INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN
El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una prueba sencilla, rápida y de fácil
administración empleada para la detección precoz del deterioro cognitivo [1, 2].
Este test es una de las pruebas de detección (screening) del deterioro cognitivo
más empleadas en los últimos años en nuestro país.
Diversos autores, basándose en los resultados obtenidos en las
investigaciones realizadas, proponen la utilización de esta prueba
como una herramienta eficaz en la detección del deterioro
cognitivo en pacientes con Demencia Tipo Alzheimer [2, 3]. No
obstante, también hay estudios que señalan que el Test del
Dibujo del Reloj no es una medida ni específica ni sensible de
DTA, sino de alteración de funciones cognitivas [1].
Existen diferentes escalas de puntuación del Test del Dibujo del
Reloj, cada una de ellas con distintas normas de aplicación y de
corrección [1, 4, 5].
El objetivo planteado en este estudio es comparar los datos
ofrecidos en una misma muestra por dos escalas de baremación
del TDR más populares: una breve frecuentemente empleada por
neurológos clínicos, y otra mucha más extensa y analítica
mayormente utilizada en la práctica neuropsicológica.
MATERIALES
1. Muestra
La muestra empleada en la investigación se compuso de 46
sujetos con edades comprendidas entre los 55 y 87 años
remitidos por el Servicio de Neurología del Hospital Dr. Peset de
Valencia y por el Servicio de Neurología del Hospital Casa de
Salud de la misma ciudad, a las Unidades de Neuropsicología de
ambos hospitales.
Se establecieron a priori dos grupos:

Un primer grupo compuesto por 23 pacientes con Demencia Tipo
Alzheimer Probable, denominado Grupo DTA, diagnosticados todos
ellos según los criterios NINCDS-ADRDA (National Institute of
Neurological and Communicative Disorders and Stroke y Alzheimerís
and Related Disorders Association) [6]. La edad media de este grupo
fue de 70,22 (SD = ± 7,74) años.

Un segundo grupo compuesto por 23 sujetos formaba el Grupo
Control. A las personas que pertenecían a este grupo no se les
conocía patología alguna ni psiquiátrica ni neurológica. La edad media
de este segundo grupo era de 71,22 (SD = ± 8,66) años. Las
características demográficas de la muestra pueden consultarse en la
Tabla 1.
Tabla 1. Características demográficas de la muestra de estudio
Grupo DTA
Grupo CONTROL
N
23
23
Edad Media
70,22 (SD =±7,74)
71,89 (SD= ±8,66)
Sexo (en %)
40%
40%
Hombres
60%
60%
Mujeres
2. Procedimiento
A ambos grupos se les administró el Test del Dibujo del Reloj en
su condición de dibujo libre. Para la ejecución del TDR, tan sólo
es necesario un papel en blanco y un bolígrafo (lápiz,
rotulador,...). Se le proporciona al sujeto el material con la
siguiente instrucción: "Quiero que dibuje un reloj con sus números
dentro". Una vez completado el dibujo se le da al sujeto una
segunda instrucción: "Debe ahora dibujar las manecillas del reloj
de tal manera que indiquen las... (hora seleccionada por el
experimentador)".
Los relojes dibujados por todos los sujetos fueron puntuados
utilizando dos escalas de baremación distintas: la CDIS de
Méndez et al. y la propuesta por Thalman y colaboradores.
La escala CDIS (Clock Drawing Interpretation Scale) fue
elaborada por Mario Méndez, Tomas Ala y Kara Underwood en
1992 [4], contemplando un total de 20 ítems en los que se analiza
con detalle el dibujo del reloj realizado por el sujeto (ver Cuadro
1).
Cuadro 1. Baremo propuesto por Méndez
CLOCK DRAWING INTERPRETATION SCALE (CDIS)
(Méndez, Ala y Underwood, 1992)
 (Puntuar "1" por ítem)
1. Existe un intento de indicar una hora de alguna manera.
2. Todos los elementos pueden ser clasificados como parte de la figura
cerrada, como parte de las manecillas o como un símbolo para indicar los
números del reloj.
3. La figura es completamente cerrada (sin aberturas).
 Puntuar sólo si existen símbolos para indicar los números del reloj:
4. Un "2" está presente e intenta remarcar, señalar de alguna manera una
hora.
5. La mayoría de los símbolos están distribuidos en forma de círculo sin
grandes espacios ni huecos.
6. Tres o más cuadrantes del reloj tienen uno o más números correctos
(apropiados): 12-3, 3-6, 6-9, 9-12, para cada cuadrante respectivamente.
7. La mayoría de los símbolos están ordenados en dirección de las agujas del
reloj (dextrorso) o hacia la derecha.
8. Todos los símbolos están totalmente dentro de una figura cerrada.
9. Un "11" está presente y remarca de alguna manera la hora.
10. Están indicados todos los números desde el 1 al 12.
11. No existen números repetidos ni duplicados.
12. No hay sustituciones de símbolos romanos o arábigos ni viceversa.
13. No existen números más altos que el 12.
14. Todos los símbolos están situados de igual manera, adyacentes al borde
de la figura cerrada.
15. Siete o más símbolos del mismo tipo están ordenados secuencialmente.
 Puntuar solo si existe una o más manecillas:
16. Todas las manecillas irradian desde el centro de la figura cerrada.
17. Una manecilla es visiblemente más larga que la otra.
18. Existe exactamente dos manecillas distintas y diferenciales.
19. Todas las manecillas están totalmente dentro de la figura cerrada.
20. Existe un intento de indicar una hora con una o más manecillas.
Por su parte, Thalman et al. en 1996 realizaron un estudio en el
que comparaban el TDR con una prueba breve de detección de
daño cognitivo, el Mini-Mental State Examination (MMSE) de
Folstein [6]. Se propuso entonces un sistema de puntuación
rápida para el Test del Dibujo del Reloj. (ver Cuadro 2).
Cuadro 2. Baremo para el TDR de Thalman et al. (1996)
Número 12 situado
arriba
3 puntos
Existencia de dos agujas
2 puntos
Existencia de 12 números
2 puntos
Hora correcta
2 puntos
Puntuación total
9 puntos
RESULTADOS
Todos los relojes fueron puntuados con las dos escalas de baremación
anteriormente comentadas por lo que tuvimos dos puntuaciones distintas por
cada sujeto del estudio. En las figuras 1 y 2 podemos ver las puntuaciones
medias en cada escala para cada grupo.
Figura 1.
Figura 2.
Así, tomando las puntuaciones en CDIS obtenidas por cada
sujeto sin atender a qué grupo pertenecía se efectuó una
clasificación guiada por los criterios de severidad. Con los datos
extraídos confeccionamos la Tabla 2.
Tabla 2
Puntuaciones en la escala CDIS
Deterioro severo
(0-10)
6
Deterioro
moderado
(11-16)
11
Normalidad
(17-20)
29
Analizando el significado de esta tabla se observa que el CDIS
clasifica correctamente a 17 sujetos con deterioro cognitivo de los
23 sujetos del grupo DTA. Con el fin de realizar un análisis más
minucioso de la información obtenida, confeccionamos así dos
tablas como la anterior pero ahora diferenciando los grupos
(Tablas 2.1 y 2.2).
Tabla 2.1
Puntuaciones en la escala CDIS en Grupo DTA
Deterioro severo
(0-10)
6
Deterioro
moderado
(11-16)
11
Normalidad
(17-20)
6
Tabla 2.2.
Puntuaciones en la escala CDIS en Grupo
CONTROL
Deterioro severo
(0-10)
0
Deterioro
moderado
(11-16)
0
Normalidad
(17-20)
23
El CDIS clasifica correctamente a las 23 personas sin deterioro
cognitivo (controles). Sin embargo, clasifica 6 relojes de personas
pertenecientes al Grupo DTA dentro de la categoría "Normalidad".
Realizamos el mismo análisis con las puntuaciones obtenidas
utilizando el baremo propuesto por Talman.
Tabla 3. Clasificación de los relojes en función de la puntuación obtenida
(Baremo de Thalman).
Puntuaciones en la escala de Thalman
Deterioro severo
(0-3)
8
Deterioro
moderado
(4-6)
5
Normalidad
(7-9)
33
Confeccionando la tabla para esta escala de evaluación
cuantitativa obsevamos que clasifica a 33 relojes dentro de la
normalidad (recordamos que el grupo sin deterioro cognitivo
estaba compuesto por 26 personas). Posteriormente se procedió
al análisis de las puntuaciones con el objetivo de observar la
distribución de las mismas para cada uno de los grupos (Tablas
3.1 y 3.2).
Tabla 3.1
Puntuaciones en la escala de Thalman en Grupo DTA
Deterioro severo
Deterioro
moderado
(0-3)
Normalidad
(7-9)
(4-6)
8
10
5
Tabla 3
Puntuaciones en la escala de Thalman en Grupo
CONTROL
Deterioro severo
Deterioro
moderado
(0-3)
Normalidad
(7-9)
(4-6)
0
23
0
Al igual que sucedía anteriormente, esta escala clasifica
pefectamente a las 23 personas del Grupo Control sin detectar el
deterioro cognitivo en 10 relojes de personas diagnosticadas de
Demencia tipo Alzheimer.
Teniendo como punto de partida dos tablas anteriores (Tablas 2 y
3), confeccionamos una tercera tabla (de contingencia) con el
objetivo de analizar detalladamente las dsicrepancias halladas en
cuanto a la clasificación de los sujetos (y de sus relojes) en
ambas escalas de baremación.
Tabla 4. Tabla de contingencia: puntuaciones de todos los sujetos en CDIS y
en Thalman.
PUNTUACIONES EN CDIS
PUNTUACIONES Deterioro
EN THALMAN
severo
(0-10)
Deterioro severo
(0-3)
5
Deterioro
Normalidad
moderado
(17-20)
(11-16)
3
0
8
Det. moderado
1
3
0
4
0
5
29
34
6
11
29
46
(4-6)
Normalidad
(7-9)
Como queda reflejado en la tabla anterior, de los 46 sujetos que
conforman la muestra de estudio, tanto el CDIS como la escala de
Thalman coinciden en clasificar a:

5 sujetos con deterioro cognitivo severo.

3 sujetos con deterioro ocognitivo moderado.

29 sujetos dentro de la normalidad.
CONCLUSIONES
La forma de inicio de la Demencia Tipo Alzheimer es insidiosa y por ello de
difícil detección. La persona afecta de DTA en fases iniciales sufre
alteraciones en las funciones visoperceptiva y visoconstructiva manifestadas
en forma de apraxia constructiva, esto es, mostrando una alteración en la
organización de la estructura espacial, en nuestro caso, el dibujo de un reloj
[7]. Por ello, la ejecución en el Test del Dibujo del Reloj es peor en pacientes
con tal patología (obtienen una puntuación menor) que los sujetos no afectos
por este proceso demenciante [8] sin importar la escala de baremación que se
emplee en su corrección [1, 2, 3, 9, 10, 11].
En este estudio precisamente pretendíamos comprobar si era
relevante o no la escala empleada en la correción del TDR. Los
datos nos muestran que ambas escalas analizadas (CDIS y
Thalman) detectan eficaz y sensiblemente el deterioro cognitivo.
Sin embargo, existe un porcentaje de sujetos con alteración en
funciones superiores que no es detectado por ninguna de ambas
escalas (6 sujetos en CDIS y 10 sujetos en Thalman).
Estos datos nos llevan a la utilización del TDR con precaución,
recordando siempre la condición de la prueba, de detección, y por
ello, sencilla, rápida y de fácil aplicación, pero nunca como
herramienta de diagnóstico. La exploración más minuciosa y
completa de las funciones cognitivas deberá ser realizada por el
profesional especialista en tal competencia: el neuropsicólogo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Sunderland, T., Hill, J.L., Mellow, A.M., Lawlor, B.A., Gundersheimer, J.,
Newhouse, P.A. y Grafman, J. (1989): Clock drawing in Alzheimerís disease: a novel
measure of dementia severity. Journal of the American Geriatric Society, 37: 725-729.
2. Wolf-Klein, G., Silverstone, F., Levy, A.y Brod, M.S. (1989). : Screening for
Alzheimerís disease by clock drawing. Journal of the American Geriatric
Society, 37: 730-734.
3. Watson, Y.I., Arfken, C.L. y Birge, S.J. (1993): Clock completion: an objective
screening test for dementia. Journal of the American Geriatric Society, 41:
1235-1240.
4. Méndez, M.F., Ala, T.A.y Underwood, K.L. (1992): Development of scoring
criteria for the clock drawing task in Alzheimerís disease. Journal of the
American Geriatric Society, 40: 1095-1099.
5. Thalmann, B., Mansch, A.U. y Ermini-Fiinsfchilling, D.: Improved screening
for dementia: combining the clock drawing test and the Mini-Mental State
Examination. Conferencia presentada en "The 4th International
Nice/Springfield Alzheimer Symposium. Nice, 10-14 Abril, 1996.
6. McKhann, G., Drachman, D., Folstein, M., Katzman, R. Price, D. y Stadlan,
E.M. (1984): Clinical diagnosis of Alzheimerís disease: Report of the NINCDSADRDA work group under auspices of Department of Health and Human
Services Task Force on Alzheimerís disease. Neurology, 34: 939-944.
7. Junqué, C. y Jurado, A. (1994): Envejecimiento y demencias. Barcelona:
Martinez Roca.
8. Bueno, A. El Test del Dibujo del Reloj: Una prueba eficaz en la detección del
deterioro cognitivo en la Demencia Tipo Alzheimer [trabajo de investigación].
Facultat de Psicología: Universitat de València; 1998.
9. Libon, D.J., Swenson, R.A., Schwartz, B.L., Ross, L.A., y Deutsch, S.I.
(1992) : Clock drawing as an assessement tool for dementia. Archives of
Clinical Neuropsychology, 8: 405-415.
10. Freeman, M., Leach, L., Kaplan, E., Winocur, G., Shulman, K.I. y Delis,
D.C. (1994): Clock drawing. A neuropsychological analysis. Nueva York: Oxford
University Press.
11. Cahn, D.A. y Kaplan, E. (1997): Clock drawing in the oldest old. Clinical
Neuropsychologist, 11 (1): 96-100.