Crónica de un fracaso anunciado(o como generar un XDR) (MSP Rafael Laniado-Laborín)
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CRÓNICA DE UN FRACASO ANUNCIADO (o como generar un XDR) MSP Rafael Laniado-Laborín Clínica y Laboratorio de TB, HGT Facultad de Medicina, UABC SNI II, Sistema Nacional de Investigadores Comité Luz Verde de las Américas, OPS JMFG Edad: 27 años Sexo: Masculino Domicilio: Ave San Salvador No 183,Col Santo Niño Mexicali Antecedentes: o Tabaquismo y etilismo crónico, drogas inhaladas o DM de 10 años de evolución, mal apego al tratamiento Historia de la Tuberculosis: • CASO NUEVO: Enero del 2010 con BK (+) radiografía de tórax infiltrado apical izquierdo • Recibió 60 dosis de RIZE y 45 de RI AUTOADMINISTRADO Errores en el manejo 1. Tx autoadministrado 2. Tratamiento empírico en caso nuevo en región con alta tasa de TB-RF • Resultado de cultivos en casos nuevos en Tijuana, BC o a cualquier fármaco: 28.9% o monorresistencia: 15.6% o polirresistencia: 9.4% o MDR: 3.9% Salud Pub Mex 2015 • Recaída clínica en Febrero 2011 • 2 de febrero 2011 se reporta: Resistencia a Isoniacida 0.1 y 0.4 ug/ml + Rifampicina Sensible Etambutol y Pirazinamida • 21 Abril 2011: inicia tratamiento Levofloxacino, Protionamida, Etambutol, Pirazinamida y Capreomicina (DOT en domicilio) • 6 de junio 2011. Acude con dolor abdominal epigástrico y hematemesis – ETDA: gastritis erosiva. Se suspendió tratamiento por dos semanas • Entre Mayo y Enero se alternan cultivos negativos y positivos • En Feb 12 abandona tratamiento después de 10 meses Errores en el manejo •No solicitar PS a FSL (inyectables y quinolonas) •Probablemente resistente a Eto/Pto •No solicitar nuevas pruebas de sensibilidad a pesar de persistencia de cultivos positivos •Continuar esquema a pesar de falta de conversión, indicando fracaso terapéutico favoreciendo el desarrollo de mayor resistencia SE RECUPERA EL CASO… Junio12 Rep ago 12 Sept 12* Sep 12* Sep 12* Rep dic 12 Pirosecuen Oct 2012 Octubre 12 INDRE Lab SD Lab CA CDC (FT) CDC CDC (FT) Isoniacida R R R R Rifampicina R R R R Pirazinamida S S Etambutol S S Estreptomicina S Capreomicina S R R S** R Amikacina R R R S** R Ofloxacina R Moxifloxacino R R Etionamida R Kanamikcina S S R R PAS S Rifabutin S Se hace el diagnóstico de XDR S S** R Misma muestra* No se detectaron mutaciones **. ¿Entonces, a que es resistente? • Isoniacida y Rifampicina (sensible a E y Z) • Capreomicina: oFT: S, R, R, R; GT:S • Amikacina: oFT: R, R, R, R; GT:S • Moxifloxacino: FT R (25%) • Etionamida: FT: R, S, R, S • Kanamicina: oFT: S, R oGT: S • PAS: FT: S (CDC) Reinicia Tx en Dic-19-2012 con: EMB 1400 mg/dia PZA 1500/ dia , PAS 4g 2/dia CS 250 mg 2/dia, MFX 600 mg/dia SM 1g / 5 días/sem. Se suspendió SM a mediados de jul-2013 por afección cocleovestibular Fechas de cultivos Marzo 2013 Resultado Lab SD BK y cultivo negativo Abril 2013 BK (+) Cultivo negativo Mayo 2013 Bk y Cultivo Negativo Julio 2013 BK y cultivo negativo Agosto 2013 Septiembre 13 BK (+++) BK y cultivo Positivos Octubre 2013 se suspende tratamiento 13 mayo 13 INDRE 13 ago 2013 LESP 17 dic 2013 CA Isoniacida R R R Rifampicina R R R Pirazinamida R R Etambutol S S Estreptomicina Capreomicina R Amikacina R Ofloxacina R Moxifloxacina Etionamida S Kanamikcina R PAS Levofloxacino R Mutación en katG no cruza con etionamida •Esquema propuesto: o EMB 1400 mg/dia o PZA 1500/ dia , o PAS 4g 2/dia o Cicloserina 250 mg 2/dia, o Moxifloxacino 600 mg/dia o Linezolid 600 mg/ o Meropenem (catéter central) /clavulanato •Persiste con Bk 3+/cultivo positivo 13 mayo 13 INDRE 13 ago 2013 LESP 17 dic 2013 CA 26 agosto 2014 CA 11 Sept 2014 INDRE Isoniacida R R R R R Rifampicina R R R R R Pirazinamida R R R S Etambutol S S R S Estreptomicina S Capreomicina R R R Amikacina R R R Ofloxacina R R R R R Moxifloxacina Etionamida S S Kanamikcina R R R R R R PAS Levofloxacino 2010 Enero 2014 23 Enero 2015 Tratamiento actual • Pirazinamida 1800 mg/día • Etambutol 1800 mg/día • Estreptomicina 1 gr IM L-V • Linezolid 600 mg/día • Protionamida 750 mg/día (500/250) • Amoxi/clav 875/125 mg 2/día • Ondasetron 8 mg 2/día • Insulina detemir (DNA recombinante) 20 U + Insulina rápida 3xdía • INICIO: 3 noviembre 2014 Examenes de seguridad: 27 enero 2015 • EGO: glucosuria 300 • QS: oGlucosa 189 mg/dl oCreatinina 0.65 mg/dl oHemoglobina glicosilada 11.9% oUrea: 19.26 mg/dl oBUN 9 mg/dl oTGO/TGP: 13/14 UI Conclusiones •Caso inicialmente, sencillo y que hubiese curado fácilmente con manejo apropiado •¿Cuáles pruebas de sensibilidad son realmente confiables?
