Fisiopato - Future Medicos

12. FISIOPATOLOGÍA DE LAS ASFIXIAS. ASFIXIAS MECÁNICAS.
SOFOCACIÓN. FORMAS CLÍNICAS
PATOGENIA DE LAS ANOXIAS
Podemos dividirlas en varios tipos:
·hipoxémica/anoxémica.
·isquémica o circulatoria: fallo cardíaco, shock.
·anémica.
·histotóxica: el tejido es incapaz de usar el oxígeno que llega.
ANOXIA HIPOXÉMICA
POR ALTERACIÓN AMBIENTAL:
Disminución de la PO2 atmosférica:
·normal: 21%.
·crítica: 13%.
·peligro para la vida: <7% (aparece a una altura de 8000 m., es un mal de altura).
POR ALTERACIÓN RESPIRATORIA:
ASFIXIAS MECÁNICAS
Obstrucción o compresión mecánica de las vías respiratorias:
-Sofocación:
·caída de la lengua a la vía aérea.
·sofocación facial: tapar la boca y la nariz a un recién nacido.
-Cuerpos extraños.
-Estrangulación: por una fuerza.
El surco es horizontal.
Las lesiones externas e internas se superponen.
-Ahorcadura: la fuerza es el peso del propio cuerpo.
El surco va hacia arriba, es supraglótico, ascendente hacia el lazo.
Si la piel después se desliza a su lugar (abajo) las lesiones externas estarán más bajas que
las internas.
-Sumersión: inundación masiva de las vías respiratorias por medio líquido o semisólido (medio
pulverulento). Ej. en un silo de trigo hay 2 mecanismos (sumersión y compresión torácica).
Bajo el agua también pueden morirse por hidrocución (inhibirse la respiración por el shock que
se produce al tomar contacto con el agua).
TRASTORNOS DE LA DINÁMICA RESPIRATORIA
-Compresión torácica.
-Neumotórax.
-Parálisis musculares (en diplejías y paraplejías).
DIFICULTAD EN EL INTERCAMBIO GASEOSO
-Afecciones broncopulmonares.
-EAP.
-Esclerosis pulmonares (silicosis).
ANOXIA ANÉMICA
Disminución de la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre, es decir,
disminución cuantitativa o cualitativa de la hemoglobina:
·anemias hipocromas.
·hemorragias.
·intoxicación por CO, que se une a la Hb con una afinidad 250 veces superior a la del O2,
formando carboxi-Hb, que no puede transportar O2. La unión es reversible.
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·productos metahemoglobinizantes (anilinas, sulfato de cobre, hipoclorito, benceno). El
color de la meta-Hb es achocolatado o negruzco.
ANOXIA TISULAR
-Caída de la tensión diferencial arterio-venosa de oxígeno.
-Inhibición de los fermentos oxidantes intracelulares (ej. el cianuro produce muerte fulminante).
Al ingerir cianhídrico se produce un mal intercambio de oxígeno, y se produce la muerte por
asfixia. Legalmente sería un envenenamiento si interviniese una tercera persona, un accidente (la
víctima no sabe lo que está ingiriendo) o un suicidio.
* En todas las asfixias será importante el diagnóstio etilógico para que el juez lo clasifique en
accidente, homicidio o suicidio.
ETIOLOGÍA DE LA ASFIXIA MECÁNICA
-Sofocación facial: oclusión de los orificios respiratorios (nariz y boca). Puede ser:
-Accidental: muy frecuente en niños (barrotes de la cuna), estados comatosos
(borrachos…).
-Suicida: excepcional.
-Homicida: en recién nacidos. Huellas de uñas alrededor de boca y nariz.
Diagnóstico: búsqueda de huellas del agente asfixiante en boca o vías aéreas.
Antes era un atenuante si la madre o abuelos maternos mataban así al bebe recién nacido (con
una almohada) para evitar la deshonra de la madre (infanticidio = homicidio atenuado); ahora ya
no lo recoge el Código Penal como un delito aparte del de homicidio.
-Obstrucción de la vía respiratoria:
·sofocación: cuerpo extraño en garganta o tráquea.
·sumersión: en medio líquido.
·sepultamiento: en medio pulverulento. Cuerpo extraño + compresión torácica.
·obstrucción por la segunda fase de acción de gases o vapores cáusticos por EAP, tras un
síndrome inicial de sofocación y lagrimeo.
-Compresión de los conductos:
·ahorcamiento: compresión externa de vías respiratorias por peso el cuerpo.
·estrangulación: compresión de vías con:
-las manos: solo puede ser homicidio.
-un lazo: puede ser homicidio o suicidio.
-Compresión de las paredes torácica y/o abdominal y perforación de las paredes torácicas.
Ej. neumotórax, comprimir con las rodillas la zona lumbar con el sujeto boca abajo de forma que
le impida respirar (matar a lo Burke). Queda la máscara equimótica “en esclavina” (territorio de
la vena cava superior): congestión notable de cabeza y cuello por estasis de la vena cava
superior.
-Confinamiento en espacio cerrado (sofocación por confinamiento): como el
emparedamiento o niños que juegan dentro de la nevera (antes no se podía abrir desde dentro).
Caracterizada por las circunstancias del hecho:
-Lesiones de defensa.
-Desgaste de uñas.
-Presencia de deyecciones (hasta que muere).
-Humedad de vestidos y piel por el propio calor del cuerpo, están pegadas al cuerpo. Se debe a
que baja el O2 y aumentan el CO2 y el agua en aire ambiente.
LESIONES POR ASFIXIA
Se producen lesiones congestivas y hemorrágicas viscerales, especialmente localizadas en
aparato respiratorio. Es un cuadro polimorfo, que en su conjunto se denomina síndrome asfíctico
inespecífico.
No son patognomónicas.
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EXAMEN EXTERNO
-Cianosis en cara, labios, orejas, bajo las uñas de manos y pies. En las asfixias mecánicas se
denomina congestión o hiperemia pasiva, que determina una intensa coloración rojo-azulada de
las mismas partes.
-Equimosis subconjuntivales: por el esfuerzo de respirar, al intentar vencer la oclusión de las vías
respiratorias.
Las equimosis son más características de las asfixias mecánicas, que suponen un gran esfuerzo
ventilatorio.
-Piqueteado hemorrágico: en cuello, nuca y espalda.
-Máscara equimótica en compresión torácica, por congestión y estasis del territorio de la vena
cava superior.
-Livideces intensas, extensas y precoces en zonas declives.
-Enfriamiento lento.
-Putrefacción rápida.
-Rigidez precoz e intensa, mayores cuanto mayor sean las contracciones preagónicas.
EXAMEN INTERNO
Las lesiones no son constantes ni características.
-Espuma serosanguinolenta: en laringe, tráquea y bronquios. Sale por boca y nariz desecándose a
ambos lados de la cara. Aparece en muertes por sumersión como consecuencia de la mezcla de
moco y agua facilitada por los movimientos respiratorios convulsivos.
-Mucosa roja y congestiva: en el árbol traqueobronquial, meninges.
-Pulmones congestivos y edematosos, como consecuencia de la lesión alveolar, que provoca un
aumento de la permeabilidad (como en la neumonía, las lesiones son similares) y un aspecto
hepatizado de los pulmones que crepitan al apretarlos y se queda la fóvea. Tapan la silueta
cardíaca.
-Placas de enfisema agudo subpleural: se ven las bullas.
-Hemorragias petequiales: mucosa gástrica, manchas subpericárdicas, peritoneo visceral…
Manchas de Tardieu (equimosis asfícticos internos): en pulmón (lesiones petequiales
subpleurales, más frecuentes en cisuras), corazón y timo.
·si son por sumersión son de mayor tamaño, con un halo de dilución por la
hidremia y se llaman manchas de Paltauf.
Son inespecíficas, excepto si se encuentran en región ocular y cara donde son sugestivas
de muerte por asfixia, a no ser que el cadáver haya permanecido mucho tiempo boca
abajo.
También infiltraciones petequiales de Welsch.
-Corazón sin coágulos en cavidades derechas.
-Sangre negra y fluida (mucho más fluida si es por sumersión).
-Congestión visceral generalizada: hígado, riñones…
-Tejido cerebral anémico o hiperémico:
·anémico por compresión de las carótidas y vertebrales por ahorcamiento.
·hiperémico si no se comprimen las vertebrales.
Característicamente:
- CO: piel sonrosada, livideces rosadas (o muy pocas), vísceras brillantes-relucientes
(como si estuvieran recién lavadasvo.). Inciso: las estufas de carbón, gas, cocinas de
carbón,… producen CO cuando el hierro se pone al rojo v
- Cianhídrico: olor a “almendra” amarga.
- Mecánicas: buscar surcos o marcas.
- Niños-almohada: la cara aparece pálida, pues al presionar sobre ella se manda la
sangre a otras zonas.
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INCÓGNITAS MÉDICO-LEGALES
Siempre se plantea la duda de si las lesiones encontradas en el cadáver son por:
·suicidio.
·homicidio.
·accidente.
Muchas veces es difícil determinar cual ha sido de estas 3 (suicidio, homicidio o accidente), y
resulta de gran valor la inspección del lugar de los hechos.
Para poder realizar el diagnóstico de asfixia debemos clasificar las lesiones como:
·factor asfíctico: inespecíficas.
·factor mecánico: característico:
-surco del lazo o ahorcadura.
-impresiones digitales en cuello.
-carboxi-Hb.
-agua en vías respiratorias.
-cuerpo extraño.
-signos posconfinamiento…
Para le etiología pedir muestra de sangre: ↓ pO2, CO2, pH (7,20-7,30: indica asfixia aguda, pero
se puede artefactar si el paciente sufría problemas broncopulmonares), HCO3, % sat de O2,
[glucosa] (para descartar coma hiperosmolar en paciente DM),… Si sospecha de cianuro además:
metaHb, cianuro y sus metabolitos en sangre y orina,…
* Además en clase estuvo comentando un poco de su vida y esas cosas:
- Ramón Sanpedro: legalmente no hay suicidio, porque no tenía posibilidades por sí
mismos de conseguir los productos.
- La mujer en estado vegetal de EEUU que le quitaron la sonda de alimentación: es un
asesinato, pues se interfiere en la tutela efectiva (asería como un bebé, que está indefenso).
- Cualquier acción encaminada a matar a alguien sería un asesinato. Si por ejemplo, un
paciente conectado a un respirador, y le desconectamos para ver si tiene respiración espontánea,
y desgraciadamente muere, esto es un HOMICIDIO INVOLUNTARIO.
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