Trabajo en Grupo

Trabajo en Grupo
Sistemas de Información clínica/Error en Medicina
Respuestas
1.- Casos de error en el proceso de prescripción y
dispensación de medicamentos.
Se trata de un recién nacido que fue derivado de la UCIN
con la indicación de inyectar Fracciheparina 0.06 mg s/c.
Esta representa la dosis total a administrar calculada de
acuerdo al peso del paciente.
Pasa a sala materno-infantil, en un turno se le administra
Fracciheparina 0.6 mg s/c y se registra en la H.C.
En el turno siguiente la auxiliar de enfermería detecta el
error y lo comunica debidamente, tomándose las medidas
correspondientes.
2.- El caso fue conocido en calidad de profesional.
3.- En el análisis de las causas cabe tomar en cuenta que
la medicación en cuestión es de uso habitual en adultos, no
así en niños. La auxiliar que detecta el error era una
turnante que trabaja habitualmente en el área de medicina
de adultos y por eso le llamó la atención la dosis
administrada. Por otra parte, la medicación es dispensada
en jeringas prellenadas que contienen 0.6 mg/ml, que en
este caso requería ser fraccionada y diluída.
En definitiva: se trató de un error humano en la
interpretación de la indicación (no se calculó correctamente
la dosis).
4.- De acuerdo a la gráfica para interpretar el grado de
culpabilidad del profesional convenimos en que no pasa la
prueba de sustitución, ya que otra auxiliar nota el error, y
que se trata de un error inducido por el sistema.
5.- Soluciones planteadas con un enfoque sistémico:
a) Establecer PAUTAS de NIVELES DE CUIDADOS.
Cabe cuestionarse si en este caso hubiese estado indicado
que el paciente permaneciera en UCIN.
b) Hacer hincapié en la ACTUALIZACIÓN Y
ENTRENAMIENTO PERMANENTE de TODO EL PERSONAL del
sector.
c) Exigir MAYOR SUPERVISION por parte de la/s
licenciada/s de enfermería, desafectándolas de algunas
tareas administrativas.
d) Establecer una alerta (informática) desde Dosis Unitaria
que avise al funcionario que debe prestar especial cuidado
a determinados medicamentos, aquellos que deben ser
fraccionados o diluídos en el momento de su
administración.
e) Mejorar la EFICIENCIA del SISTEMA evitando pasos
innecesarios: un solo paso desde la indicación.
f) Mejor IDENTIFICACION de los MEDICAMENTOS (sobre
todo en el caso de las ampollas de aspecto muy similar).
Quizá lo ideal sería con un código de barras.