Cirugía ortopédica en la Parálisis Cerebral Infantil

Cirugía ortopédica en la Parálisis Cerebral Infantil
En los niños con parálisis cerebral se presentan múltiples problemas ortopédicos o
deformidades, siendo las causas principales la inmovilidad, el tono postural anormal
(hipertonicidad e hipotonicidad), asimetría, posturas anormales, movimientos
involuntarios en un modelo repetitivo y actividad refleja anormal entre otras variadas
causas.
La prevención y la corrección son las primeras medidas a tomar por el terapeuta,
indicando cuales serán estas en la terapia y el cuidado diario del niño. Los objetivos
terapéuticos están dirigidos a la corrección de posturas asimétricas, elongación de los
músculos hipertónicos tanto activo a través del movimiento voluntario como pasivo al
ubicar al niño en bipedestador, activación de los antagonistas de los grupos
hipertónicos, en férulas, ortesis, yesos o equipos correctores y además el reducir o
inhibir el hipertono para producir movimientos más eficientes.
Para cumplir con los objetivos de reducir o inhibir el hipertono hay técnicas como el uso
de fármacos indicados por el médico neurólogo (Akatinol, Sirdaluc, Valium, etc), que
son al principio de mucha ayuda, el uso de movimientos pasivos suaves en patrones de
movimiento en espiral y diagonal (Kabat), uso de vibromasajeadores en forma
constante sobre un músculo espástico, hidromasajes con una temperatura de 38
grados, movimiento activo de los miembros y el tronco en patrones de flexión-extensión
para obtener la autoinhibición. Estas pueden ser algunas de las técnicas empleadas
que pueden ayudar a atenuar aquellas deformidades a las que el niño espástico por su
patología está expuesto.
La férulas, ortesis o yesos deben responder a determinadas principios tales como una
buena indicación, ser livianos, eficaces e indoloros, no deben molestar al niño ni ser un
martirio, ni tampoco una obsesión para la familia, generalmente su uso es diurno y unas
pocas veces se indica a la noche. Es importante conocer la necesidad del aparato, su
utilidad y como se aplica. El aparato debe ser útil y eficaz y permitir al paciente un
beneficio funcional. Se indica con mayor frecuencia en los miembros inferiores, sobre
todo en el espástico (pie equino) donde se usa para el mantenimiento en posición
correcta eliminando posturas viciosas y evitando posteriores deformaciones, también se
usa para la enseñanza de la posición vertical y de la marcha y en esta, para la
reeducación y el aprendizaje del uso de las partes proximales, mediales y hasta distales
permitiendo al niño concentrarse en una o dos articulaciones. Las ortesis del miembro
superior están indicadas para mantener la muñeca y la mano en una posición correcta y
poner el pulgar en posición de pinza digital. Se usan las funcionales de dia para permitir
la flexión total de la primera falange y así el agarre, las de noche, para mantener
corregida la posición de la muñeca y los dedos evitando la flexión constante de los
mismos.
Los corsés u ortesis para el tronco se usa para casos de escoliosis o cifosis, la
escoliosis es uno de los problemas que generalmente están presentes en los niños
siendo potencialmente progresivos, es más frecuente en el sexo femenino. La
escoliosis, es una desviación lateral que se acompaña de la rotación simultánea de las
vértebras hacia el lado de la curva, se va haciendo progresiva con cambios
estructurales también en las costillas. Justifican el tratamiento, las complicaciones
cardiopulmonares que puedan presentarse secundarias a un trastorno de la capacidad
vital. Por eso la importancia de tomar medidas a tiempo previniendo los problemas
estéticos e incapacitantes inevitables en la adultez.
Cuando el pie no esta deformado es bueno recurrir a zapatos comunes de cuero de
comercio o a unos zapatos ortopédicos.
Por último y no menos importante encontramos las plantillas. Las correctoras tienen por
objeto restablecer las relaciones osteoarticulares normales; las compensadoras ayudan
propiciando el apoyo menos desfavorable cuando la deformación es irreductible y las de
apoyo se limitan a suministrar un sostén flexible y preciso.
Cuando la deformidad se hizo evidente sin posibilidades de resolverse por medio de la
fisioterapia y todas las técnicas antes mencionadas entra a jugar su papel el médico
cirujano. Teniendo en cuenta que el tratamiento es una trilogía que comienza por la
reeducación, sigue con la ortopedia y por último, la cirugía. Conviene entender que se
puede influenciar de dos maneras, una cuando hay un trastorno de la orden (funcional)
y en segundo lugar cuando existe un trastorno estructural, cuando hay acortamiento
tendinoso. El niño espástico de más de 10 años que de pie sus caderas están
flexionadas, las rodillas flexionadas y en rotación interna, pie equino acompañado de
valgo creando una postura en triple flexión, estas que al comienzo no estaban fijadas
con el tiempo impiden la extensión total de las caderas, rodillas y la flexión dorsal del
pie .
"La cirugía, seleccionada apropiadamente según los casos, debe considerarse como
uno de los medios para facilitar el tratamiento conservador y aumentar sus efectos, en
lugar de una medida extrema a la que solo se debe apelar cuando aquel ha fracasado".
Pollock.
De aquí la importancia de no recurrir a una intervención sin antes haber explotado todas
las posibilidades de rehabilitación, o en otras palabras, preparar al niño funcionalmente
para que luego de la intervención quirúrgica sea mejor la respuesta que cuando no se
ha hecho nada, por ejemplo, existen casos de niños que sin experiencia previa de
movimiento (por inmovilidad, actividad refleja anormal, posturas anormales), se los
interviene quirúrgicamente para después comenzar el trabajo de reeducación del
movimiento, cuando podía haber sido a la inversa. En estos el fracaso llega a ser total,
imagine un niño que permanece todo el tiempo en su silla terapéutica, que no realiza
entrenamiento de la marcha (por mayores que fueran sus compromisos), que no realiza
movimiento activo con sus miembros inferiores, que quizás no conocen ni siquiera la
postura de arrodillado erguido imposibilitando un trabajo funcional de caderas aunque
sea con apoyo de manos, en estos niños no se puede esperar una buena respuesta
después de una intervención ya sea en caderas, rodillas o pies. Sería conveniente
primero realizar un trabajo tendiente a estimular el desarrollo de reflejos posturales y
movimientos de miembros inferiores, fortalecimiento de los extensores de cadera,
elongación de cadera en patrón Bobath, estimular la postura desde dos puntos de
rodilla, estimular la marcha con ortesis con el objetivo de enseñar el trabajo proximal de
la cadera y la estabilización del tronco. A nuestro criterio la cadera puede ser
recuperable funcionalmente si no hay otros problemas asociados al acortamiento
tendinoso por espasticidad. Más difícil será la rodilla o bien el pie equino, pero serán
menos los problemas a resolver en la búsqueda de la independencia en la marcha ya
sea con andadores, bastones o bien sin estos.
Otra forma, a mi criterio observable y muy efectiva son la rizotomía dorsal selectiva o
neurectomía, que incide sobre lo funcional propiciando la eliminación de la espasticidad
y mejora de los patrones funcionales de movimiento, actúan sobre el sistema nervioso,
punto de partida de los trastornos y posturas viciosas. Hemos observado que la triple
flexión presente en la PC espástica después de una neurectomía queda totalmente
eliminada, por supuesto sin existir otros problemas como acortamientos tendinosos,
pero llega a propiciar la marcha a mayores distancias y la eliminación de lo que puede
resultar también poco estético (rodillas en postura de tijera, rodillas en semiflexión, pies
en equino).
La cirugía ortopédica en la parálisis cerebral no tiene efecto sobre el problema
neurológico central y solamente puede afectar la mecánica del movimiento ordenada
por este, se pierde el control selectivo del movimiento. Las cirugías ortopédicas deberán
formar parte del manejo del niño y llevarse a cabo cuando así lo crea necesario el
fisioterapeuta. Entre sus objetivos está mejorar la función y la estética, propiciar el
vestido, sostener articulaciones inestables y aumentar la amplitud articular entre otros.