Formulario TDI Registro belga del indicador de demandas de

Formulario TDI
Registro belga del indicador de demandas de tratamiento (TDI)
en relación con drogas o alcohol
(Versión básico 3.0)
IDENTIFICACIÓN DEL REGISTRO
CI2.
Nombre del programa/de la unidad/del centro donde se trata al paciente:
PI1.
Tipo de identificador del paciente utilizado
1
99
TD1.
N.o de identificación nacional
PI2.
Identificador del paciente
..
Sin identificación
¿En qué fecha ha comenzado este nuevo episodio de tratamiento?
..
DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE
PD1.
Sexo
1
2
99
PD2.
Hombre
Mujer
Se desconoce
Edad al inicio del episodio de tratamiento
 años
PD3.
En los últimos 30 días, ¿dónde ha residido la mayor parte del tiempo?
1
En un domicilio fijo
2
En distintas viviendas
3
En la calle
4
En una institución
 Pase a la pregunta PD6
5
En un centro penitenciario  Pase a la pregunta PD6
88
En otro sitio:
99
Se desconoce
PD4.
En los últimos 30 días, ¿con quién ha vivido la mayor parte del tiempo?
1
Solo/a
2
Con mi pareja
3
Con uno de mis padres o con ambos
4
Con otros familiares
5
Con amigos u otras personas (sin relación de parentesco)
88
Otro:
99
Se desconoce
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PD5.
En los últimos 30 días, ¿ha vivido con menores de 18 años de los que se haya responsabilizado?
1
Sí
2
No
99
Se desconoce
PD6.
¿Cuál es su cualificación académica más alta?
1
Ninguna
2
Educación primaria
3
Educación secundaria
4
Educación superior/universitaria
88
Otra:
99
Se desconoce
PD7.
En los últimos 30 días, ¿cuál ha sido su
situación laboral principal?
1
Empleo fijo
2
Empleo ocasional
3
En desempleo
4
Escolar/Estudiante/En formación
5
Discapacidad laboral
6
Labores del hogar
7
Jubilado/a o prejubilado/a
88
Otro:
99
Se desconoce
PD8.
En los últimos 30 días, ¿cuál ha sido su fuente
de ingresos principal?
1
Nómina/Ingresos profesionales
2
Subsidio por desempleo
3
Beca de estudios
4
Subsidio por enfermedad o por
discapacidad
5
Ingreso mínimo o ayuda del Centro
público de asistencia social (CPAS)
6
Prestación familiar (relacionada con
menores)
7
Pensión de jubilación o de viudedad
8
Ningún ingreso propio
88
Otro:
99
Se desconoce
DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO
TD2.
¿Qué persona o qué institución le ha orientado para seguir este tratamiento?
1
Yo mismo/a
2
Un miembro de mi familia
3
Un amigo
4
Un médico de cabecera
5
Un centro de toxicómanos (ambulante o residencial)
6
Un hospital (general o psiquiátrico)
7
Otro servicio médico o psicosocial
8
La policía/La justicia/Un tribunal de aplicación de penas
88
Otro:
99
Se desconoce
TD3.
¿Ha seguido anteriormente un tratamiento para problemas relacionados con sustancias psicoactivas?
1
Sí
2
No
 Pase a la pregunta AP1
99
Se desconoce
 Pase a la pregunta AP1
TD4.
¿Alguna vez ha recibido un tratamiento de sustitución?
1
Sí
2
No
 Pase a la pregunta AP1
99
Se desconoce
 Pase a la pregunta AP1
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TD5.
¿Qué tipos de tratamiento de sustitución ha recibido?
1
Para metadona
2
Para buprenorfina
3
Para otros opiáceos
88
Otros tipos de tratamiento de sustitución:
99
Se desconoce
TD6.
¿Con qué edad recibió su primer tratamiento de sustitución?
años
DESCRIPCIÓN DEL PERFIL DE ADICCIÓN
AP1.
En la actualidad, ¿cuáles son las sustancias psicoactivas que le causan problemas?
10
20
30
Opiáceos (categoría)
11
Heroína
12
Metadona (uso indebido)
13
Buprenorfina (uso indebido)
14
Fentanilo (uso ilegal/indebido)
15
Otro opiáceo:
Cocaína (categoría)
21
Cocaína en polvo
22
Crack
23
Otro tipo de cocaína:
Estimulantes distintos de la cocaína
(categoría)
31
Anfetamina
32
Metanfetamina
33
MDMA o derivados
34
Mefedrona
35
Otro tipo de estimulante: __
40
50
60
70
80
88
Hipnóticos o sedantes (categoría)
41
Barbitúrico
42
Benzodiazepina
43
GHB/GBL
44
Otro tipo de hipnótico:
Alucinógenos (categoría)
51
LSD
52
Ketamina
53
Otro tipo de alucinógeno:
Sustancias inhalables o volátiles
Cannabis (categoría)
71
Marihuana (hierba)
72
Hachís (resina)
73
Otro tipo de cannabis:
Alcohol
Otro:
AP2.
De estas sustancias, ¿cuál es la principal que le ha llevado a iniciar este tratamiento?
1
Sustancia principal:
2
Sustancia principal no identificable
 Pase a la pregunta AP6
99
Se desconoce
 Pase a la pregunta AP6
AP3.
En los últimos 30 días, ¿de qué forma ha consumido esta sustancia principal por lo general?
1
Por inyección
2
Fumándola o inhalándola
3
Ingiriéndola o bebiéndola
4
Esnifándola
88
Otro:
99
Se desconoce
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AP4.
En los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia ha consumido esta sustancia principal por lo general?
1
No la he consumido en los últimos 30 días
2
1 día a la semana o menos
3
Entre 2 y 3 días a la semana
4
Entre 4 y 6 días a la semana
5
Diariamente
99
Se desconoce
AP5.
¿Con qué edad consumió esta sustancia principal por primera vez?
años
AP6.
¿Alguna vez ha consumido una sustancia psicoactiva por inyección (independientemente de la
sustancia)?
1
Sí
2
No
 Fin del cuestionario
99
Se desconoce
 Fin del cuestionario
AP7.
¿Con qué edad consumió por primera vez una sustancia psicoactiva por inyección?
años
AP8.
¿Cuándo fue la última vez que consumió una sustancia psicoactiva por inyección?
1
En los últimos 30 días
2
El año pasado
3
Hace más de un año
99
Se desconoce
AP9.
¿Alguna vez ha compartido agujas o jeringuillas?
1
Sí
2
No
 Fin del cuestionario
99
Se desconoce
 Fin del cuestionario
AP10.
¿Cuándo fue la última vez que compartió una aguja o una jeringuilla?
1
En los últimos 30 días
2
El año pasado
3
Hace más de un año
99
Se desconoce
Fin del cuestionario
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