2012RR033

RESOLUCIÓN DE RECURSO DE REVISIÓN N° 033/12
Vistos:
El recurso de revisión presentado por … respecto de la Resolución Nro. 040/12 de fecha 25
de junio de 2012, expedida por esta Defensoría del Asegurado y conforme a la cual se
declaró FUNDADO el reclamo presentado por don … con relación a la PÓLIZA DE
SEGURO DE VIDA LEY Nº …
Que, de acuerdo al texto del señalado recurso impugnativo, la Aseguradora lo sustenta
principalmente en lo siguiente: (1) existe error de interpretación en la decisión tomada por
tres de los cuatro miembros de la Defensoría, al considerar que el diagnostico dictaminado
al asegurado constituye un descerebramiento que impida efectuar trabajo y ocupación por
el resto de la vida y por tanto constituya una invalidez Total y Permanente, según
definición del Decreto Legislativo Nº 688; (2) haciendo una interpretación extensiva de la
Ley equipara la hemiplejia izquierda y traumatismo encéfalo craneal con el
descerebramiento, resultando cubiertos los de origen “total-absoluto o parcial, siempre que
impida efectuar el trabajo u ocupación de forma permanente” creando un supuesto no
regulado por la propia normativa; (3) los supuestos son taxativos y corresponde al
reclamante probar que su padecimiento constituya alguno de los supuestos contenidos en la
Ley, especialmente el referido al descerebramiento, lo que en el presente caso no ha
probado el reclamante, ya que no ha demostrado que el padecimiento que sufre constituya
para la medicina un descerebramiento y, por ende, que tenga que gozar de cobertura; (4) el
supuesto creado por interpretación extensiva de la norma legal se trata del
“descerebramiento parcial que le impide al trabajador efectuar trabajo u ocupación por el
resto de la vida”, supuesto no contenido en la norma, primero por la propia definición de
descerebramiento, la cual excluye la posibilidad de que sea parcial, sino además porque
crea supuestos de menoscabo que la ley no regula; (5) el menoscabo está referido a una
situación que deja a la persona en diferentes grados y condiciones de que no pueda ejercer
una actividad, razón por la cual, las normas que regulan menoscabos establecen
graduaciones para determinar qué porcentaje de su funcionalidad es dañada para realizar
un trabajo, como por ejemplo, se establece en la norma del Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo; (6) el Seguro de Vida Ley no regula supuestos de menoscabo,
simplemente regula los riesgos que están cubiertos enumerándolos taxativamente, estos
supuestos corresponden a supuestos absolutos en los que no hay recuperación ni pérdida
parcial de funciones u órganos; (7) es errado interpretar que el descerebramiento puede ser
de origen “parcial”, primero porque la definición del Diccionario de la Real Academia
define “descerebrar” como 1. tr. Biol. Extirpar experimentalmente el cerebro de un animal.
2.tr. Med. Producir la inactividad funcional del cerebro”, en ambas definiciones no cabe la
posibilidad de que se entienda que la acción de descerebrar sea parcial, ya que en la
segunda, es decir, ausencia de actividad, esto es ninguna posibilidad de función cerebral;
(8) en el Informe Médico del Dr. Manuel Herrera, que se adjunta al recurso de revisión, se
recoge diversa bibliografía médica en la que claramente se señala cuál es el estado de
descerebramiento, estado que constituye “un estado de coma por un daño en la corteza
cerebral que les causa lo que en términos coloquiales significa el estado vegetativo, es
decir, ausencia de actividad cerebral en un individuo; (9) ambas definiciones, tanto la
médica como la recogida por la Real Academia Española, evidencian una situación
irreversible y ausencia de toda actividad o función”; (10) si el legislador hubiese querido
ampliar la cobertura del seguro de vida ley a otros supuestos, no se habría listado dentro de
los supuestos considerados como invalidez total y permanente a supuestos que en sí mismo
significan que son absolutos e incurables, tales como la pérdida de órganos (ausencia total
del órgano citado), estados absolutos e incurables como la alienación mental, fractura
incurable, y el descerebramiento, todos ellos conceptos que significan carencia de algo;
(11) trastorno del cerebro no es sinónimo de descerebramiento, ni la ausencia de
movimiento constituye inactividad cerebral del reclamante; (12) el concepto de trastorno
está definido en el Diccionario de la Real Academia como enajenación mental, y ésta a su
vez, se define como un estado mental en el que la persona no es responsable de sus actos,
estado que puede ser permanente o transitorio, pero que en ningún momento se asimila o se
relaciona a la definición de “descerebrar” que el propio Diccionario otorga, sino que está
más bien referido a alienación, otro supuesto recogido por el Decreto Legislativo 688, en
grado de absoluto, es decir carencia de algo (no pérdida parcial); (13) el diagnóstico del
Reclamante no hace alusión a un trastorno del cerebro como se afirma en la Resolución
impugnada, sino a un traumatismo encefalocraneal, se trata de una lesión provocada por un
agente externo, no un estado de inactividad funcional del cerebro absoluta como se define
bajo el concepto de “descerebrar”; (14) invoca como precedente la Resolución de
Defensoría Nº 036/10 en la que el Colegiado se pronuncia declarando infundado un
reclamo sobre un caso similar, en el que el reclamante padece de una lesión cerebral que le
causa afasia y hemiparesia, supuestos que no se encuentran comprendidos en el Decreto
Legislativo 688, pues dicho dispositivo no regula las carencias de movimiento o falta
parcial de movimientos, sino estados de padecimiento absoluto de una persona.
Que, el reclamante absolvió el traslado del recurso de revisión, señalando en resumen lo
siguiente: (1) la aseguradora hace una seudo interpretación literal de las normas, arguyendo
insostenibles e ilógicas falacias que distorsionan la realidad fundamental y racional de los
hechos; (2) la interpretación antojadiza de la aseguradora, conlleva a considerar que la
persona para ser incapaz tiene que cumplir con lo que determina el Diccionario de la Real
Academia Española en su transcripción biológica, es decir, “extirpar experimentalmente el
cerebro de un animal”; (3) ningún ser humano puede seguir viviendo sin cerebro, si se le
extirpan el cerebro; (4) la trascripción médica de lo que expresa el Diccionario de la Real
Academia Española de la Lengua, es “producir la inactividad funcional del cerebro”, esta
se basa en el Estudio de Anatomía Humana, y es: “pérdida de la conexión normal de la
médula espinal y el bulbo raquídeo con el cerebro, tras un accidente”; (5) el asegurado
como consecuencia del accidente laboral, está sufriendo una hemiplejia, que es la
paralización de la mitad de su cuerpo, por un accidente cerebro vascular que ha afectado la
espina dorsal y los hemisferios cerebrales, que le impiden trabajar.
Por sus fundamentos y considerando además:
PRIMERO: Conforme a lo dispuesto en el Reglamento de la Defensoría del Asegurado,
en el recurso de revisión debe indicarse el motivo, vicio o error en que se sustenta el
recurso, no pudiendo formularse un pedido de revisión general.
SEGUNDO: De la lectura del contenido del recurso impugnativo interpuesto por la
reclamante, este Colegiado manifiesta que la recurrente además de discrepar con los
criterios expresados en los considerandos de la respectiva Resolución, ha acompañado a su
recurso de revisión nueva prueba instrumental, que debe ser evaluada para verificar si
existe o no un vicio o error, por el cual se justificaría reglamentariamente la impugnación
interpuesta.
El reclamo fue amparado por la Resolución impugnada, en esencia por considerar que la
condición de salud que padece el asegurado, esto es, el padecimiento de “Hemiplejia
Izquierda secuela de Traumatismo Encefalocraneal Grave y Síndrome Convulsivo”,
constituye un supuesto de “descerebramiento que impida efectuar trabajo u ocupación
por el resto de la vida”.
Para el Colegiado en Mayoría, la Hemiplejia que padece el asegurado configura una
parálisis cerebral que se originó por un traumatismo craneal. En ese sentido, al tratarse de
una parálisis cerebral importa una inactividad funcional del cerebro, que en el presente
caso es “focal” o “parcial”, es decir, no es “total” ni “absoluta” respecto del cerebro.
Tal como lo explica en el quinto considerando de la Resolución recurrida, el Colegiado en
Mayoría entiende que la Hemiplejia constituye un supuesto de Descerebramiento que
determina una condición de invalidez total y permanente en los términos del artículo 5º del
Decreto Legislativo Nº 688, por cuanto entiende que:
“ (…) El Descerebramiento es definido como la inactividad funcional del cerebro,
una persona queda descerebrada cuando se produce la inactividad funcional del
cerebro.
El Colegiado advierte que el artículo 5º del Decreto Legislativo N° 688 – Ley de
Consolidación de Beneficios Sociales al referirse a la alienación mental utiliza dos
calificativos que limitan mucho más el universo de estos eventos, como son los
caracteres de “absoluta e incurable”. En cambio, en el caso del descerebramiento
no hace mención a tales características sino a una funcional, cual es, “que impida
efectuar trabajo u ocupación por el resto de la vida”.
De ahí que para esta Defensoría se llega a la convicción racional que los casos de
“descerebramiento” que resultan cubiertos pueden ser de orden “total-absoluto o
parcial”, siempre que impida efectuar el trabajo u ocupación de forma
permanente.
El descerebramiento absoluto se presenta en la muerte cerebral, es decir cuando
hay inactividad total de la función cerebral. Mientras que en el descerebramiento
parcial la inactividad funcional del cerebro se presenta en algunos centros
cerebrales que controlan ciertas funciones.
En el presente caso la lesión cerebral de la Hemiplejia, dicha patología conlleva
parálisis cerebral que afecta algunos centros cerebrales que controlan el
movimiento, y que se presenta con otros problemas no menos importantes como
convulsiones.
Para el Colegiado, esa parálisis configura una inactividad funcional de parte del
cerebro y como tal, es un descerebramiento parcial.
La recurrente discrepa de esta apreciación fundada en dos argumentos fundamentales:
Primero, que la propia definición de descerebramiento excluye la posibilidad de que sea
parcial y, Segundo, que el artículo 5º al definir los riesgos cubiertos de manera taxativa
enumerando únicamente supuestos que corresponden a condiciones absolutas, en los que
no hay recuperación ni pérdida parcial de funciones u órganos.
Respecto de la primera argumentación, sostiene que es errado interpretar que el
descerebramiento puede ser de origen “parcial”, porque ambas definiciones, tanto la
médica como la recogida por la Real Academia Española, evidencian una situación
irreversible y ausencia de toda actividad o función.
A este efecto, se ha acompañado el Informe del Dr. Manuel Herrera, en el que concluye
que cuando hay descerebración, uno de los estados del paciente es el COMA, cuyos
criterios de diagnóstico, citando un trabajo titulado “Estado de Mínima Conciencia” de la
Pontificia Universidad Católica de Chile, se conoce como el Estado Vegetativo Persistente.
En dicho informe, se reconoce que no puede interpretarse literalmente el término
descerebramiento, ya que una persona se entendería como tal cuando está sin cerebro, lo
que no se condice con una situación real, por lo que debe entenderse tal término como
“ausencia de la función cerebral global, por haberse producido un daño significativo de su
corteza cerebral y de algunas otras partes del sistema nervioso central. Es decir,
circunscrito a las personas que atraviesan previamente por un estado de coma, del cual
“despiertan” pero con las características de un estado vegetativo persistente.
De este informe el Colegiado aprecia que en términos médicos, si bien no existe el término
“descerebramiento” que es usado en el artículo 5º del Decreto Legislativo Nº 688, sí existe
la condición médica de “descerebración”.
De acuerdo a la bibliografía médica que esta Defensoría ha consultado, se define como
“descerebración”:
“una postura corporal anormal que implica mantener extendidos los brazos y las
piernas, los dedos de los pies apuntando hacia abajo y la cabeza y el cuello
arqueados hacia atrás. Los músculos se tensionan y se mantienen rígidos. Este
tipo de postura por lo general significa que ha habido daño grave al cerebro”1.
“descerebración f. Acción de seccionar las vías nerviosas que unen el encéfalo
con las porciones posteriores del cerebro y con la médula espinal. En los
1
Diccionario Medline Plus, internet,
animales de experimentación la descerebración se realiza en la protuberancia, y,
como consecuencia, el organismo se libera de la dirección cerebral y se produce
una autonomía de los centros nerviosos interiores. El resultado es una rigidez
postural, debida a la contracción muscular involuntaria que aparece por la
liberación de los reflejos de estiramiento; el encéfalo ejerce, en condiciones
normales, un efecto inhibitorio sobre dichos reflejos que, al cortarse su
influencia, quedan liberados. La descerebración en el hombre produce la
extensión rígida de las extremidades inferiores y la flexión de las superiores”2.
(SUBRAYADO NUESTRO)
De acuerdo con la definición médica, el estado de Descerebración se manifiesta por
presenta “una postura corporal anormal que se manifiesta por extensión rígida de los
brazos y piernas, inclinación de los dedos de los pies hacia abajo y arqueo hacia atrás de
la cabeza, causada por una lesión cerebral severa a nivel del tronco encefálico”
En tal sentido, el Colegiado aprecia que el “descerebramiento” no puede conceptualizarse
como un trastorno parcial o absoluto de la función cerebral, postura que se había asumido
al resolver el reclamo interpuesto, sino que debe apreciarse tal condición de salud, en los
términos de la Descerebración.
En el presente caso, la evidencia en autos no refleja la existencia de una postura de
descerebración en el asegurado, no se ha acreditado la existencia de una lesión cerebral a
nivel del tronco encefálico que produzca es específico estado de rigidez que la literatura
médica contempla para esos estados de los pacientes con “descerebración”.
Por tanto, en el presente caso, atendiendo al nuevo criterio médico evaluado por esta
Defensoría, que permite interpretar los términos del artículo 5º del Decreto Legislativo
688, al no darse la condición de “descerebración”, el Colegiado tiene la convicción
racional que no se presenta el riesgo cubierto de manera taxativa como
“descerebramiento”.
Tercero: Habiéndose acreditado nuevo medio probatorio que permite desvirtuar a la
Resolución Nro. 040/12, y dejándose expresa constancia que este Colegiado conforme a
sus disposiciones reglamentarias y al encargo recibido de las aseguradoras resuelve los
reclamos y, por consiguiente los recursos de revisión, conforme a Derecho y con
independencia, por consiguiente,
Resuelve:
Revocar la Resolución Nro. 040/12 del 25 de junio de 2012 y, en consecuencia,
declarar INFUNDADO el reclamo interpuesto por don … contra …, quedando a salvo el
derecho de la reclamante de recurrir a las instancias que considere pertinentes.
2
www.significadode.org/medico/descerebración.htm.
Lima, 17 de diciembre de 2012
El voto singular del vocal ,,, es como sigue:
PRIMERO: Sin perjuicio de los argumentos expuestos por la compañía de seguros en su
recurso de revisión sobre qué se debe entender por descerebramiento, sustentados en el
informe de un especialista, subsiste la omisión advertida en el voto en discordia del
suscrito en torno a la carga de prueba en materia de un seguro a riesgo nombrado, que
conlleva a que el asegurado debe acreditar que el siniestro se ha producido y que es a
consecuencia de uno de los riesgos previstos expresamente en la póliza.
SEGUNDO: Por lo expuesto, mi voto es porque se revoque la resolución impugnada ya
que el asegurado no ha acreditado que la incapacidad total y permanente que invoca
encuadra dentro de uno de los riesgos previstos expresamente en el Seguro de Vida Ley.
Lima, 17 de diciembre de 2012.