Información Para El Nuevo Paciente
Formulario de información del paciente: Por favor llene la información y tráigala s su cita.
Fecha Nombre Apellido:
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Dirección
Cuidad:
Estado:
Código Postal:
Teléfono:
-
-
Celular:
-
-
E-Mail: (para avisos, eventos y seminarios):
Número de Seguro Social:
Fecha de nacimiento:
/
Estado Civil: Casado(a):
Empleador:
Compañía:
Dirección:
Teléfono:
Medico que
da la orden:
Nombre:
Dirección:
Teléfono:
@
/
, Viudo(a):
Doctor primaro: Nombre:
Dirección:
Teléfono:
Email:
Edad:
Sexo:
Mujer
, Soltero(a):
Ocupación:
Código postal
Fax:
Fax:
Si vienes con problemas de mandíbula mencione el nombre del dentista.
Nombre del dentista:
Numero de teléfono:
Descripción de su problema:
Cuando empezó:
Hay un
problema de:
Problema:
Alergias:
Marque lo que corresponde:
Número de Clamo #:
Trabajo
Accidente de auto
Hombre
Nombre de contacto
si hay emergencia:
Nombre:
Dirección:
Teléfono:
Parentesco:
Como se entero de “Physical Therapy Renaissance”? Marque la mejor repuesta:
Medico
Seguros médicos
Empleado
Amigo
Otro:
Información de la compañía de seguros
Compañía primaria de Seguros
Nombre del responsable de la póliza:
Parentesco:
Número de Seguro Social:
Fecha de nacimiento:
Número de Identificación:
Grupo#:
Número de teléfono de la Compañía de Seguro:
Seguro de Compensación del Trabajador
Nombre de la compañía:
Día del accidente:
Número del la reclamación:
¿Está Autorizado?:
Nombre del Ajustador:
Si
No
Teléfono:
Fax:
Nombre de la Enfermera Administradora:
Teléfono:
Fax:
Abogado:
Teléfono:
Fax:
Historia Médica
Nombre:
Fecha:
Día de Nacimiento:
Hombre:
Mujer:
Si es mujer, esta embarazada?
Altura:
Peso:
lbs.
Edad:
Esta yendo a un… (Por favor marque en el cuadrado que corresponde?)
Medico (MD):
si
no
Psicólogo:
Osteopatía (DO):
si
no
Fisioterapista:
Dentista:
si
no
Chiropráctico:
Otro (Describe):
si
si
si
no
no
no
Describa los problemas físicos que han encontrado los doctores de arriba.
¿Cuál es el problema por el que esta siendo tratado hoy?
¿Ha recibido terapia física el año pasado?
si
no
Usted ha sido diagnosticado con estas condiciones? (Marque en el cuadrado que corresponde)
Asma
si
no
Cáncer/tumores
si
no
Convulsiones
si
no
Diabetes
si
no
Presión alta/baja
si
no
Artritis
si
no
Problema de
si
no
Múltiple esclerosis
si
no
Reumatoide
si
no
Tiroides
si
no
Enfisema
si
no
Anemia
si
no
Artritis
si
no
Problema del riñón
si
no
Depresión
si
no
Problema del hígado
si
no
Tuberculosis
si
no
Sida/VIH
si
no
Hepatitis
si
no
Ataque cerebral
si
no
Problemas de
si
no
Corazón
si
no
pulmones
Otra?
Condiciones de su familia (marque en el cuadrado que corresponde):
Diabetes
Cirugías?
Problemas de Corazón
Presión Alta
(Fechas)
Derrame cerebral
Cáncer
Otras heridas en el pasado (Fechas):
Está tomando algún medicamento? Cuáles y de que frecuencia?
Actividades/Deportes/Ejercicios:
Cuantas veces hace ejercicios en la semana?
Intensidad de ejercicio (marque uno):
Leve
Yo prefiero (marque lo que corresponde):
Describa la actividad física en su trabajo:
Describa sus hábitos de comer:
Moderado
Intenso
Súper Intenso
Estiramiento
Fortaleciendo
Ejercicio Aeróbico
Deportes con equipos
Otros deporte
Describa su consumo de alcohol:
Firma del paciente:
Consent
Nombre
Nombre
Autorización de Tratamiento
Su firma es requerida abajo para autorizar el tratamiento. Su firma también nos autoriza el uso de su
información médica para procesar su reclamación para permitir la asignación de beneficios de la reclamación
que ha sido presentada y para que usted nos confirme su entendimiento de las normas de oficina anteriormente
mencionada. Se requiere una firma adicional del padre o tutor legal dando autorización del tratamiento para
todos los menores.
Firma
Fecha
Firma del Padre o tutor
Policía Financiera de PTR
 Pacientes con seguro médico deben recordar que los servicios prestados son cargados a usted, al paciente,
no a la compañía de seguros
 Como cortesía a pacientes ambulatorios, archivaremos los reclamos de terapia física para usted. Pero no
aceptaremos la responsabilidad para instalar el reclamo con su compañía de seguros.
 Si el pago se retrasa, se reduce por negación, entonces usted será responsable por arreglar el saldo con
nosotros.
Firma de Paciente
Fecha
Firma del Padre o tutor
Póliza de Cancelación
24 horas antes de su cita:
No hay multa
El mismo día:
Cargo de $50.00
Si no viene a su cita:
Cargo de $75.00
Un cargo será agregada a su cuenta por falta de cumplimiento.
Yo entiendo la póliza de cancelación de Physical Therapy Renaissance, Ltd.
Firma de Paciente
Firma del Padre o tutor
Fecha
Autorización de HIPPA
En cumplimiento con las regulaciones de HIPAA, yo he visto una copia de la Notificación de Practicas de
Privacidad.
Physical Therapy Renaissance, Ltd.
Firma de Paciente
Firma del Padre o tutor
Fecha
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