Solicitud de indemnización por razón del servicio

Comisión:
Concurso Acceso Cuerpos Docentes
Concurso Contratación
Cuerpo / Categoría: _____________________________
Área de Conocimiento: __________________________
Plaza Convocada: ______________________________
Prueba Convocada (Fecha B.O.E.): ________________
INDEMNIZACIÓN POR RAZÓN DEL SERVICIO
CELEBRACIÓN DE LA PRUEBA: UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
Nombre y Apellidos -------------------------------------------------------DNI. -----------------------------------Cuerpo y Número de Registro Personal -----------------------------------------------------------------------Domicilio (Calle, nº, C.P., piso, población y provincia) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tfno. de contacto:------------------------- Dirección e-mail: ---------------------------------------------------Destino (Universidad y Centro) ----------------------------------------------------------------------------------Cuenta en el Banco o Caja1, indicando los 20 dígitos -----------------------------------------------------Declaro: haber realizado la Comisión de Servicios que suscribo para asistir a las sesiones de
Comisiones para las que he sido nombrado como Presidente, Secretario, Vocal2.
Viaje de ida
Viaje de regreso
Día y hora de salida ---------------/ ----------------- Día y hora de llegada ---------------- / ----------------Dietas 3
Media dieta nº -------------- x -------------------------- = -------------------------------------Dieta entera nº ------------- x -------------------------- = -------------------------------------Por alojamiento ------------- x--------------------------- = -------------------------------------Locomoción 4
Viaje en ----------------------------------------------------- = --------------------------------------Viaje en automóvil, Km. ----------x 0,19 euros./km.= -------------------------------------Gastos de autopista ------------------------------------ = -------------------------------------TOTAL _______________________
RECIBIDO TOTAL_____________________
Recibí:
Fdo.: ________________________________
____________________________________________________________________________
D. /D. ª ------------------------------------------------------------------------- Secretario/a de la Comisión
CERTIFICO: Que el Servicio se ha realizado de conformidad con los términos expresados en
esta declaración por lo que procede el abono correspondiente.
Vº Bº PRESIDENTE
En ------------------ a ----------------- de ------------ de 2 ----Fdo.: ___________________________
1Estos
datos se cumplimentarán siempre. Las órdenes de pago se realizarán cada 10 días, los 1, 10 y 20 de cada mes.
lo que no proceda.
3Derecho a dietas. Cuando la comisión se realiza fuera de la localidad del centro donde está destinado.
4Locomoción. Cuando la comisión se realiza fuera de la localidad del centro donde se está destinado.
 Si se viaja en automóvil se indicará la matrícula
 Si se viaja en otro medio de transporte se adjuntarán billetes originales.
 Se abonarán gastos de autopista si se adjuntan los justificantes de pago.
5Incluir fotocopia del DNI.
2Táchese
C/. Pedro Cerbuna, 12 – Campus plaza San Francisco – 50009 – Zaragoza – Tlf.:+34-976761000 – Fax: 976762498