Sírvanse completar el presente formulario a fin de poder proceder... SOLICITUD DE REEMBOLSO
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SOLICITUD DE REEMBOLSO Sírvanse completar el presente formulario a fin de poder proceder al reembolso: Fecha: Referencias*: (número de expediente. Referencias OMPI: número de cliente, número de cuenta corriente OMPI8) Cuantía* de reembolso: Nombre del solicitante* de la cuenta bancaria: Dirección de correo-e*: Dirección* del titular de la cuenta bancaria: Número de la cuenta bancaria* o IBAN (obligatorio* para los países europeos, desde el 01/01/2007) : Código* Bic/Swift: Nombre del banco*: Dirección del banco*: Identificación del banco (routing/ABA/BLZ/sort code) Firmas autorizadas* (dos firmas son necesarias en caso de reembolso > a 20,000 CHF) Nombre + Título: Nombre + Título: Firmas: 88888888888 88888888888 * Estos recuadros deben ser llenados obligatoriamente, para proceder al reembolso. Por favor, añadir todo documento que certifique las referencias bancarias antes mencionadas así como cualquier información útil a la identificación de su reembolso. Contacto: Departamento de Finanzas / Sección de Ingresos T. +41 22 338 7744 (10h-12h/14h-16h GMT+1) F. +41 22 734 4693 [email protected]
