43628324 2011

MORBIMORTALIDAD NEONATAL DE LOS PRETERMINOS DE LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE LA FUNDACION
SANTAFE DE BOGOTA
ANDREA ARIZA RIVERA
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA
POSTGRADO DE NEONATOLOGIA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
1
MORBIMORTALIDAD NEONATAL DE LOS PRETERMINOS DE LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE LA FUNDACION
SANTAFE DE BOGOTA
AUTOR: ANDREA ARIZA RIVERA
ASESOR TEMATICO: DR. JUAN PIÑEROS
ASESOR METODOLOGICO: DRA. LINA MORON
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA
POSTGRADO NEONATOLOGIA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIAA
BOGOTA D.C., 2011
2
SALVEDAD DE RESPONSABILIDAD INSTITUCIONAL
―La Universidad del Rosario no se hace responsable de los conceptos emitidos por los
investigadores en su trabajo, solo velara por el rigor científico, metodológico y ético del
mismo en aras de la búsqueda de la verdad y la justicia‖
3
AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer al Doctor Andrés Sarmiento Ginecólogo Obstetra Perinatólogo de la
Unidad de Alto riesgo Obstétrico y Jefe del departamento de Ginecología de La Fundación
Santa Fe de Bogotá y a los recién nacidos que estuvieron a nuestro cuidado en la Unidad de
Cuidados Intensivos, quien sin la ayuda de ellos no hubiera podido culminar mi trabajo de
grado.
4
TABLA DE CONTENIDO
Título ……………………………………………………………………………………….2
Resumen …………………………………………………………………………………….7
Abstract ………………………………………………………………………..……………8
Introducción …………………………………………………………………….…………..9
1. Definición del Problema ……………………………………………………………….10
2. Justificación ……………………………………………………………………………..11
3. Marco teórico …………………………………………………………………………...12
4. Objetivos ………………………………………………………………………………..16
5. Metodología ……………………………………………………………………………17
5.1. Tipo y diseño general del estudio …………………………………………………….17
5.2. Sujetos de estudio …………………………………………………………………….17
5.3. Selección y tamaño de muestra …………………………………………………….…17
5.4. Criterio de inclusión y exclusión ……………………………………………………..17
5.5. Procedimiento para la recolección de información …………………………………...18
5.6. Métodos para el control de calidad de los datos ……………………………………...18
5.7. Plan de análisis de los resultados …………………………………………………. …18
5.8. Métodos y modelos de análisis de los datos según el tipo de variables ……………...19
5.9. Programas a utilizar para análisis de datos …………………………………………...22
6. Aspectos éticos ….…….……………………………………………………….. ………23
7. Cronograma ……….….…………………………………………………………………24
8. Presupuesto ……….….…………………………………………………………………25
9. Resultados …………..…………………………………………………………………..26
10. Discusión ………………………………………………………………………………35
11. Conclusión ……………………………………………………………………………..38
12. Bibliografía ……………………………………………………………………………39
5
LISTA DE TABLAS Y GRAFICAS
Tabla 1 ………………………………………………………………………………….....19
Tabla 2 ………………………………………………………………………….…………27
Tabla 3 ………………………………………………………………………….…………29
Tabla 4 ………………………………………………………………………….…………30
Tabla 5 ……………………………………………………………………………….……31
Tabla 6 …………………………………………………………………………………….32
Tabla 7 …………………………………………………………………………………….33
Tabla 8 …………………………………………………………………………………….33
Tabla 9 …………………………………………………………………………………….34
Figura 1 ……………………………………………………………………………………14
Figura 2 ……………………………………………………………………………………27
Figura 3 ……………………………………………………………………………………28
Figura 4 ……………………………………………………………………………………28
Figura 5 ……………………………………………………………………………………30
Figura 6 …………………………………………………………………………………...31
Figura 7 …………………………………………………………………………………....32
6
RESUMEN
MORBIMORTALIDAD NEONATAL DE LOS PRETERMINOS DE LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS DE LA FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
Introducción: El manejo de los neonatos pretermino en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCIN) de la Fundación Santafé sigue protocolos internacionales, sin embargo
no se conoce si las estadísticas internacionales se correlacionan con las locales. El estudio
pretende determinar la morbimortalidad en esta población de pretérminos, buscar si existen
factores de riesgo asociados a esta y plantear propuestas para mejorar en los cuidados de los
pacientes.
Materiales y Métodos: Estudio descriptivo de corte Transversal, que incluyó neonatos
preterminos menores de 1500 gr que hubieran estado hospitalizados en la UCIN en un
periodo de 5 años desde enero del 2005 a diciembre de 2009. Se analizo la información
estadísticamente y se buscaron diferencias entre los grupos que presentaron mortalidad y
los que sobrevivieron.
Resultados: Fueron recolectadas 106 historias clínicas, murieron (12,3%) y
sobrevivieron (87,7%). La diferencia entre el peso medio fue de 387 gramos (IC95% 245.5
a 528,5; p<0,05), mayor en los que sobrevivieron que en los que murieron; al igual que la
diferencia entre las semanas de gestación fue de 2 semanas (IC95% 0.7 a 3,3; p<0,05)
también mayor en los sobrevivientes. La principal indicación de parto fue Ruptura
Prematura de Membranas (23,1% y 25,8% respectivamente) y el 87,7% fue diagnosticado
con Enfermedad de Membrana Hialina.
Conclusión: La Fundación Santafé presenta estadísticas de mortalidad de preterminos
muy por debajo del nivel mundial, pero debido a la falta de seguimiento de los pacientes
que egresan no es posible la comparación con los datos de los estudios encontrados en la
literatura.
Palabras Clave: Mortalidad, Recién Nacido Prematuro, Salas Cuna en Hospital
7
ABSTRACT
PREMATURE NEWBORN MORBIMORTALITY IN THE NEWBORN
INTENSIVE CARE UNIT OF THE SANTAFE DE BOGOTÁ FOUNDATION
Background: The handling of the prematures newborns in the newborn intensive care
unit of the Santafé of Bogotá Foundation (NICU) follows international protocols, however
it´s not known if the international statistics are correlated with the local ones. The study
seeks to determine the morbimortality in the population of premature newborn, to look for
associated risk factors and to outline proposals to improve the cares of our patients.
Materials and Methods: This is a cross-sectional analysis that included smaller
newborn prematures than 1500 gr that had been hospitalized in the NICU in a 5 years
period between January 2005 to December 2009. The dates was statistically analyzed,
looking for differences among the groups that presented mortality and those that survived.
Results: 106 clinical Histories were gathered, died (12,3%) and survived (87,7%)
premature. The difference among the half weight of those that died and the survivors were
of 387 grams (IC95% 245.5 at 528,5; p <0,05), bigger in the group survivor; the same as
the difference among the weeks of gestation was of 2 weeks (IC95% 0.7 at 3,3; p <0,05)
also bigger in the group survivor. The main childbirth indication was Premature Rupture of
Membranes (23,1% and 25,8% respectively) and 87,7% was diagnosed with Hyaline
Membrane Disease.
Conclusion: The NICU presents statistical of premature mortality very below compare
to world level, but due to the lack of the patients' pursuit that discharge is not possible the
comparison with the data of the researchers found in the literature.
Keywords: Mortality; Nurseries, Hospital; Newborn Premature
8
INTRODUCCION
El incremento en el número de nacimientos pretérminos a nivel mundial y la morbilidad
asociada contribuye a sí mismo a la alta mortalidad de estos pacientes menores de 26
semanas (sem). Sin la intervención médica, el número de muertes de los pretérminos
extremos sería igual o mayor a la de las principales causas de mortalidad en los adultos.(1)
La mortalidad en los Estados Unidos de los menores de 25 semanas es del 50 %, Reino
Unido e Irlanda (Epicure) (2) , Francia (Epipage) (3) , Bélgica (Epibel) (4) han reportado
sobrevidas de 41% a 48% en prematuros de 23 semanas y hasta 20% en los de 22 semanas.
Avances en la medicina perinatal y cuidados intensivos del recién nacido han hecho que
incremente la sobrevida de estos pacientes. Sin embargo existen preocupaciones acerca de
su posterior discapacidad, enfermedades metabólicas en la edad adulta, como diabetes e
hipertensión, los altos costos de su atención perinatal y tratamiento de las secuelas
posteriores se elevan dependiendo de la edad del prematuro. Por esto los límites de
viabilidad y la intervención médica son controversiales y se convierten en un dilema ético
(5) y de costo efectividad.
La intención de este estudio es determinar la mortalidad en la población de recién
nacidos pretérminos de nuestra institución, buscar si existen factores de riesgo asociados a
esta, y describir las secuelas con que se encuentren antes de su egreso de la UCIN.
9
1. DEFINICION DEL PROBLEMA
En la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal de la Fundación Santafé (UCIN) es
atendido un gran número de neonatos pretérmino, productos de diferentes semanas de
gestación. Dado que en los últimos 30 años la neonatología ha avanzado en cuanto al
cuidado del recién nacido, ventilación y nutrición algunos centros a nivel mundial como
Reino Unido e Irlanda (Epicure) (2) , Francia (Epipage) (3) , Bélgica (Epibel) (4) han
reportado sobrevidas de 41% a 48% en prematuros de 23 semanas y hasta 20% en los de 22
semanas con datos muy variables (6). Estos pacientes pretérminos extremos presentan
diferentes características clínicas que posiblemente estarían asociadas con un buen o mal
pronóstico, sobrevida y viabilidad. Se pretende saber si existe un factor asociado que
determine más el riesgo de morbimortalidad en la UCIN de la Fundación Santafé.
10
2. JUSTIFICACION
Siendo la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal de la Fundación Santa Fe (UCIN) un
Hospital de gran nivel de complejidad, que utiliza tecnología de punta y centro de
referencia de otros hospitales del país, es importante conocer si el hecho de ser el punto
más alto en cuanto a las posibilidades de intervención, con el mejor recurso humano y
tecnológico del país, logra alcanzar los estándares mundiales en cuanto al manejo que se
hace de los recién nacidos pretermino. Si no se comparan los logros internos con otros
centros de referencia mundial, no se sabrá si se están haciendo bien las cosas o simplemente
si se están haciendo. Describiendo las tasas de morbilidad y mortalidad de los neonatos
preterminos durante un periodo de 5 años ayudaría a tener una idea clara de la situación
local.
El hecho de que en la literatura local no se encuentren estudios analíticos sobre el tema
de neonatos prematuros, puede significar que falta concientización de la necesidad de
realizarlos. Un estudio que describa las características de esta población se hace necesario
como punto de partida para nuevas investigaciones, teniendo una línea base para la
comparación posterior y la incentivación de estos estudios analíticos.
Las directrices mundiales indican una intervención médica en determinados casos, pero
la idiosincrasia y el fenotipo circulante en nuestro país crea diversos factores de confusión
para seguir estas guías foráneas. El beneficio seria grande si se pudiera comprobar que el
seguimiento de estas indicaciones se adapta a nuestro entorno y si al hacer sus correctivos,
según nuestra situación, beneficiaría a los pacientes.
11
3. MARCO TEORICO
La prematuridad se define como un nacimiento que ocurre antes de completar las 37
semanas (menos de 259 días) de gestación. El impacto máximo en las estadísticas de
supervivencia de la atención intensiva en los pequeños de 25 sem de gestación y 750gr de
peso se produjo en el decenio de 1970 y 1980 gr. Con la introducción de los esteroides
maternos para la maduración pulmonar y el uso de surfactante para evitar del síndrome de
dificultad respiratoria creció el entusiasmo por mejorar de manera continua los límites de
la viabilidad neonatal, así nace el conflicto de ¿qué tan pequeño es demasiado pequeño?
Nos puede quedar dudas sobre qué actitud tomar en los fetos de 23 y 24 semanas, edad
gestacional en la que la mortalidad puede superar el 50% en muchos centros y el riesgo de
presentar secuelas significativas puede ser del 25% de los supervivientes. Por cada semana
que se retarde el parto hay hasta un 10% de reducción de la mortalidad pero el riesgo de
secuelas no disminuye en la misma proporción. (7,8)
La prematurez se asocia con aproximadamente un tercio de todas las muertes infantiles
en los Estados Unidos. Los recién nacidos que nacen antes de las 25 semanas de gestación
tienen la mayor tasa de mortalidad (alrededor del 50%) y, si sobreviven, tienen un mayor
riesgo de secuelas. (1) En el estudio: ―One-Year Survival of Extremely Preterm Infants
After Active Perinatal Care in Sweden‖, determinaron la sobrevida durante el primer año de
los recién nacidos menores de 27 semanas desde el 2004 al 2007. Concluyendo que
durante el año 2004 al 2007, el primer año de supervivencia de los recién nacidos vivos de
22 a 26 semanas de gestación en Suecia fue del 70% con un rango de 9,8% a las 22
semanas a 85% a las 26 semanas. (6)
El Reino Unido e Irlanda (Epicure) (2), Francia (Epipage) (3), Bélgica (Epibel) (4) han
reportado sobrevidas de 41% a 48% en prematuros de 23 semanas y hasta 20% a las 22
semanas.
12
En Pakistán en el estudio ―Neonatal mortality, risk factors and causes: a prospective
population-based cohort study in urban Pakistan‖; se determinó que la mortalidad del
recién nacido pretermino fue del 28%. (9)
En la literatura latinoamericana se encontró un estudio mexicano: ―En los límites de la
viabilidad: el dilema del obstetra. Experiencia de cinco años en un Centro de Atención
Perinatal‖ de la revista de Ginecología Y Obstetricia De México del 2000; se reporta una
sobrevida de 25% en menores de 1000gr la cual fue su población de estudio. Se concluye
que hay mejoría en la sobrevida con la intervención de esteroides prenatales, en los
pretérminos mayores de 867 gr y mayores de 28 semanas de EG. (10)
Los preterminos que nacen entre la semana 23 y 24 de gestación y con un peso al
nacimiento entre 500 -599gr la sobrevida los resultados son extremadamente inciertos.
Este rango de edad y peso es llamado ―Zona Gris‖ de la viabilidad y depende de muchos
factores médicos incluyendo la opinión de los padres. No existe ningún estudio que haya
demostrado una sobrevida más de 6 meses de pacientes de 23 semanas. En una base de
datos de Vermont –Oxfort se realizó un seguimiento por un periodo de 5 años que
incluyeron 4.172 infantes con un peso entre 401 gr y 500gr y una EG promedio de 23,3 +/2 sem encontrando una sobrevida de 17%. Con algún grado de discapacidad: déficit
cognitivo, déficit visual y auditivo o la combinación de todos. (11)
La mayoría de neonatologos y personal médico entrenado realizan reanimación sobre los
600gr y 25 semanas de edad gestacional. (6) Según las recomendaciones de la AHA
(American Heart Association) en la revista Circulation 2010 no está indicado reanimar
menores de 400gr o menores de 23 semanas. Tampoco está indicado en anomalías graves
como anencefalia o trisomías 13 o 18 y si lo está en recién nacidos mayores de 25 semanas.
(12) Las recomendaciones en las situaciones intermedias se debe decidir con los padres. (7)
A continuación vemos un flujograma de decisiones en una situación donde estemos en la
zona gris de la viabilidad (11). (Figura 1).
13
Figura 1: Flujograma de decisiones en zona gris de la viabilidad
La clasificación de la prematurez basada en el peso incluye las siguientes categorías
según la Sociedad Española de Neonatología:
• Bajo peso al nacer (BPN) menos de 2500 g
• Recién nacidos de muy bajo peso (MBPN) - menos de 1500 g
• Peso extremadamente bajo al nacer: peso menos de 1000 g
Los percentiles del peso están definidos para cada edad gestacional.
La prematuridad también se define por la edad gestacional (EG) de la siguiente manera
según la Sociedad Española de Neonatología:
• Recién nacidos prematuros ─ EG entre 33 semanas y 36 semanas y 6 días
• Los recién nacidos muy prematuros ─ EG en o por debajo de 32 semanas
• Los bebés extremadamente prematuros ─ EG igual o inferior a 25 semanas
14
En un estudio de recién nacidos extremadamente prematuros definido por debajo de 25
semanas en la región de Trento de Gran Bretaña, las tasas de supervivencia se compararon
1994 a 1999 y de 2000 a 2005 (14). Concluyendo que:
• Las tasas de supervivencia aumentaron de 24 a 41 por ciento en niños con EG de 24
semanas y de 52 a 63 por ciento en aquellos con EG de 25 semanas.
• No hubo cambios en la tasa de supervivencia de niños con EG de 23 semanas entre los
dos periodos de estudio (18% vs 19%).
• Ninguno de los 261 recién nacidos en o por debajo de 22 semanas de gestación
sobrevivió hasta el alta del hospital durante el período de estudio desde 1994 hasta 2005
El tiempo de la muerte en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer, ilustrado por un
estudio basado en información de la base de datos National Inpatient Sample Database, de
pacientes hospitalizados desde 1997 a 2004 que incluían a 115.350 niños de muy bajo peso
al nacimiento, reporto que el 50 % de las muertes ocurrían en los primeros tres días después
del parto. (15)
Podemos concluir que las mejoras en la terapia intensiva neonatal, incluyendo el uso de
tratamiento con surfactante y tratamiento prenatal con esteroides para prevenir y tratar el
síndrome de dificultad respiratoria neonatal, se han traducido en tasas de disminución de la
mortalidad de recién nacidos prematuros, con excepción de aquellos que están en el límite
de la viabilidad. En este trabajo se pretende identificar en nuestra población de recién
nacidos prematuros menores de 1500gr de la UCIN, los factores que se vieron implicados
para la sobrevida de estos recién nacidos y de mortalidad, así mismo otras variables
asociadas a la morbilidad a corto plazo que podrían ser causa de secuelas.
En la búsqueda de las bases de datos de Latinoamérica incluyendo en Colombia:
Embase, Portales de Revista en español, Medilatina, Cochrane no se encontraron estudios
relacionados con el tema.
15
4. OBJETIVOS
Describir las características que puedan estar asociadas a muerte o sobrevida en un grupo
de neonatos pretérmino con bajo peso al nacer, en el tiempo que estuvieron hospitalizados
en UCIN de la Fundación Santafé, durante un periodo de 5 años desde enero del 2005 a
diciembre de 2009.
Objetivos Específicos
Describir las características clínicas y epidemiológicas de los neonatos preterminos
menores de 1500 gr que nacieron en la Fundación Santafé durante el periodo
comprendido de enero de 2005 a diciembre de 2009.
Describir las características prenatales y postnatales (indicaciones de parto y
secuelas) que pudieran favorecer la muerte o sobrevida de los neonatos.
Comparar la información encontrada de morbimortalidad de la UCIN de la
Fundación Santafé con otros estudios similares internacionales.
16
5. METODOLOGIA
5.1. Tipo y diseño general del estudio
Estudio descriptivo de corte Transversal
5.2. Sujetos de estudio
Pacientes neonatos pretérminos menores de 1500gr que hubieran estado hospitalizados
en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de la Fundación Santafé entre Enero 2005
a Diciembre 2009.
5.3. Selección y tamaño de muestra
No se realizó un estudio del tamaño de muestra debido a que se utilizaron todos los casos
reportados en el periodo de 5 años para hacer un análisis descriptivo.
5.4. Criterio de inclusión y exclusión
Inclusión:
Neonatos pretérmino de menos de 1500 g de peso al momento del nacimiento
independiente de la edad gestacional, que nacieron en esta institución durante el
periodo comprendido de enero de 2005 a diciembre de 2009.
Hospitalización de al menos 1 día en UCIN (unidad de cuidados intensivos
neonatal)
Se entiende como pretermino a cualquier producto que por Ballard o por FUR en el
momento del nacimiento haya obtenido una edad gestacional menor a 36 semanas y
6 días.
Exclusión
Datos incompletos en la Historia Clínica en un 10%.
17
Los preterminos con algún tipo cromosomopatías, malformación congénita
incompatible con la vida o que fueran trasladados a otra UCIN.
5.5. Procedimiento para la recolección de información
Se realizó la búsqueda en la base de datos de la UCIN de la Fundación Santafé
sistematizada en SISIPS
del periodo de tiempo comprendido entre Enero del 2005 y
Diciembre del 2009.
5.6. Métodos para el control de calidad de los datos
Control de sesgo
Sesgo de Información: Se recolectará la información de la Historia Clínica directamente
de la base de datos SISIPS de la UCIN de la fundación Santafé, por lo que podría
presentarse este riesgo, se intento disminuirlo descartando las historias clínicas que
presentaran información insuficiente y buscando variables básicas que se presentaban en
todas ellas.
Sesgo de Medición: La medición no se considera posible causa de sesgo en el presente
estudio debido a que son las muertes ocurridas en la UCIN, por lo que no hay criterios
menores o de error para este desenlace.
Perdidas: No se presentaron perdidas, todas las historias fueron escogidas, esto gracias a
definir variables de búsqueda que todos los casos encontrados en la base de datos contenían
descritos.
5.7. Plan de análisis de los resultados
Se organiza la información en una base de datos, haciendo los cambios necesarios con
libro de códigos para su procesamiento estadístico posterior. Se agrupan los pacientes en
18
dos categorías de acuerdo a si fueron dados de alta de la UCIN (Sobrevivieron) o murieron,
para ver las características de cada grupo.
Se realiza un análisis utilizando las medidas de tendencia central en todas las variables
para describir los datos encontrados y las diferencias entre los grupos de mortalidad y
sobrevida. Para investigar si las diferencias eran significativas entre las medias y los
promedios en los grupos de mortalidad y los que sobrevivieron, se utilizo pruebas de OR,
Ji-cuadrado en tablas de contingencia de 2 x 2 y cuantificando intervalos de confianza en
las diferencias de los grupos con grados de significancia del 95% (p<0,05). Las formulas
utilizadas fueron:
Intervalo de Confianza para Diferencia de Promedios:
pˆ x
pˆ x
z1
pˆ x qˆ x
2
pˆ y qˆ y
nx
ny
Intervalo de Confianza para Diferencia de Medias conociendo la Varianza
x y t1 2 ; ( n x
ny
2) S p
1
nx
1
ny
Cuando se requirió prueba de hipótesis se definió así:
Ho: No existe diferencia entre alguna de las variables y la muerte postnatal en la UCIN
Ha: Existe diferencia entre alguna de las variables y la muerte postnatal en la UCIN
5.8. Métodos y modelos de análisis de los datos según el tipo de variables.
Tabla 1. Definición de variables
Nombre
Sexo
Edad
Gestacional
Indicación del
Definición
Genero a que
pertenece el
niño
Categorías
Masculino
Característica
Dicotómica
Nominal
Naturaleza
Discreta
Edad en
semanas al
momento de
nacer
Criterio para
Número de
semanas de 23 a
35
Razón
Continua
Sufrimiento Fetal
Nominal
Discreta
Femenino
19
parto
detener el
embarazo
Agudo (SFA)
SFA y Retraso de
Crecimiento
Intrauterino
Abrupcio
Colestasis
Corioamnionitis
HELLP
Preeclampsia
Preeclampsia y
Retraso de
Crecimiento
Intrauterino
(RCIU)
Amenaza de Parto
Pretermino (APP)
APP y RCIU
APP y Ruptura
Prematura de
Membranas
Ovulares (RPMO)
Amenaza de parto
Pretermino
RCIU
RCIU y
Oligoamnios
RPMO
RPMO y SFA
RPMO y
Amhidranios
Sepsis Materna y
Neumonia
Peso
Peso en gramos
De 400 a 1500 g
20
Razón
Continua
Destino
Año
del neonato
Dado de alta por Muerte
traslado o
Sobrevivio
muerte
Año en que
estuvo
hospitalizado en
la UCIN
2005
Dicotomica,
Nominal
Discreta
Ordinal
Discreta
2006
2007
2008
2009
Dias
Hospitalizado en
UCIN
Enfermedad de
Membrana
Hialina
Hemorragia
Intraventricular
Dias que duro
hospitalizado en
la UCIN de la
Fundación
Santafé
Presencia de
esta secuela
De 1 a 90
Razón
Continua
No
Dicotomica,
Nominal
Discreta
Presencia de
esta secuela
No aplica
Dicotomica,
Nominal
Discreta
Ordinal
Discreta
Dicotomica,
Nominal
Discreta
Ordinal
Discreta
Si
Si
No
No aplica
Grado de
Hemorrgia
Intraventricular
I
II
III
IV
Retinopatia
Presencia de
esta secuela
No aplica
Si
No
Grado de
Retinopatia
No aplica
I
II
21
III
IV
Displasia
Broncopulmonar
Presencia de
esta secuela
No aplica
Si
Dicotomica,
Nominal
Discreta
No
5.9. Programas a utilizar para análisis de datos.
Se recolecto la base de datos en EXCEL 2003 y se utilizo para su análisis el paquete
estadístico SPSS 15.0.1.
22
6. ASPECTOS ÉTICOS
El presente trabajo se realizó, fue revisado y aprobado por el comité de ética médica de
la Fundación Santafé, considerándose ―Investigación sin riesgo‖ según el literal b del
artículo 11 de la resolución 8430 del 4 de Octubre de 1993, por el cual el Ministerio de
Salud de Colombia determina la reglamentación en investigación. Los investigadores en
todo momento guardaron la información recogida con confidencialidad y solo se usaron los
datos para fines investigativos.
23
7.
CRONOGRAMA
CRONOGRAMA
MESES
Actividades
1
2
3
Búsqueda de literatura
Diseño del protocolo
Presentación al comité de
investigación y de ética
médica
Recolección de datos
Proceso de verificación y
digitación de la información
Limpieza y verificación de la
base de datos
Análisis estadístico de los
datos
Generación de conclusiones e
informe final
24
4
5
6
7
8
9
10
11
12
8. PRESUPUESTO
RUBROS
OBSERVACION TOTAL
PERSONAL
Asesorias
$ 300.000
Papeleria
$ 30.000
Transporte
$ 15.000
Articulo
$ 40.000
EQUIPO
MATERIALES
SERVICIOS TÉCNICOS
SOFTWARE
VIAJES
MATERIAL
BIBLIOGRÁFICO
PUBLICACIONES
OTROS
TOTAL
$ 385.000
25
9. RESULTADOS
La muestra recolectada fue de 106 historias clínicas que cumplían los criterios de
selección, 13 de los recién nacidos murieron en la UCIN (12,3%) y los 93 restantes
sobrevivieron (87,7%), al agrupar la muestra en dos grupos, se encuentra que las
proporciones entre géneros con respecto a los neonatos que presentaban o no el evento era
similar. El 53,8% de los que murieron eran Mujeres y 46,1% Hombres. Con respecto al
grupo que sobrevivió 49,4% eran Mujeres y 50,5% Hombres. (Tabla 2)
La media del peso del grupo donde se presentó la mortalidad fue de 778 gr (DE 2,98) con
un valor mínimo de 400 gr y máximo de 1320 gr, comparado con una media de 1165 gr
(DE 2,08) con 610 gr como mínimo y 1500 gr máximo en el grupo de sobrevivientes
(Figura 2).
La edad gestacional promedio del grupo que presento la mortalidad, fue de 28 semanas y
en el que sobrevivio 30 semanas (Figura 3).
El Tiempo de Hospitalización en la UCIN también presento variación con 16 dias
promedio en el primer grupo y 25 en el segundo (Figura 4) (Tabla 2).
No se hallo diferencia significativa entre el grupo de neonatos que murieron y los que
sobrevivieron en la UCIN en cuanto a su genero (OR 1,1920 IC95% 0,3723-3,8167
p=0,7672). La diferencia entre el peso medio de los neonatos pretermino que murieron y a
los que se dio de alta en la UCIN vivos fue significativa (387 gramos IC95% 245.5 a 528,5;
p<0,05) al igual que la diferencia entre las semanas de gestacion media (2 semanas; IC95%
0.7 a 3,3; p<0,05). En contraste la diferencia entre los dias de hospitalizacion medio en los
mismo grupos ya descritos no fue significativa (9 dias con IC95% -1,2 a 19,2). Ver Tabla 2.
26
Tabla 2 Composición de los grupos
n= 106
n=
13
Genero Femenino
7
Masculino
6
Peso (gramos)
DE
270,8
Edad Gestacional
(semanas)
DE
2,98
Hospitalización
UCIN (días)
DE
15,57
Evento
Muerte
Sobrevivieron
Media Mínimo Máximo
Media Mínimo Máximo
n=
93
53,8
46
49,4
46,1
47
50,5
DE
778
400
1320
1165
610
1500
240,1
IC95% 631,2 a 925,7
IC95% 1116,6 a 1214,2
DE
28
23
33
30
25
35
2,08
IC95% 26,4 a 29,7
IC95% 29,5 a 30,4
16
1
DE
17,9
55
25
IC95% 7,7 a 24,6
1
90
IC95% 21,1 a 28,3
Figura 2. Distribución de Frecuencias en los dos grupos de la muestra según peso neonatal
Evento
Sobrevida
1,500
1,500
1,250
1,250
1,000
1,000
750
750
500
500
25
20
15
10
5
0
Frecuencia
5
10
15
Frecuencia
27
20
25
Peso (gramos)
Peso (gramos)
Muerte
Figura 3. Distribución de Frecuencias en los dos grupos de la muestra según edad
gestacional
Evento
Sobrevida
35
35
32
32
30
30
28
28
25
25
22
22
20
15
10
5
0
5
Frecuencia
10
15
Edad Gestacional (semanas)
Edad Gestacional (semanas)
Muerte
20
Frecuencia
Figura 4. Distribución de frecuencias en los dos grupos de la muestra según tiempo de
hospitalización (días)
Evento
Sobrevida
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
25
20
15
10
5
0
Frecuencia
5
10
15
Frecuencia
28
20
25
Tiempo Hospitalizacion UCIN (dias)
Tiempo Hospitalizacion UCIN (dias)
Muerte
Se encontró que el 23,1% de los neonatos que murieron en la UCIN, su indicación de
parto fue por Ruptura Prematura de Membranas, siendo esta también la indicación principal
en los prematuros sobrevivientes con un 25,8%. Ver Tabla 3.
Tabla 3. Distribucion de la Indicacion del Parto en los grupos
Evento
Muerte
Indicacion del Parto
Ruptura Prematura de Membranas (RPM)
Sobrevivieron
Recuento
%
Recuento
%
3
23,1%
24
25,8%
2
15,4%
22
23,7%
Preeclampsia
Retraso Crecimiento Intrauterino (RCIU)
2
15,4%
13
14,0%
Amenaza de Parto Pretermino (APP)
0
,0%
6
6,5%
Preeclampsia y RCIU
Corioamnionitis
Abrupcio
Sepsis materna y Neumonia
0
2
1
,0%
15,4%
7,7%
5
3
3
5,4%
3,2%
3,2%
0
,0%
3
3,2%
HELLP
Sufrimiento Fetal Agudo (SFA)
0
,0%
3
3,2%
0
,0%
3
3,2%
APP y Ruptura Prematura de Membranas
0
,0%
2
2,2%
APP y RCIU
Colestasis
SFA y Retraso de Crecimiento Intrauterino
2
0
15,4%
,0%
0
2
,0%
2,2%
1
7,7%
1
1,1%
RPM y Amhidramnios
RPM y SFA
RCIU y Oligohidramnios
RCIU y SFA
0
0
0
0
,0%
,0%
,0%
,0%
1
1
1
0
1,1%
1,1%
1,1%
,0%
En el grupo que presentó la mortalidad se evidenció que más del 50% de los neonatos
tenían de 23 a 28 semanas de gestación (53,9%) en comparación de los del grupo
sobreviviente con un 29%, es decir el grupo en donde se presentó la mortalidad tenían más
preterminos extremo. Ver Tabla 4. (Figura 5)
29
Tabla 4. Distribucion de las Semanas de Gestacion dentro de los Grupos
Evento
Edad
Gestacional
(semanas)
23
25
Muerte
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Sobrevivieron
Frecuencia
1
%
7,7%
% Acumulado
7,7%
Frecuencia
0
%
,0%
% Acumulado
,0%
2
15,4%
23,1%
1
1,1%
1,1%
2
1
1
0
3
2
0
1
0
0
15,4%
7,7%
7,7%
,0%
23,1%
15,4%
,0%
7,7%
,0%
,0%
38,5%
46,2%
53,9%
53,9%
77%
92,4%
92,4%
100%
100%
100%
3
7
16
10
19
13
15
5
3
1
3,2%
7,5%
17,2%
10,8%
20,4%
14,0%
16,1%
5,4%
3,2%
1,1%
4,3%
11,8%
29%
39,8%
60,2%
74%
90,1%
95,5%
98,7%
100%
Figura 5. Distribucion de la Muestra en Porcentajes según Muerte o Sobrevivencia y
Semanas de Gestación
PORCENTAJE
25,0%
20,0%
15,0%
Muerte
Sobrevivencia
10,0%
5,0%
0,0%
23 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
SEMANAS DE GESTACION
De la misma forma y correlacionándose con la distribución anterior, en el grupo en
donde se presentó la mortalidad reportó el 53,8% de los casos de más bajo peso perinatal
(400 a 749 gr) mientras que en los casos dados de alta del servicio de UCIN vivos, en este
mismo rango de peso, solo se reportaron 5,4%, teniendo su máximo porcentaje de
prevalencia 45,2% con el peso de 1250 a 1500 gr. En frecuencia también los neonatos de
más bajo peso presentaban diferencia, el 58,3% (n = 7) de todos los nenonatos de 400 a 749
30
gr de la muestra, murieron, 41,7% (n = 5) fueron dados de alta de la UCIN vivos. La
diferencia de proporciones de neonatos pretermino que pesaron entre 400 a 749 g fue de
48,4% con IC95% 21% a 76% (p<0,05) a favor del grupo donde se presento la mortalidad.
La diferencia de proporciones de neonatos pretermino que pesaron entre 1250 a 1500 g fue
de 37,5% con IC95% 20% a 55% (p<0,05) a favor del grupo que sobrevivio y fue dado de
alta vivos. En los otros rangos de peso no se presentaron diferencias estadisticamente
significativas. Ver Tabla 5. (Figura 6)
Tabla 5. Distribucion del Peso Perinatal dentro de los Grupos
Evento
Muerte
Sobrevivieron
Peso Perinatal
(gramos)
Frecuencia
%
% Acumulado Frecuencia
%
% Acumulado
400 a 749 g
7
53,8%
53,8%
5
5,4%
5,4%
750 a 999 g
3
23,1%
75,9%
17
18,3%
23,7%
1000 a 1249 g
2
15,4%
91,3%
29
31,2%
54,9%
1250 a 1500 g
1
7,7%
100%
42
45,2%
100%
Figura 6. Distribucion de la Muestra en Porcentajes según Muerte o Salida de la UCIN de
los Pesos Neonatales
60,0%
PORCENTAJE
50,0%
40,0%
Muerte
30,0%
Sobrevivencia
20,0%
soS
10,0%
0,0%
400 a 749
750 a 999
1000 a 1249 1250 a 1500
PESO NEONATAL (gramos)
La relación de días hospitalizados varía del grupo de mortalidad al grupo sobreviviente,
encontrando que más del 50% de los neonatos del primer grupo estuvieron hospitalizados
menos de 1 a 14 días en UCIN y de 1 a 21 días en el grupo que sobrevivió, es decir que hay
una tendencia hacia la izquierda en el primero y hacia la derecha en el segundo. Ademas el
31
area de frecuencias acumuladas del primer grupo alcanza su maximo a los 55 dias y el
segundo a los 90. Ver Tabla 6. (Figura 7)
Tabla 6. Distribucion de los dias de Hospitalizacion dentro de los Grupos
Evento
Tiempo
Hospitalizado UCIN
Menos de 7 dias
8 días a 14 dias
15 dias a 21 dias
22 dias a 28 dias
29 dias a 35 dias
36 dias a 42 dias
43 dias a 49 dias
50 dias a 56 dias
Más de 57 dias
Muerte
Sobrevivieron
Frecuencia
%
% Acumulado Frecuencia
%
4
30,8%
30,8%
8
8,6%
5
38,5%
69,3%
25
26,9%
0
,0%
69,3%
22
23,7%
1
7,7%
77%
6
6,5%
2
15,4%
92,4%
12
12,9%
0
,0%
92,4%
7
7,5%
0
,0%
92,4%
2
2,2%
1
7,7%
100%
0
0%
0
,0%
100%
11
11,8%
% Acumulado
8,6%
35,5%
59,2%
65,7%
78,6%
86,1%
88,3%
88,3%
100%
Figura 7. Porcentaje Acumulado Según dias de Hospitalizacion graficada por grupos
100
90
80
Porcentaje Acumulado
70
60
50
Muerte
Sobrevivencia
40
30
20
10
0
1
2a7
8 a 14
15 a 21
22 a 28
29 a 35
36 a 42
43 a 49
50 a 56
57 a 63
64 a 70
mas de 71
El 87,7% de los niños pretermino fue diagnosticado con Enfermedad de Membrana
Hialina, siendo la totalidad de los pacientes que murieron y la mayoría (86%), en el grupo
que sobrevivió. La otra complicación encontrada en la UCIN fue la Hemorragia
32
Intraventricular con 23,6% de prevalencia, se presentó en un 30,8% en el grupo de la
mortalidad. La prevalencia en el grupo que sobrevivió fue de 73,3%. Ver Tabla 7.
Tabla 7. Distribucion de Factores Clinicos de Complicaciones en los Grupos
Evento
Enf. de
Membrana
Hialina
n=93 (87,7%)
Hemorragia
Intraventricular
n=25 (23,6%)
Si
No
N/A
Si
No
Muerte
% en la
Frecuencia muestra
13
14,0%
Sobrevivieron
% en la
%
Frecuencia muestra
%
100,0%
80
86,0% 86,0%
0
,0%
,0%
13
100,0%
14,0%
1
4
100,0%
26,7%
7,7%
30,8%
0
11
,0%
73,3%
,0%
11,8%
8
8,9%
61,5%
82
91,1%
88,2%
El 45,3% de la muestra presentó como secuela retinopatía siendo el 30,8% de los
preterminos que murieron y 47,3% a los que se dio de alta de la UCIN vivos. Con respecto
a la Displasia Broncopulmonar se encontró una prevalencia de 75,5% con 7,7% en los que
murieron y 84,9% en los que sobrevivieron. Ver Tabla 8.
Tabla 8. Distribucion de las Secuelas Econtradas en los Grupos
Evento
Retinopatia
n=48 45,3%
Displasia
Broncopulmonar
n=80 75,5%
Muerte
% en la
Frecuencia muestra
N/A
3
100,0%
Si
4
8,3%
No
6
10,9%
N/A
6
100,0%
Si
1
1,3%
No 6
30,0%
%
23,1%
30,8%
46,2%
46,2%
7,7%
46,2%
Sobrevivieron
% en la
Frecuencia muestra
0
,0%
44
91,7%
49
89,1%
0
,0%
79
98,8%
14
70,0%
%
,0%
47,3%
52,7%
,0%
84,9%
15,1%
El mayor grado de Hemorragia Intraventricular (grado III) se evidenció en el grupo que
presentó la mortalidad, con un 15,4% del total de los que murieron. En cambió en el grupo
sobreviviente en UCIN el mayor porcentaje entre los grados de severidad se encontró en el
33
I grado, y también con el anterior se presentaron sujetos a los que no se les practicó el
examen (n = 82, 88,2%). La retinopatía tuvo el mayor porcentaje de prevalencia en el grado
más leve en ambos grupos (grado I), con 30,8% en los que murieron y 31,2% en los que
sobrevivieron, y se presentaron datos de grado II, III y IV solo en los sobrevivientes. No a
todos se les practico el examen. Ver Tabla 9.
Tabla 9. Distribucion del grado de Severidad de La Hemorragia Intraventricular y de la
Retinopatia en los Grupos
Evento
Grado de
Hemorragia
Intraventricular
Grado de
Retinopatia
Muerte
% de la
Frecuencia muestra
N/A
9
9,9%
I
1
10,0%
II
1
33,3%
III
2
100,0%
IV
0
,0%
N/A
9
15,5%
I
4
12,1%
II
0
,0%
III
0
,0%
IV
0
,0%
% del
grupo
69,2%
7,7%
7,7%
15,4%
,0%
69,2%
30,8%
,0%
,0%
,0%
Sobrevivieron
% de la
Frecuencia muestra
82
90,1%
9
90,0%
2
66,7%
0
,0%
0
,0%
49
84,5%
29
87,9%
10
100,0%
4
100,0%
1
100,0%
% del
grupo
88,2%
9,7%
2,2%
,0%
,0%
52,7%
31,2%
10,8%
4,3%
1,1%
En la muestra de 106 prematuros se encontraron particularidades como 2 casos aislados
que murieron, uno de 23 semanas con 610 gr y otro de 25 semanas con 400 gr, en donde se
ve la necesidad de conocer cual de los ítems entre peso y semanas de gestación debiera
considerarse con más peso para la iniciación de reanimación y como mejor determinante
pronostico. Si miramos nuestra base de datos, antes de la semana 26, existieron 3 casos de
mortalidad contra 1 caso de sobrevida, lo cual habla de un 75% de mortalidad en los
prematuros extremos.
34
10. DISCUSIÓN
Lo que mas llama la atención en los resultados y cabe resaltar es la incidencia de
mortalidad en la UCIN que a diferencia de los datos de la literatura mundial, aquí se
encuentra muy por debajo (12,3%) de las estadísticas de esos estudios. Sin embargo cabe
afirmar que las investigaciones que demostraban unas tasas de mortalidad mayores a las
encontradas en este trabajo, tomaban como base para su análisis poblaciones de recién
nacidos pretermino extremos, que eran reanimados con menos de 25 semanas (50% de
mortlidad) (1), por ello los porcentajes tan disimiles. En la Fundación Santafe se tiene como
protocolo reanimar recién nacidos solo que estén sobre las 25 semanas de gestación, o peso
mayor de 500 gramos. El tamaño de la muestra y el tipo de estudio no es el adecuado para
dar una correlación al respecto con estadísticas mundiales. Como se reporto en los
resultados y en la grafica (Figura 3) hay una clara tendencia de la curva de mortalidad hacia
la izquierda (menor edad gestacional-mayor incidencia de mortalidad) y de la de sobrevida
hacia la derecha (mayor edad gestacional-mayor prevalencia de sobrevida).
Con respecto a la mortalidad dependiendo del peso, se ve que la tendencia en la
Fundación Santafé es que neonatos menores de 1000 gramos representaran las tres cuartas
partes de los recién nacidos pretermino que fallecen en la institución, tendencia que es
similar a la reportada en el estudio realizado en México (10).
La comparación de diferentes estudios no es posible sin saber bien los datos
demográficos de las muestras de los mismos, sin embargo surge una pregunta, ¿es más
confiable pronosticar una mala evolución dependiendo más del peso del neonato
pretermino, que de su semana de gestación, cuando los rangos están sobre los límites de la
definición de extremo?, la diferencia entre las estadísticas mundiales y las encontradas
localmente pueden haber sido por factores confusores, que no se tuvieron en cuenta en este
estudio, pero no puede pasar desapercibido y sin comentario en esta discusión (ejemplo
edad materna, estrato socioeconómico de los padres, estado de nutrición de la madre, etc).
35
Como se evidencio en las pruebas estadísticas la diferencia entre el tiempo de
hospitalización de los dos grupos no fue significativo, muy probablemente la diferencia de
tamaño de la muestra en los grupos no dejo evidenciar sin un grado de incertidumbre
amplio, la posible asociación entre el menor o mayor tiempo de hospitalización y el evento.
Tambien hay que recordar que el diseño de esta investigación permite ver diferencias,
posibles riesgos y asociaciones, pero no con una posibilidad de extrapolar los datos,
siempre bajo una gran validez interna pero no externa.
Al analizar los datos obtenidos sobre una de las principales causas del nacimiento
pretermino en la institución, se encontró que al igual que en la literatura internacional fue la
RPM (23,1%), sin diferencia estadísticamente significativa, entre los que murieron y los
que sobrevivieron.
Otro hecho que cabe resaltar es que todos los casos que murieron tuvieron EMH, y la
mayoría de los que sobrevivieron. Los 13 pacientes que no presentaron EMH fueron de más
de 1000 g de peso.
Aparentemente no hubo diferencia entre la media de las semanas de gestación del grupo
que presento EMH y murió y el que sobrevivio (28 sem,+/-3 vs 30 sem +/-2) sin embargo
al realizar una prueba de corrección de Bonferoni para la comparación de medias, esta
arroja con un adecuado grado de significancia (p<0,05) que la media de las semanas de
gestación del grupo que sobrevivió es mayor que del que murió. Sobre la proporción mayor
de recién nacidos con EMH que murieron, estaban en el rango de pesos más bajos con
significancia estadística adecuada (400 a 749, 53%, p<0,05).
En el otro factor clínico de complicación (Hemorragia Intraventricular) no se encontró
diferencias significativas en cuanto a mortalidad o grado de la Hemorragia según peso o
edad gestacional.
En la Retinopatia se encontró una diferencia significativa (p < 0,05) comparando las
proporciones dadas en los grupos, según su peso, encontrando que era mayor el Grado I en
36
los recién nacidos pretermino de 400 a 749gr que murieron que en los que sobrevivieron.
En el resto de comparaciones no se encontró diferencias significativas estadísticamente.
Aunque en las proporciones absolutas de los resultados se evidenció un mayor valor de la
Displasia Broncopulmonar en los recién nacidos pretérmino que sobrevivieron, al cruzar
estos valores con otros factores como la edad gestacional y el peso, solo se encontró
diferencia significativa en el grupo que no presentó la enfermedad y que sobrevivió. Por lo
que puede deberse a que casi todos o la gran mayoría de los recién nacidos de la UCIN
reciben tratamiento con oxigeno y ahun más si fueron hospitalizados largo tiempo.
37
11. CONCLUSIONES
La UCIN de la Fundación Santafé presenta estadísticas de mortalidad de preterminos
(12,3%) muy por debajo del nivel mundial, pero debido a la característica del estudio y a la
falta de seguimiento no se puede comparar adecuadamente estos datos. Otras características
que se presentaron y que si son comparables son las indicaciones de parto, las cuales son
las mismas que en otros trabajos ya mencionados (RPM), las secuelas o complicaciones que
se presentaron también (EMH y Displasia Broncopulmonar).
Con el presente estudio queda una pregunta no resuelta para una nueva investigación en
donde se recomendaría un periodo de seguimiento a los pacientes que salgan de la UCIN,
pues las secuelas o la muerte pudieron aparecer posteriormente sin que esto hubiera sido
censado con la historia clínica de la Unidad. Además también se cree que hiso falta un
estudio de las características demográficas de la madre, pues hay información básica que
puede ser un factor decisivo en las causas de indicación de trabajo de parto pretermino y
por lo tanto un factor confusor. Un estudio ideal para llevar a cavo con estas características
propuestas y de bajo costo seria una cohorte anidada, con dos componentes, uno
retrospectivo para escoger los casos y los controles dependiendo de la información
demográfica y otro prospectivo de seguimiento extraer las tasas de sobrevida para comparar
con otras instituciones y países.
38
12. BIBLIOGRAFIA
1. Mathews TJ, Miniño AM, Osterman MJ, et al. Annual summary of vital statistics:
2008. Pediatrics 2011; 127:146.
2. Wood NS, Marlow N, Costeloe K, Gibson AT, Wilkinson AR; EPICure Study
Group. Neurologic and developmental disability after extremely preterm birth. N
Engl J Med 2000; 343:378–84.
3. Larroque B, Breart G, Kaminski M, Dehan M, Andre M, Burguet A, et al. Survival
of very preterm infants: Epipage, a population based cohort study. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F139–44.
4. Vanhaesebrouck P, Allegaert K, Bottu J, Debauche C, Devlieger H, Docx M, et al.
The EPIBEL study: outcomes to discharge from hospital for extremely preterm
infants in Belgium. Pediatrics 2004; 114: 663–75
5. Karel Mars MD, PhD, Department of Obstetrics and Gynecology, One-Year
Survival of Extremely Preterm Infants After Active Perinatal Care in Sweden
JAMA, June 3, 2009—Vol 301, No. 21.
6. RA Khan1, L Burgoyne2, MP O’Connell3, EM Dempsey, Resuscitation at the
limits of viability – an Irish perspective, Acta Pædiatrica/Acta Pædiatrica 2009 98,
pp. 1456–1460
7. Jeffrey M. Perlman, J. Wyllie, Neonatal Resuscitracion: 2010 International
Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Science with Treatment Recommendations, Circulation 2010; 122;s516-s538.
8. Ruiz A, Morillo L, Epidemiologia Clínica, Investigación clínica aplicada. Editorial
PANAMERICANA, 2004, 576 pgs,
9. Imtiaz Jehan,a Hillary Harris,b Sohail Salat,a Amna Zeb, Neonatal mortality, risk
factors and causes: a prospective population-based cohort studyBull World Health
Organ 2009;87:130–138 in urban Pakistan.
10. Lira Plascencia J; Arteaga Gómez C; Kourchenko Raab H; Zambrana Castañeda M;
Coria Soto I; Ibargüengoitia Ochoa F; Simón Pereyra L , En los límites de la
39
viabilidad: el dilema del obstetra. Experiencia de cinco años en un Centro de
Atención Perinatal ; Ginecología Y Obstetricia De México [Ginecol Obstet Mex]
2000 Jun; Vol. 68, pp. 236-241.
11. Serid and J. Evans, Limits of viability, definition of the gray zone, Journal of
Perinatology (2008) 28, s4-s8.
12. Riffenburgh RH, Statistics in Medicine, 2da Edición, ELSEVIER ACADEMIC
PRESS, 2006, 622 pgs.
13. Bassler D, Stoll BJ, Schmidt B, et al. Using a count of neonatal morbidities to
predict poor outcome in extremely low birth weight infants: added role of neonatal
infection. Pediatrics 2009; 123:313.
14. Field DJ, Dorling JS, Manktelow BN, Draper ES. Survival of extremely premature
babies in a geographically defined population: prospective cohort study of 1994-9
compared with 2000-5. BMJ 2008; 336:1221.
15. Mohamed MA, Nada A, Aly H. Day-by-day postnatal survival in very low birth
weight infants. Pediatrics 2010; 126:e360.
40