaño. Se realiza limpiando previamente el cuello con ácido acético para retirar los restos de mocos • Biopsia si queda alguna duda con las otras pruebas, o que la eritroplasia no es normal se realiza la biopsia 11
