1 - Los Profesionales

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SEGURIDAD DEL PACIENTE
1. ¿Qué acontecimiento promovió el estudio a nivel mundial, de la
Seguridad del Paciente? La publicación en el año de 1999, por arte del
Instituto de Medicina de los Estados Unidos el libro “ To err is human: Building
a safer Health”
El problema
«Errar es humano. Ocultar los errores es imperdonable. No aprender de ellos
no tiene perdón».
Se estima que los «errores médicos» causan entre 44 000 y 98 000
defunciones cada año en los hospitales de los Estados Unidos de América,
más que los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA.
El Departamento de Salud del Reino Unido, en su informe de 2000, An
organization with a memory, estimó que se producen eventos adversos en
cerca del 10% de las hospitalizaciones.
El Quality in Australian Health Care Study (QAHCS) publicado en 1995 halló
una tasa de eventos adversos del 16,6% en pacientes hospitalizados.
El Grupo de Trabajo sobre la Calidad de la Atención Hospitalaria de Hospitales
para Europa en 2000 estimó que uno de cada diez pacientes de los hospitales
europeos sufre daños que se pueden evitar y efectos adversos ocasionados
por los cuidados recibidos.
Los errores clínicos afectan a 1 de cada 10 pacientes en el mundo.
El 70% de los eventos adversos provocan una incapacidad temporal.
2. ¿Qué es la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente?
La
Organización Mundial de la Salud (OMS) en la 55 Asamblea Mundial de la
Salud, celebrada en Ginebra en el 2002, aprobó la resolución WHA55.18 en la
que se insta a los estados miembros a prestar «la mayor atención posible al
problema de la seguridad del paciente» y a establecer y consolidar «sistemas
de base científica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la
calidad de la atención de la salud, en particular la vigilancia de los
medicamentos, el equipo médico y la tecnología». En dicha resolución los
estados miembros de la OMS pedían a la Organización que tomara la iniciativa
para definir normas y patrones mundiales, alentar la investigación y apoyar el
trabajo de los países para concebir y poner en práctica normas de actuación
concreta.
En la Asamblea Mundial del 2004 se acordó organizar una Alianza
Internacional para La Seguridad de los Pacientes que fue puesta en marcha el
27 de octubre de ese mismo año. El programa de la Alianza incluye una serie
de medidas consideradas clave para reducir el número de enfermedades,
traumatismos y defunciones que sufren los pacientes al recibir atención
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sanitaria. Su objetivo puede resumirse en el lema «Ante todo, no
daño».
hacer
3. ¿Cuáles son las principales esferas de actividad señaladas por la Alianza
Mundial para la Seguridad del Paciente?
a. Los Retos Globales:
2005-2006: “Una atención limpia es una atención segura”
2007-2008: “La cirugía segura salva vidas”
b. Pacientes por su propia seguridad.
c. Taxonomía de la seguridad del paciente.
d. Investigación en el campo de la seguridad del paciente.
e. Soluciones para reducir los riesgos de la atención de salud y mejorar su
seguridad.
f. Notificación y aprendizaje para mejorar la seguridad del paciente.
4. ¿Por qué razón se aborda ahora el tema de la Seguridad del Paciente? La
razón por lo cual ahora se aborda el tema de la Seguridad del Paciente, no es
porque nuestras instituciones sean inseguras o menos seguras que antes o
porque se haya descubierto que nuestro personal de salud sean indolentes en
la atención de sus pacientes.
Es porque ahora el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del país ha
madurado y avanza hacia la obtención de resultados tangibles que las hagan
más seguras de lo que actualmente son.
5. ¿Cuáles deben ser los principios orientadores de una Política de
Seguridad del paciente?
Alcanzar el propósito de establecer una atención segura, va más allá del
establecimiento de normas; estas son solamente el marco de referencia. Es
necesario el compromiso y la cooperación de los diferentes actores para
sensibilizar, promover, concertar, y coordinar acciones que realmente alcancen
logros efectivos.
Los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la atención en
salud. Para el efecto resulta relevante establecer unos principios transversales
que orienten todas las acciones a implementar. Estos principios son:

Enfoque de atención centrado en el usuario. Significa que lo importante son
los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del
cual giran todas las acciones de seguridad del paciente.

Cultura de Seguridad. El ambiente de despliegue de las acciones de
seguridad del paciente deben darse en un entorno de confidencialidad y de
confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es
deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que
permitan dicho ambiente
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
Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud. La política de seguridad del paciente es parte integral del
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, y es
transversal a todos sus componentes.

Multicausalidad. El problema de la seguridad del paciente es un problema
sistémico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas
organizacionales y los diferentes actores.

Validez. Para impactarlo se requiere implementar metodologías y herramientas
prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible.

Alianza con el paciente y su familia. La política de seguridad debe contar con
los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.

Alianza con el profesional de la salud. La política de seguridad parte del
reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional de
la salud y de la complejidad de estos procesos por lo cual contará con la activa
participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos injustificados.
6. ¿Cuáles son los objetivos de una Política de Seguridad del Paciente?

Direccionar las políticas institucionales y el diseño de los procesos de atención
en salud hacia la promoción de una atención en salud segura.

Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes.

Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en
salud mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la
adopción de herramientas prácticas que mejoren las barreras de seguridad y
establezcan un entorno seguro de la atención en salud.

Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la
atención, que se evidencien en la obtención de resultados tangibles y medibles.

Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los
factores que pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los
procesos de atención de que son sujetos.

Difundir en la opinión pública y los medios de comunicación los principios de la
política de seguridad del paciente.

Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las estrategias de la
seguridad del paciente a los diferentes organismos de vigilancia y control del
sistema.
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MODELO CONCEPTUAL Y DEFINICIONES BASICAS DE UNA POLITICA
DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.
7. El siguiente gráfico muestra de manera pictórica el modelo conceptual en el
cual se basa la terminología utilizada en este documento, y a continuación se
incluyen las definiciones relacionadas con los diferentes ítems planteados y
utilizados en la política de seguridad del paciente del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la atención en salud. Integra la terminología
internacional con las especificidades de los requerimientos terminológicos
identificados en el país.
8. QUE SE ENTIENDE POR SEGURIDAD DEL PACIENTE
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden
por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención
de salud o de mitigar sus consecuencias.
9. QUE SE ENTIENDE POR ATENCIÓN EN SALUD?
Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover,
mantener, monitorizar o restaurar la salud.
10. QUE SE ENTIENDE POR INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA
Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del
incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
11. QUE SE ENTIENDE POR FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD?
Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la
utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la
ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución
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de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de
ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.
12. QUE ENTENDEMOS POR RIESGO
Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
13. QUE ES EVENTO ADVERSO
“Entendemos como eventos adversos a las lesiones o complicaciones
involuntarias que ocurren durante la salud, los cuales son mas atribuibles a Por
extensión, también atención en estaque a la enfermedad subyacente y que
pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado De
salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongación del tiempo de
estancia hospitalizado y al incremento de los costos de no-calidad. Aplicamos
este concepto a situaciones relacionadas con procesos no asistenciales que
potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones arriba
mencionadas”
Anexo Técnico, Resolución 1446 de 2006
Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo
daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE
Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un
momento determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE
Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
14. Cómo seleccionamos el Evento Adverso?
Lesiones o complicaciones:
1. Involuntarias
2. Ocurren durante la atención en salud
3. Son mas atribuibles a esta que a la enfermedad
subyacente
4. Generan un resultado no deseable:
ii. » Muerte
iii. » Incapacidad
iv. » Deterioro en el estado de salud del paciente
v. » Demora del alta
vi. » Prolongación del tiempo de estancia hospitalizado
vii. » Incremento de los costos de no-calidad
15. La importancia del Evento Adverso?
“Los eventos adversos son uno de los principales elementos a través de los
cuales los diversos actores en los diferentes niveles del Sistema pueden
verificar si los procesos estandarizados o las acciones de mejoramiento
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efectivamente se están traduciendo en resultados en la calidad de los servicios
que recibe el usuario” Anexo Técnico, Resolución 1446 de 2006
16. QUE ENTENDEMOS POR INCIDENTE
Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente
que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los
procesos de atención.
17. QUE ES UNA COMPLICACIÓN
Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud
sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
18. QUE ENTENDEMOS COMO VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA
ATENCIÓN EN SALUD
Las violaciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e
implican la desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de
una norma de funcionamiento.
19. QUE ENTENDEMOS POR BARRERA DE SEGURIDAD
Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del
incidente o evento adverso.
20. QUE ES UN SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO
Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones
utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción
de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
21. QUE SON ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO
Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos
de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un
incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas,
proactivas como el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo
mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje
obtenido luego de la presentación del incidente o evento adverso, como por
ejemplo el análisis de ruta causal.
22. INCIDENCIA Y / O PREVALENCIA DE EVENTOS ADVERSOS. En los
estudios de incidencia (evaluación de los casos ocurridos durante el período de
observación), la frecuencia varía entre el 9% (en el estudio de Dinamarca)
hasta el 16.6% (en el estudio australiano).
En cuanto a los estudios de prevalencia, (evaluación de los casos ocurridos
durante y antes del período de observación), según Aranaz JM solamente se
han encontrado tres estudios relevantes: el de Quennon y colaboradores, el de
Mostaza en España y el de Herrera-Kiengelher y colaboradores en México, en
los cuales las frecuencias encontradas varían entre 9.8% y 41%.
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Los países latinoamericanos han optado por la metodología de evaluación de
prevalencia, ya que es la que se ha encontrado como más factible en las
condiciones específicas de nuestras instituciones.
23. Los principales riesgos de eventos adversos, de acuerdo a la frecuencia y
severidad se derivan de:
 Infección nosocomial.
 Eventos adversos ocurridos durante la intervención o procedimientos
diagnósticos invasivos.
 Eventos adversos asociados al uso de medicamentos, sangre y hemoderivados
terapéuticos.
 Eventos adversos asociados al cuidado de la salud
24. BARRERAS DE SEGURIDAD QUE PREVIENEN LA OCURRENCIA DEL
EVENTO ADVERSO. Prácticas seguras para disminuir la probabilidad de
ocurrencia de evento adverso.














Medicamentos de aspecto o nombre parecidos
Control de las soluciones concentradas de electrólitos.
Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos
Usar una sola vez los dispositivos de inyección
(Acciones dirigidas a evitar confusión en la administración de medicamentos:
formas de denominación, presentación, prescripción, dosificación,
dispensación)
Identificación de pacientes
Comunicación durante el traspaso de pacientes
Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto
Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales
Acciones a nivel individual y organizacional para disminuir las fallas asociadas
al factor humano: fatiga, comunicación, entrenamiento.
Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la
atención de salud.
(Acciones dirigidas a garantizar una atención limpia en salud.)
Barreras de seguridad en la utilización de tecnología.
Protocolos para la remisión oportuna de pacientes.
25. QUE ES UN EVENTO ADVERSO TRAZADOR
El evento adverso trazador se caracteriza por que las causas que lo originan
pueden estar asociadas a deficiencias en la calidad de la atención. Su
existencia no indica con certeza fallas en la calidad, pero sí es señal de que
hay una alta probabilidad de que alguno o varios de los procesos de atención
asociados a la ocurrencia del evento no estén funcionando correctamente. En
consecuencia, en la vigilancia de los eventos adversos trazadores es vital el
análisis de la ruta causal a través de la cual se dio su ocurrencia.
ANEXO TECNICO DE LA RESOLUCIÓN 1446.
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26. PROCESOS PARA LA DETECCION DE LA OCURRENCIA DE EVENTOS
ADVERSOS. La Resolución 1446 de 2006 establece como obligatorio para
todos los actores del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, la vigilancia
de eventos adversos. Esta estrategia es más efectiva si se combina con un
sistema de reporte de lo encontrado.
27. LISTADO DE REFERENCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES DE
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD.
Eventos Adversos Prestadores de Servicios de Salud (IPSs)

Cirugías o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeño de
la organización o de los profesionales.

Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control de
pruebas de coagulación.

Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la
administración de anestesia
Pacientes con neumonías broncoaspirativas en pediatría o UCI neonatal.
Pacientes con úlceras de posición
Distocia inadvertida
Shock hipovolémico post - parto
Maternas con convulsión intrahospitalaria
Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado
Pacientes con hipotensión severa en post - quirúrgico
Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post – quirúrgico
Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes de 72 Horas
Reingreso a hospitalización por la misma causa antes de 15 días
Entrega equivocada de un neonato
Robo intra – institucional de niños
Fuga de pacientes siquiátricos hospitalizados
Suicidio de pacientes internados
Consumo intra - institucional de sicoactivos
Caídas desde su propia altura intra - institucional
Retención de cuerpos extraños en pacientes internados
Quemaduras por lámparas de fototerapia y para electrocauterio
Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos
Utilización inadecuada de elementos con otra indicación
Flebitis en sitios de venopunción
Ruptura prematura de membranas sin conducta definida
Entrega equivocada de reportes de laboratorio
Revisión de reemplazos articulares por inicio tardío de la rehabilitación
Luxación post - quirúrgica en reemplazo de cadera
Accidentes postransfusionales
Asalto sexual en la institución











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
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
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Neumotórax por ventilación mecánica
Asfixia perinatal
Deterioro del paciente en la clasificación en la escala de Glasgow sin
tratamiento
Secuelas post - reanimación
Pérdida de pertenencias de usuarios
Pacientes con diagnóstico que apendicitis que no son atendidos después de 12
horas de realizado el diagnóstico.