Documento 2131770
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FORMULARIO DE PARTICIPACIÓN Sírvase rellenar este formulario de manera clara y legible. Utilice, en la medida de lo posible, la versión electrónica y remita vía correo electrónico. Envíe un formulario por participante. Favor enviar a [email protected] o al número de Fax +541143713339 - ANTES DEL 31 de OCTUBRE de 2011. APELLIDOS NOMBRES ……………………………………..................................................................................................................................................... PASAPORTE Nº FECHA DE NACIMIEN TO ............................................................................................................................................................................................ SINDICATO PAIS ……………………………………..…................................................................................................................................................. CARGO DENTRO DE LA ORGANIZACIÓN SINDICAL ………………………………..………………………………………………………………………………….………………….…………………………………………… CORREO ELECTRON ICO PERSONAL CORREO ELECTRON ICO IN STITUCIONAL ............................................................................................................................................................................................ TEL / FAX PERSONAL TEL / FAX INSTITUCIONAL …………………………….................................................................................................................. ............................................ OTRA INFORMACIÓN que usted considere que la organización del Congreso deba saber: (Dieta especial de alimentos - estadía adicional por fuera de los días en que se desarrolle el Congreso - otros.) ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. S e cre ta rí a de C oo rdi na ci ón C O NT U A / / w w w . con t ua . o rg / / c oo rdi na ci on@ c on tua . or g A y ac uc ho 1 7 26, C iu d a d A ut ó n om a d e B u en os A ir es , R e pú bl ic a A rg e nt i n a. Te lé f o n os : + 54 1 1 48 0 5 53 6 5 / / + 5 4 11 4 9 64 2 7 62
