La Hemorragia Etmoidal en el Diagnóstico de Muerte por Sumersión

Revista Médica de Costa Rica XXXIX (437) 247-257; 1972
La Hemorragia Etmoidal
en el Diagnóstico
de Muerte por Sumersión
Eduardo Vargas Alvarado·
I:-.ITRODUCCIO:-.l
Ante un cadáver recuperado del agua, el patólogo forense
debe proceder al diagnóstico diferencial entre muerte por sumersión y muerte por otra causa con posterior lanzamiento del cadáver al medio líquido. Esto último por lo común, con el propósito
de disimular un homicidio, dado el carácter accidental de la
mayoría de las sumersiones. La asfixia por sumersión es una de
las llamadas asfixias mecánicas en contraposición con las asfixias
químicas producidas por gases tóxicos y las asfixias patológicas
debidas a enfermedades, por ejemplo, cardíacas o pulmonares. El
término asfixia proviene del griego a, partícula privativa equivalente a falta o ausencia, y sphyzo, que significa palpitar, movimiento del corazón. Para Bonnet es "la muerte, violenta o no,
aparente o real, resultante de la interrupción transitoria o definitIva de los intercambios respiratorios" (1). Considerada la vida
como dependiente del llamado ciclo del oxígeno, que comprende: a) los centros vitales del bulbo raquídeo que ponen en acción
este mecanismo; b) el corazón como bomba impelente y aspirante del mismo; c) los pulmones como elementos a nivel de los
cuales se realiza el abastecimiento de oxígeno de la sangre, y d)
los eritrocitos, como trasnportadores de este oxígeno a los tejidos. Considerada la vida, decíamos, como dependiente de este
ciclo, se comprenderá fácilmente que cualquier alteración a nivel
de una de sus etapas o componenetes podrá acarrear la muerte.
En la asfixia por sumersión esto ocurre por un factor exclusivo:
la interrupción de los intercambios gaseosos propios de la respiración; y como resultado de la entrada de líquido en las fosas
nasales, la laringe, la tráquea, los bronquios y sus ramificaciones,
así como en el parénquima pulmonar.
ETlOLOGIA
Clásicamente, se reconocen en la asfixia por sumersión tres
variedades de manera de muerte: accidental, suicida y homicida.
•
Tr.lbajo de Investigación para inscripción como Especialista en Patología
Forense.
248
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
La manera accidental es la más frecuente. Puede ocurrir por precipitación en una corriente de agua y por fatiga o calambre en
nadadores. Así como también por pérdida del conocimiento,
como puede verse en ebrios y epilépticos. Una forma muy común
en nuestro medio es la del indIviduo que en pleno período digestivo y bajo un sol radiante, pretende darse una zambullida, que
resulta ser la última. La manera suicida suele tener lugar en
mares, ríos, arroyos y lagos, pero también en tanques de agua o
vino, en piscinas y aún en bañeras. En ocasiones la víctima se ata
las manos y los pies o coloca un peso en la cintura. No es raro
que combine este método con heridas cortantes superficiales o
una herida de arma de fuego en región temporal o precordial,
elementos todos que indican su afán de autocliminacion (18-19).
La manera homicida puede verse en rcción nacidos como procedimiento de infanticidio. En nuestro medio han ocurrido casos de
este tipo en que la madre, de buena fama, para ocultar su deshonra lanza al producto de su gestación, que acaba de nacer, a una
letrina. En cambio, cuando se trata de niños mayores o adultos,
la mayor o menor resistencia que opone la víctima hace que
existan otros signos de violencia (contusiones, heridas de arma
blanca o arma de fuego, estrangulación manual o a lazo) con los
que se ha buscado la pérdida de su conciencia para poder arrojarla al agua. Y aún existió la manera judicial de sumersión con templada en la Ley Carolina (1) Y reeditada en plena Revolución
Francesa con las célebras noyades de Nantes (8). Pero, como
queda expuesto, es sin duda alguna la forma accidental la más
frecuente, por lo que simulándola pueden los homicidas, como
queda dicho, quedar impunes si el patólogo forense deja pasar el
diagnóstico de cadáver lanzado al agua confundiéndolo con
muerte por sumersión, y lo peor, rotulándola de accidental.
DIAGNOSTICO CLASICO
En el diagnóstico clásico de asfixia por sumersión, hay hallazgos de autopsia y pruebas de laboratorio. Entre los primeros
destacan: "el hongo de espuma" conocido desde tiempos de
Hipócrates (1) Y que consiste en la bola de espuma blanquecina
que puede observarse en boca y orificios nasales. Su formación se
debe "al batido" que se produce como consecuencia de la mezcla
de aire yagua durante las inspiraciones y expiraciones agónicas.
Al elevar la cúpula diafragmática la distensión de los intestinos
por gases de putrefacción, son a su vez comprimidos los ¡lUlmones, expulsando esta espuma a los orificios respiratonos. El
"enfisema acuoso", descrito por Brouardel, es la inundación del
árbol respiratorio por el líquido de sumersión mezclado con el
aire residual mantenido en los alveólos. Da al pulmón un aspecto
turgente, con crepitación algo disminuida. En la superficie de
corte, mana abundante espuma blanquecina. Es en realidad un
VARGAS: HEMORRAGIA f.TMOIDAL
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edema pulmonar, siendo quizá la forma distendida de la apariencia externa de los pulmones lo que induciría al médico legista
francés a tan pomposo nombre, que no corresponde a la realidad
fisiopatológica. Al exmane histológico, se comprueban alveolos
dilatados, edema de la pared, rupturas parcelarias de ésta, ingurgitación de los capilares interalveolares, ruptura de pequeños vasos,
extravasaciones sanguíneas, cuerpos extraños. "Las manchas de
PaItau r' son verdaderas equimosis subpleurales, y se han considerado patognomónicas de la asfixia por sumersión. Otros
hallazgos de autopsia, menos especificos, son el "cutis aI,lserina"
o signo de Bernt, que consiste en la apariencia de piel de gallina
de la superficie cutánea debida a la rigidez de los músculos
piloerectores. Se observa en los antebrazos, muslos, escroto,
pene, areolas y pezones. Como fenómeno cadavérico, aparece
tanto en la persona que mucre por sumersión como en el cadáver
lanzado al agua. Lo mismo puede decirse de la distribución de las
livideces en cara y región preesternal, lo que más tarde, al sobrevenir la putrefacción da lugar al desarrollo de la llamada por
Lecha Marzo "cara de negro". El tono rosado pálido de las
mismas livideces también ha sido destacado. No tienen especificidad tampoco, otros signos hallados en ahogados como la maceración y la adipocira. La primera consiste en colgajos, primero
epidérmicos y luego de dermis, músculos y ligamen tos articulares.
La caída de las uñas con los pulpejos de los dedos es exprcsión de
este fenómeno. La adipocira, por su parte, es la trasformación en
jabón de la grasa subcutánea, al desdoblarse los ácidos grasos que
la componen y combinarse con elementos alcalinos que se hayan
en solución en el agua. Es un fenómeno cadavérico tardío y
conservador, que requiere un mínimo de seis meses para su formación, y que está lejos de ser frecuente en ahogados. Lo que sí
es cierto es que, al igual que la maceración no indican en modo
alguno que la muerte se debió a sumersión porque sólo nos están
demostrando que se trata de un cadáver que ha permanecido en
el agua.
Las pruebas de laboratorio, comprenden la determinación
del plankton, las variaciones en la concentración de elementos
como los cloruros en la sangre o variaciones de densidad del
plasma. El plankton denomina al conjunto de seres vivos microscópicos, tan to animales como vegetales, que flotan en las aguas
dulces y marinas (20). Algunos autores en¡¡loban en el plankton a
elementos minerales, especialmente la sllice proveniente de la
caparazón de las Diatómeas, La presencia de estos cuerpos en
órganos de la circulación mayor, como los riñones, fue por largo
tiempo considerada por los patólogos forenses europeos como
prueba patognomónica de muerte por sumersión. Al parecer,
estas diatómeas pueden pasar a los capilares pulmonares cuando
su diámetro es menor de 15 micras, según Tamaska (17). En
cuanto al contenido de cloruros, Gettler en 1921 describión un
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
método ideal por el que en la sumersión en agua dulce el nivel de
cloruros en el corazbn izquierdo era inferior que en el derecho, y
a la inversa cuando esta asfixia ocurría en agua salada (6-7). En el
Organismo Médico Forense, empleamos la determinación de la
diferencia de densidad entre una Rota de plasma del corazón
derecho y otra del izquierdo, según el método de Chaves que es
una aplicación de la Rradiente de densidades (4). Tanto los signos
respiratorios hallados en la autopsia, como las pruebas de varia·
eiones en elementos salinos y densidades en la sangre, tienen la
limitación de la putrefacción cadavérica, cuya aparición los invali·
da. Y siendo tan precoz su desarrollo se verá lo poco útil de estos
signos y pruebas, toda vez que la mayoría de las veces el cadáver
de un ahogado es rescatado cuando precisamente por los gases de
putrefacción su peso específico llega a ser menor que el medio
líquido en que estaba sumergido y entoces sale a la superficie. Ya
para entonces los pulmones están alterados por la descomposición, y la sangre se ha hemolisado. En este punto, el plankton o
geoplankton parecía resolver el problema, máxime cuando
resistía la putrefacción y era posible hallarlos en médula ósea de
huesos como el fémur, segun lo demostraron Thomas et al.
(9-16-17). Desafortunadamente, Spitz en un documentado trabajo vino a poner en duda el valor de las diatómeas en este
campo, al demostrar que no eran raras en el aire de Berlín y que
se habían hallado en cantidades importantes en el hígado de
individuos que murieron por otras causas diferentes a sumersión
(14-15).
NUEVO ELEMENTO DIAGNOSTICO:
LA HEMORRAGIA ETMOlDAL
Basados en los principios morfológicos y patogénicos de la
hemorragia en el hueso temporal, nos dimos a la tarea de investigar la posibilidad de hemorragia en las celdillas del hueso etmoides en condiciones similares. Para ello partimos del principio de
que, por su topografía, el etmoides eXl'l'rimenta la acción irritativa del líquido que penetra a las fosas nasales en la fase preagónica de la asfixia por sumersión. Demostrar la importancia de la
hemorragia etmoidal, como un nuevo signo en el diagnóstico de
muerte por sumersión, es el objetivo del presente trabajo de
investigación que, como queda explicado, trata de ser un aporte
en la solución de tan importante problema de la Patología Forense.
MATERIAL Y METODOS:
El material comprende 109 autopsias de muertes por asfixia
por sumersión efectuadas dentro de un total de 3.282 casos
examinados en la Margue de la Sección de Patología Forense, en
VARGAS; HEMORRAGtA ETMOlDAL
Fig. l.-El hongo de espuma o bola
de espuma en hoca V oriflCins
nasales.
Fig. 2.-El enfisema acuoso de
Brouardel. Nótese el aspecto turgente del pulmón por la mezcla de
aire y líquido.
251
252
REVISTA MEDICA DE COSTA RI('A
el período comprendido entre el lo. de julio de 1969 y el 20 de
junio de 1972. Se descartaron al~unos casos en que la existencia
de un. !rauffi.atismo crancoencef~lico severo podría prc,starse a
confuslOn al Interpretar el mecanIsmo de la hemorragia osea. En
todos los 109 casos seleccionados, con excepción de 11, la asfixia
ocurrió en agua dulce, y en profundidades que oscilaron entre·1 y
6 metros, aspectos que no incidieron en las características morfológicas de los casos, como tampoco lo hiciera el tiempo de permanencia en el agua. En cada caso, se registró la existencia o no de
signos respiratorios (hongo de espuma y en fisema acuoso), la
positividad de la prueba de diferencias de densidades en plasma
de corazón derecho y de corazón izquierdo, y la existencia de
hemorragia temporal y etmoidaI, tanto macro como microscópica. ,El diagnóstico de muerte por sumersión se hizo en cada
caso, además del antecedente de haber sido recuperado el cadáver
del agua, por la positividad de por lo menos alguno de los signos
mencionados. Para la determinación de hemorragia ósea intracraneana, se extrajeron con sierra eléctrica el ctmoides y los
peñascos de ambos temporales en sus dos tercios distales, con el
objeto de .comprender en las muestras las celdillas mastoideas. La
fijación se efectuó en formalina al 10 por ciento, la descalcificación en solución de ácido nítrico y la tinción con hematoxilina y
eosina.
RESULTADOS:
De los 109 casos estudiados, en 78 no había todavía putrefacción, en 23 este proceso ya estaba presente, y en los restantes
8 el cadáver se hallaba reducido a esqueleto. Los signos respiratorios resultaron positivos en 70 de los cadáveres frescos, y negativos, obviamente, en las otras dos categorías. La negatividad en
los restantes 8 no putrefactos se interpreta como debida a muerte
sincopal. Las pruebas de laboratorio por diferencia de densidades
fueron positivas en 54 de los casos frescos en que pudo realizarse.
El problema de la hemólisis J.'recoz en agua dulce explica esta
limItación. Se halló hemorragia ósea intracraneana en 70 de los
casos (64 por ciento). La coexistencia de hermorragia en huesos
temporales y etmoides ocurrió en 42 de los cuerpos no putrefactos, en 4 putrefactos y en 2 reducidos a esqueleto. La forma
aislada de hemorragia temporal sólo estuvo presente en 8 de los
cadáveres frescos. En cambio, la hemorragia etmoidal aisalda la
encontramos en 3 de los casos frescos, 5 de los putrefactos y 6 de
los restos esqueléticos.
VARGAS: HfMOR.RAG\A ETMOIDAL
-043
Fig. 3.-Hemorragia ctmoidaJ y
temporaJ, en su apariencia macros~
cópica.
Fíg. 4.-Hemorragia etmoidaJ en su
aspecto microscópico.
253
REViSTA M El)1CA DE COSTA RICA
254
DISTRI8UCIO:>I DE HEMORRAGIAS II'iTRACRANEANAS
dd
Cantidad
H~morragias
Hemorragia
Hemorragia
de casos
temporal y
dmojdal
ctmoidal
aislada
temporal
aislada
53
42
3
8
Putrefacto
9
4
5
Lsquc:!etu
8
2
6
70
48
14
Estado
cadáver
No putrefacto
TOTAU:S
8
INCIDEKCIA DE LOS DlFERF.NTES SIGNOS
Eslado del
cadáver
No putrefacto
Putrefacto
Esque1do
Cantidad
de casm;
78
23
8
Signos
respira-
Prur'bas
de
Ikmorragias
¡ntra
torios
Laboratorio
craneanas
70
54
53
9
8
COl\IENTARIO:
La hemorragia etmoidal se visualiza macroscópicamente
como una zona azulada a ambos lados de la apófisis erista galli en
el compartimiento anterior de la bse del cráneo. El valor de este
signo en el diagnóstico de muerte por sumersión ya combinada
con la hemorragia temporal, en 57 por ciento (45 casos) de los 78
cadáveres frescos rescatados del agua y en IDO por ciento de los 9
putrefactos y de las 8 víctimas reducias a esqueletos. Es en estas
dos últimas categorías donde su importancia resalta, por el hecho
de no poder contarse con signos respiratorios ni pruebas de laboratorio, que la putrefacción ha impedido. Desde luego, compartimos el criterio de todo científico forense de que debe seb'llirse
investigando en la asfixia por sumersión, pero creemos que por lo
llamativo de los restulados logrados con la hemorragia etmoida!,
VARGAS: HEMORRAGIA ETMOIDAL
255
esta comunicación puede ser de alguna ayuda para quienes, como
nostros, trabajan en el campo de la Patología t'orense, y afrontamos las dificultadcs dc dar rcspuestas a los interrogantes que el
cadáver de cada ahogado plantca en la mesa de autopsias en
nuestro trabajo como ascsores de la Justicia.
RESUMEN
Se describe la hemorragia en las celdillas del hueso etmoides
como un signo de valor en el diagnóstico de muerte por sumersión. Sola o concomitantemcntc con la hemorragia temporal, la
hemorragia en el etmoides parece ser de gran ayuda en los casos
en estado de putrefacción o en reducción esquelética, en los
cuales otros signos clásicos no pueden determinarse. Se hace
énfasis en la necesidad de mayor investigación.. para confirmar
estos hallazgos.
S U ~I 1\1 A R Y
Hemorrhage into the etmoidal air cells has been describe as
a distinctive sign of death by drowning. Greater altention to
etmoidaJ bone is advocated in autopsies to verify this finding.
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