Ambito

DIAGNOSTICO
ACREDITACIÓN DE PRESTADORES INSTITUCIONALES
Servicio: Banco de Sangre
Fecha : Marzo 2009
Ambito
APCs 1.21
APCsCentro de sangre
En documentos elaborados por la
Unidad se describe lo siguiente:
- Procedimiento de preparación
de
hemocomponentes
(DONANTES)
- Procedimiento y criterios de
eliminación de bolsas de sangre
no aptas para la producción (d?)
- Procedimiento y criterios de
eliminación
de
hemocomponentes no aptos
para transfusión (s?)
- Calificación microbiológica de
las unidades de sangre donadas
(ANÁLISIS ES REALIZADO
POR
LABORATORIO
CENTRAL)
- Calificación
inmunohematológica de las
unidades de sangre donadas
- Procedimiento de liberación y
etiquetado
de
unidades
producidas (d?)
- Almacenamiento y gestión de
stock (DACI{ON ALTRUISTA?)
- Transporte
de
hemocomponentes
Resultado
Y se ha definido los responsables
de su aplicación
No cumple.
Se ha definido indicador y umbral de
cumplimiento.
APCs 1.22
No Cumple.
Existe constancia de que se ha
realizado la evaluación periódica.
APCs 1.23
APCs 1.31
APCs 1.32
APCs 1.41
No Cumple.
Existen registros de participación en
Programas de Evaluación Externa
de la Calidad en las prestaciones
correspondientes *
Cumple.
Se documenta análisis y acciones
de mejora en caso de
incumplimiento de requisitos
establecidos en el Programa de
Control de Calidad externo
No Cumple.
Existe un sistema de registro
establecido de los componentes
sanguíneos que permita su
Cumple.
Acción
correctiva
Colocar en el
formato
correspondiente y
definir la
responsabilidad,
identificar puntos
criticos
Se debe definir
indicadores
y
umbral
de
cumplimiento de
acuerdo
a
diagnóstico.
Se debe definir
responsable
de
monitoreo
y
evaluación
de
acuerdo a los
indicadores.
Se debe definir un
plan de mejora.
DIAGNOSTICO
ACREDITACIÓN DE PRESTADORES INSTITUCIONALES
Servicio: Banco de Sangre
Fecha : Marzo 2009
trazabilidad o seguimiento
inequívoco desde el donante que lo
origina hasta el receptor del
componente específico
Se han definido los responsables de
evaluar la trazabilidad de los
componentes sanguíneos
APCs 1.42
Cumple.
Se constata trazabilidad de los
componentes sanguíneos
APCs 1.43
Cumple.
Definir
el
responsable
y
definir
procedimiento.
Se debe dejar
evidencia de la
constatación de la
trazabilidad.
Atención de donantes
9. AMBITO SERVICIOS DE APOYO (AP)
Componente APDs-1 Atención de Donantes
APDs-1.1 Se aplican procedimientos para que la donación de sangre se
realice bajo condiciones de calidad y seguridad
Se describe en un documento (s),
elaborado por la unidad los siguientes
procedimientos.
- Identificación y codificación
del donante.
- Selección del donante.
- Obtención de consentimiento
informado.
- Extracción de sangre.
- Transporte de bolsas de
sangre.
- Manejo de eventos adversos
asociado a la donación.
APDs 1.11
APDs 1.12
APDs 1.13
Traspasar a formato y
definir responsables
Cumple
Se ha definido indicador ( s ) y umbral ( s
) de cumplimiento
Existe constancia de que se ha realizado
la evaluación periódica
APTr Medicina
Transfusional
Se debe definir
indicadores y umbral
en puntos críticos
Se debe realizar
monitoreo y
evaluación.
DIAGNOSTICO
ACREDITACIÓN DE PRESTADORES INSTITUCIONALES
Servicio: Banco de Sangre
Fecha : Marzo 2009
9. AMBITO SERVICIOS DE APOYO (AP)
Componente APTr-1 Medicina Transfusional
APTr-1.2 Se aplican procedimientos para que las transfusiones cumplan
las condiciones necesarias para la seguridad de los pacientes
Se describe en un documento (s), elaborado por
la unidad
APTr 1.21
Cumple
Se ha definido indicador ( s ) y umbral ( s ) de
cumplimiento
APTr 1.22
No cumple
Existe constancia de que se ha efectuado la
evaluación periódica
APTr 1.23
No cumple
Se constata la existencia y vigencia de los
registros.
o Calificación inmuno-hematológica
o Temperatura de almacenamiento y
transporte de componentes
sanguíneos
o Eliminación de componentes
sanguíneos
o Estudios de compatibilidad
Unidades de componentes
sanguíneos transfundidos
APTr 1.24
Debe traspasar al
formato y definir
responsables
Se debe definir
indicadores y
umbral de
cumplimiento de
acuerdo a
diagnóstico.
Se debe definir
responsable de
monitoreo y
evaluación de
acuerdo a los
indicadores.
Se debe optimizar la
forma de registros,
anotar temperaturas,
supervisar y
evaluación. En
transporte, solicitar
capacitación en
cadena de frío
Cumple.
APTr-1.3 El prestador institucional utiliza un sistema de registro
que asegura la trazabilidad de los componentes sanguíneos.
APTr 1.31
Existe un sistema de registro establecido, de los
productos sanguíneos
Cumple
Se han definido los responsables de evaluar la
trazabilidad de las transfusiones.
APTr 1.32
APTr 1.33
APD/APC/APTr
No cumple
Se constata en terreno la trazabilidad de los
componentes sanguíneos.
Cumple
Debe traspasar al
formato
Se debe definir
responsables.Igual
a 1.42
Igual a 1.43
DIAGNOSTICO
ACREDITACIÓN DE PRESTADORES INSTITUCIONALES
Servicio: Banco de Sangre
Fecha : Marzo 2009
2.
AMBITO GESTIÓN DE LA CALIDAD (CAL)
Componente CAL-1 El prestador institucional cuenta con políticas de calidad y una estructura
encargada de la gestión de la calidad.
CAL-1.2 Actividades de de mejoría de la calidad en Unidades clínicas y de apoyo
CAL 1.21
CAL 1.22
Se ha designado el responsable de dirigir y
coordinar las actividades de mejoría
continua de calidad en cada uno de los
servicios clínicos y de apoyo.
Metas de calidad anual por unidad(
relacionadas con la seguridad de los
pacientes )
Falta resolución
Cumple
No cumple
Se debe definir las
metas y revisar por
Oficina de Calidad
HEMATOLOGIA
Componente APL-1 Laboratorio clínico
APL-1.3 El laboratorio aplica procedimientos explícitos y evalúa
sistemáticamente los procesos de las etapas analítica y post
analítica
APL 1.31
APL 1.32
APL 1.33
APL 1.34
Se describe en un documento los
procedimientos respecto las Técnicas de
ejecución de los exámenes de las distintas
áreas del laboratorio,
Se han definido indicadores y umbral de
cumplimiento relacionado con: Tiempos de
respuesta de exámenes urgentes o
provenientes de unidades críticas.
Existe constancia de que se ha efectuado
la evaluación en forma periódica de
acuerdo a procedimiento local.
Se constata ejecución de controles de
calidad internos en las diferentes áreas del
laboratorio, clínico en forma periódica.
Traspasar a formato y
establecer la frecuencia
Cumple
No cumple
Establecer la urgencia de
cada examen.
Definir tiempos y
establecer indicadores y
umbral.
No cumple
Se debe realizar
evaluación una vez
definido tiempos
Cumple