Acta de Toma de Muestra

FOLIO No
ACTA DE INSPECCIÓN Y TOMA DE MUESTRA
DE PLAGUICIDAS
SERVICIO AGRÍCOLA Y GANADERO
División Protección Agrícola. Subdepartamento Plaguicidas y Fertilizantes
TIPO DE MUESTRA:
Internación
Formulado Nacional
Fiscalización
CDA No:
CLAVE:
PUERTO DE INGRESO:
FECHA:
DATOS OFICINA SAG TOMA MUESTRA
REGIÓN
OFICINA:
CÓDIGO OFICINA:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
FAX:
DATOS COMERCIALES
EMPRESA:
DIRECCIÓN:
REPRESENTANTE:
TELÉFONO:
FAX:
LUGAR DE MUESTREO
Puerto Ingreso SAG
Depósito particular
DIRECCIÓN:
FAX:
TELÉFONO:
DATOS DE LA MUESTRA
NOMBRE COMERCIAL:
No AUTORIZACIÓN SAG:
COMPOSICIÓN AUTORIZADA:
TIPO DE PLAGUICIDA:
TIPO DE FORMULACIÓN:
FABRICANTE:
PAÍS DE ORIGEN:
TIPO Y CAPACIDAD
DEL ENVASE:
VOLUMEN DE LA PARTIDA:
No DE LOTE:
LABORATORIO EN CONVENIO:
OBSERVACIONES:
Nombre y Firma Usuario/a
Nombre y Firma Inspector/a SAG
ORIGINAL: LABORATORIO
FOLIO No
ACTA DE INSPECCIÓN Y TOMA DE MUESTRA
DE PLAGUICIDAS
SERVICIO AGRÍCOLA Y GANADERO
División Protección Agrícola. Subdepartamento Plaguicidas y Fertilizantes
TIPO DE MUESTRA:
Internación
Formulado Nacional
Fiscalización
CDA No:
CLAVE:
PUERTO DE INGRESO:
FECHA:
DATOS OFICINA SAG TOMA MUESTRA
REGIÓN
OFICINA:
CÓDIGO OFICINA:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
FAX:
DATOS COMERCIALES
EMPRESA:
DIRECCIÓN:
REPRESENTANTE:
TELÉFONO:
FAX:
LUGAR DE MUESTREO
Puerto Ingreso SAG
Depósito particular
DIRECCIÓN:
FAX:
TELÉFONO:
DATOS DE LA MUESTRA
NOMBRE COMERCIAL:
No AUTORIZACIÓN SAG:
COMPOSICIÓN AUTORIZADA:
TIPO DE PLAGUICIDA:
TIPO DE FORMULACIÓN:
FABRICANTE:
PAÍS DE ORIGEN:
TIPO Y CAPACIDAD
DEL ENVASE:
VOLUMEN DE LA PARTIDA:
No DE LOTE:
LABORATORIO EN CONVENIO:
OBSERVACIONES:
Nombre y Firma Usuario/a
Nombre y Firma Inspector/a SAG
COPIA: SAG (OFICINA SECTORIAL)