SOLICITUD DE MEMBRESÍA INFORMACION DEL CANDIDATO (letra imprenta) CUOTAS DE MEMBRESIA

SOLICITUD DE MEMBRESÍA
INFORMACION DEL CANDIDATO (letra imprenta)
Apellido(s)
(Dr., Sr., Jr., etc.)
Nombres
CUOTAS DE MEMBRESIA
Dirección de correo postal
Ciudad
Las cuotas son en base al calendario anual: del 1 de Enero al 31 de
Diciembre.
Estado
Código Postal
Teléfono
País
FAX
Email
Idiomas:
 Inglés
Fecha de Nacimiento:
 Español
/
Mes
 Portugués
Donación adicional a la Fundación Panamericana
Año
¿Es miembro de su sociedad nacional?  Sí  No
 Desearía recibir eVision, el boletín electrónico mensual de la
PAAO
 Desearía recibir información sobre oportunidades
educativas: becas, eventos
 Desearía recibir Vision Pan-America: La Revista Panamericana
de Oftalmología
ENTRENAMIENTO
METODO DE PAGO
Forma de pago a la PAAO (incluir pago con la solicitud)
Marque uno:  Dinero en efectivo
 Cheque #
 Visa Int'l  MasterCard Int'l  American Express
Si pagase con tarjeta de crédito, favor completar la información siguiente:
Número de Tarjeta de Crédito
Nombre como aparece en la tarjeta de crédito
Programa de Residencia en Oftalmología
Fecha de culminación
Programa de Beca
Fecha de culminación
Fecha de Expiración (mes/año)
Código de Seguridad
Firma del titular de la tarjeta
Fecha
ENVIAR A:
Subespecialidad
Pan-American Association of Ophthalmology (PAAO)
1301 South Bowen Road, Ste. 450
Arlington, TX 76013-2286 USA
Tel.: +(817) 275-7553 FAX: +(817) 275-3961
Consultas? Contactar a: [email protected]
RESPALDO DEL SOLICITANTE
(en caso de ser Residente o Fellow)
Nombre y Firma del Jefe del Servicio
Entiendo y acepto que mi permanencia en la PAAO como Miembro
Titular estará sujeta a todos los términos y condiciones de los Estatutos
de la PAAO y que la Junta Directiva de la PAAO puede rechazar mi
membresía si esta solicitud carece de hechos verdaderos, no susceptibles
de comprobación.
Firma del Solicitante
*Hay un límite de 35 años de edad y un máximo de 5 años como MIT que
incluye el 1er año gratis. Entiendo que cuando termine mi entrenamiento,
notificaré a la Oficina Administrativa de la PAAO y cambiaré mi membresía
a Miembro Titular.

/
Día
 $200 – Miembro Titular (oftalmólogo)
 $75 – Miembro Afiliado (investigador)
 $0 – Miembro-en-Entrenamiento el primer año (Presentar
Constancia del Jefe del Departamento o del Director del Programa)
$ 25 por el segundo año y $50 por el tercer año de membresía*
Fecha
No escribir en este espacio;
solo para propósitos contables.
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BENEFICIOS DE SER MIEMBRO
La membresía en la Asociación Panamericana de Oftalmología le ofrece la oportunidad de lograr, a través de países y culturas,
relaciones duraderas con colegas que están muy comprometidos en compartir nuevas formas de estandarizar y avanzar en el
conocimiento oftalmológico y en las habilidades para mejorar la atención al paciente.
Como Miembro Titular, tiene a su disposición los beneficios siguientes:
•
Portal multilingüe (sitio web), moderno y de vanguardia en educación oftalmológica a través de reuniones virtuales,
blogs y presentaciones en la web que estarán accesibles las 24 horas del día los siete días de la semana.
•
Tarifas reducidas de inscripción a los congresos y cursos regionales de la PAAO
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•
Mayo 3, 2014 … Día Panamericano de la Investigación (PARD) en Orlando, Florida
Mayo 29-31, 2014 … 23º Curso Regional Panamericano en Punta del Este, Uruguay
Octubre 22, 2014 … 28º Lo Mejor de la Academia en Español en Chicago, Illinois
Agosto 4-8, 2015 … 31º Congreso Panamericano de Oftalmología en Bogotá, Colombia
Premios y Reconocimientos

Lions/PAAO Premio a la Prevención de Ceguera
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Paul Kayser/RRF Premio Global

Troutman-Véronneau Premio
•
Becas a la reunión de ARVO disponibles para oftalmólogos jóvenes y promisorios
•
Becas, premios de viaje y oportunidades de entrenamiento de especialidad
•
Curso de Liderazgo para capacitar a futuros líderes de las sociedades nacionales de oftalmología afiliadas a la PAAO
•
Esfuerzos de resguardo internacional a su favor
•
eVision boletín electrónico mensual y actualizaciones trimestrales del Presidente de la Junta Directiva
•
Invitación a los eventos culturales de la PAAO en donde se ofrece la oportunidad de reunirse informalmente con
sus colegas y sus familias
•
Oportunidad de ser publicado en la revista científica de la PAAO
•
Programa de Profesores Visitantes brinda a los miembros la oportunidad de viajar a los Congresos Nacionales
•
Suscripción Anual a la revista científica multilingüe, Vision Pan-America, The Pan-American Journal of
Ophthalmology
•
Tarjeta anual de miembro y certificado de membresía a la Panamericana
Para unirse o renovar su membresía, sírvase visitar www.paao.org.
1301 S Bowen Road #450
Arlington TX 76013 USA
Tel: 817.275.7553
Fax: 817.275.3961
Email: [email protected]
www.paao.org