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Patogénesis de la Ateroesclerosis
La ateroesclerosis es una enfermedad multifascética y multifactorial, de patogénesis
desconocida y en la cual se han implicado diversas teorías, dentro de las que se incluye la
teoría del envejecimiento o degeneración, la injuria mecánica, la anoxia, las alteraciones
hemorrágicas de la íntima, etc.
Desde hace mucho tiempo se reconocen algunas teorías como:
1) Teoría de la imbibición (Virchow, 1856)
2) Teoría infiltrativa o insudativa (Anitschkow, 1913)
3) Teoría de la incrustación plaquetaria (Rokitanski, 1852)
4) Teoría de la respuesta al daño endotelial (Ross y Glomset, 1976 y 1986)
5) Hipótesis monoclonal (Benditt, 1986).
Los elementos que juegan un rol importante en la patogénesis de la ateroesclerosis
son:
1) Las células musculares lisas.
2) Las células endoteliales.
3) Los lípidos circulantes.
4) Los factores de coagulación.
1) Las células musculares arteriales: estas células pueden sintetizar colágeno, fibras
elásticas y proteoglicanos, y pueden metabolizar LDL (lipoproteínas de baja densidad), y
sintetizar colesterol. La proliferación y migración de las células musculares lisas pueden ser
estimuladas por diferentes factores como factores asociados a las plaquetas (PDGF),
factores derivados de macrófagos y células endoteliales, lípidos séricos, lipoproteínas,
esteres de colesterol, etc. Por otro lado la proliferación puede ser inhibida por
prostaglandinas, ácidos grasos, derivados oxidados del colesterol, lipoproteinas de alta
densidad.
2) Células Endoteliales: la integridad estructural y funcional del endotelio es fundamental
para mantener la normalidad del sistema circulatorio. La célula endotelial por su lado es
capaz de sintetizar prostaciclina (poderoso antiagregante plaquetario), factor activador del
plasminógeno, sustancias anticoagulantes y glicosamino-glicano.
La lesión endotelial ha sido reconocida desde hace mucho tiempo como un factor
importante en la génesis de la ateroesclerosis. El daño endotelial puede ser producido por
un traumatismo mecánico (fuerzas hemodinámicas), agentes químicos, hiperlipidemias
crónicas, hipoxia, monóxido de carbono, etc. La pérdida focal del endotelio produce la
activación de la coagulación. Al exponerse el tejido conjuntivo de la íntima, por un lado se
altera la permeabilidad de la pared vascular y por otro la integración entre factores
plasmáticos y productos plaquetarios produce una estimulación a la proliferación y
migración de células musculares lisas.
3) Plaqueta: se adhieren a la superficie en donde ha habido injuria endotelial,
agregándose formando masas plaquetarias y liberando una serie de productos dentro de los
cuales está el factor de crecimiento (PDGF), que es un mitógeno para las células
musculares y algunas prostaglandinas. La trombina a su vez estimula la agregación
plaquetaria y activa enzimas que metabolizan el ácido araquidónico transformándolo en
prostaglandinas. En este proceso se forman además otros endoperóxidos cíclicos como la
prostaciclina I2 y el trombroxano A2 cuyas acciones son antagónicas.
4) Lipoproteínas: las lipoproteínas en su diferentes tipos (VLDL, LDL, HDL), tienen un
rol importante en la aterogénesis. El colesterol ingresa al organismo solubilizado por ácidos
biliares y por la secreción pancreática. A nivel intestinal se forman los quilomicrones que
presentan ácidos grasos y colesterol; estos quilomicrones van a la circulación general en
donde son metabolizados en parte a nivel periférico en el tejido adiposo, músculo y otros
territorios, y en gran parte van al hígado en donde se unen a diferentes apoproteínas las
cuales son capaces de transportar el colesterol hacia los tejidos.
La lipoproteína se forma en mayor porcentaje en el hígado, es la de muy baja
densidad, representa una gran cantidad de colesterol en su superficie que va a ser entregado
a los tejidos para ser metabolizados. La lipoproteína de baja densidad que es un producto de
la anterior puede ser metabolizada por fibroblastos, células musculares lisas, linfocitos,
células y células endoteliales y degradada en aminoácidos, colesterol y ácidos grasos. La
concentración de colesterol en las células bloquea la síntesis de receptores de lipoproteína
de baja densidad, inhibe la síntesis de colesterol y estimula su esterificación.
El efecto antiateromatogeno de la lipoproteína de alta densidad puede estar
relacionada con el transporte de colesterol hacia el hígado y la competencia con la
lipoproteína de baja densidad en la uniones a nivel celular.