Por qué y como nos quemamos los médicos

Por qué nos quemamos los médicos.
Elementos para su comprensión.
¿Qué es lo que ha ocurrido desde aquel primer
celo entusiasta para convertirse en amarga
insatisfacción o en ese aburrimiento único y estereotipado?
J.C. Mingoti Adan
Los médicos nos quemamos frecuentemente en nuestra actividad profesional. Cada vez es
más cotidiano el término de síndrome de trabajador quemado o burn – out.
En diferentes estudios se habla de una prevalencia de entorno a un 10% entre los médicos.
La definición clásica de este síndrome la propusieron Maslach y Jackson en 1986: “Es un
síndrome de agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal que puede
ocurrir entre individuos que trabajan con personas”.
Tenemos tres características que lo definen:
1. Agotamiento emocional. Disminución y pérdida de recursos emocionales.
2. Despersonalización deshumanización. Consiste en el desarrollo de actitudes negativas,
cinismo, insensibilidad hacia los pacientes.
3. Falta de realización personal. La tendencia a evaluar el propio trabajo de forma negativa: no
haber logrado los objetivos propuesto, vivencias de insuficiencia personal y baja autoestima
profesional.
La primera vez que leí esta descripción me resultó muy familiar. Me pareció que
sabía de que se estaba hablando.
Como supongo igualmente que sabréis de que estoy hablando, no entraré en más
matizaciones descriptivas.
Un posicionamiento previo acerca desde que posición voy a hablar.
Soy médico. También, como todo médico, soy paciente o familiar de un paciente en
algunas ocasiones. Las experiencias que me procura el ser paciente o familiar me
enriquecen cara a mi rol de médico.
Una anécdota que viví hace no mucho tiempo como familiar de un paciente. Este
familiar estaba en una situación delicada para su vida, estaba ingresado y era por la tarde.
Como familiar me debatía con los míos acerca de la gravedad del caso. Apareció el
residente y valoró el estado del paciente. Pues bien, la manera mas delicada de tratarme y de
aproximarme a que había poco que hacer además de esperar, de que podía morir, me la dio
este residente. No tuvo prisa, me miró a los ojos, preguntándome la edad me indicó
sutilmente que ya había vivido una vida, etc. Una experiencia para aprender y seguir
aprendiendo como médico.
Parece que hay un cambio progresivo en la actitud de los médicos según pasan los
años. Algunos estudios muestran como la cercanía y el interés por el enfermo van
desapareciendo con el tiempo.
Trabajamos con cuestiones muy delicadas. La vida y la muerte se juegan en nuestras
manos en muchas ocasiones. Tomamos continuamente decisiones que tendrán
consecuencias importantes para familias enteras.
Necesitamos poner distancia, necesitamos cierta frialdad para ser eficaces.
No podemos operar a nuestros familiares ni operar a nuestros pacientes como si
fueran de nuestra familia. Pero ¿Cómo no irnos demasiado lejos? ¿Cómo evitar una relación
mecanizada que ve la enfermedad, el órgano y no a la persona?
El distanciamiento la despersonalización tiene un precio para nosotros también.
La relación médico – paciente así empobrecida no nos aporta los refuerzos y
satisfacciones de una relación personalizada. Falta la sonrisa de agradecimiento que puede
dar sentido a nuestro trabajo. Que confirma que lo hemos hecho bien en cuanto a la relación
médico – paciente.
Leiter (1988) nos dice que la despersonalización tiene como objeto disminuir la
vivencia de responsabilidad con la profesión y el compromiso con el usuario pero no puede
impedir el coste profesional en forma de daño a la autoestima profesional.
Tenemos un trabajo con una alta capacidad de contaminación emocional.
Vemos la muerte, la impotencia, la dependencia que genera la enfermedad, la
vulnerabilidad, lo aleatorio que es vivir o morir.
Y necesitamos poner distancia. El desafío es lograr acercarse a la persona que sufre
sin ser dañado por su sufrimiento. Sin entrar en el burn - out.
Hay otro tipo de contaminación emocional que podemos vivir en nuestro trabajo.
Es la contaminación procedente de rol que nos ponen los pacientes. Del médico que
ellos quieren que seamos (de la proyección de sus propias emociones dicho más
técnicamente).
Frecuentemente necesitan un Dios omnipotente que les salve de la enfermedad y la
muerte. Y nos ven así, como ellos necesitan.
La capacidad contaminante de esto, está en que podamos llegar a sentirnos en cierto
modo omnipotentes. El mecanismo se llama identificación proyectiva. Por medio de él nos
identificamos con lo que el paciente nos proyecta.
En otras ocasiones necesitan una culpable, un malo que sea el responsable de la
desgracia. Y nos lanzan la culpa. Y si no separamos el grano de la paja, nuestra
responsabilidad de lo que no es nuestro (incluida la responsabilidad de la institución) nos
iremos a casa sintiéndonos profundamente culpables.
Los médicos nos quemamos también porque sentimos un entorno social hostil.
Podemos vivir la amenaza de demanda en nuestro hacer médico. Con esta amenaza no
podemos ver al paciente como alguien a quien ayudar sino como a alguien de quien
defenderse.
Si no entendemos el porqué de las denuncias, de la hostilidad viviremos que todo
nuestro esfuerzo es mal entendido y no reconocido y nos desmotivaremos.
En algunas cosas ni nosotros mismos creemos en la calidad de nuestro trabajo
diario. Una anécdota en este sentido. Hace unos meses tenía unas molestias en un ojo. Me
fui a urgencias. Me atendió estupendamente el oftalmólogo de guardia. No tuve que esperar
mucho.
A la salida me crucé con un colega conocido y le conté que había estado en
urgencias. Él me preguntó: “¿te han tratado bien?”
Creí entender con esa pregunta una cierta duda acerca de que en urgencias me
hubieran tratado bien.
Tengo la impresión de que muchos médicos no son del todo conscientes de la
calidad de la atención que dan. (Falta de realización profesional. Tendencia a evaluar de
forma negativa el propio trabajo).
Estamos en una región con un buen nivel de atención sanitaria. Cuando habéis
escuchado este comentario, ¿Habéis sentido alguna vez un cierto escepticismo, o
incredulidad, o ganas de responder: “si pero ...”..?.
En Sanfermines se atendió en Pamplona a un ciudadano inglés.
Quedó encantado de la atención recibida y escribió sus impresiones en un periódico
inglés.
Yo pensé que lo tenía que haber escrito en un periódico local.
Necesitamos ese feed – back para no quemarnos.
A veces el feed back social que recibimos consiste en denuncias, juicios, déficit, etc.
Y esto es un círculo vicioso: cuanto más nos sentimos amenazados más nos
encerramos y menos permitimos que se nos conozca, que se conozca nuestra disposición.
Y el miedo nos va quemando. No se puede trabajar con miedo.
El equipo
¿Qué equipo? escucho que diréis algunos cuando leáis esto del equipo.
El equipo es una fantástica prevención contra el estrés. O puede ser, un elemento
que lo acrecienta.
Muchas veces sentimos problemas con compañeros, que son un reflejo de la tensión
que estamos viviendo con los pacientes con la demanda, con el dolor y la muerte.
El burn – out es más frecuente en especialistas con patologías crónicas, graves,
incurables o terminales (Catalán y cols 1992).
Es característico culpar al jefe de los problemas y tensiones que conlleva nuestro
trabajo cotidiano. He visto como en centros de salud el equipo elegía como coordinador a la
persona menos competente para esa tarea. De esta forma el equipo no se arriesga a
coordinarse. Este jefe nunca les recordará la tarea, nunca transmitirá los objetivos de la
gerencia, etc.
En general veo la negación que hacemos los médicos del poder que tenemos en
cuanto a influir en nuestros jefes. Esto no es algo diferente de lo que pasa en otros sectores
de la administración.
Recuerdo otro caso de un equipo con un jefe particularmente incompetente e
irrespetuoso. Era poco coherente planteando el trabajo y no colaboraba. Yo veía su enorme
fragilidad. Si alguien no es coherente y responsable es muy frágil. Solamente hay que
confrontarle con su incoherencia. Pues bien, el equipo nunca le confrontó, nunca le pidió
responsabilidades. Por el contrario, siempre calló. Yo me puse a pensar en los posibles
beneficios que las personas a su cargo podrían tener. Y digo me puse a pensar, porque en el
equipo nadie los reconocía. Por el contrario todo eran quejas hacía el jefe.
Encontré algunas ventajas: descontrol en los horarios(“si el jefe no cumple yo
tampoco”), imposibilidad de hacer evaluaciones del trabajo, de la calidad, de las quejas, etc.
Las agendas podían llenarse con comodidad para los profesionales.
Este director no había sido elegido por su equipo. Había sido designado por la
gerencia.
¿Pero no es elegirlo, el no confrontarle? Había un pacto, una complicidad
inconsciente. Recalco lo de inconsciente. No es algo que uno haga conscientemente. Todo
el equipo se estructura de alguna manera de esta forma, y es necesaria la reflexión y la
autocrítica para darse cuenta de ello.
Pues bien y volviendo al estrés, en este equipo hubo un alto porcentaje de bajas por
estrés, ansiedad, depresión, etc.
Algunas de ellas podrían entenderse como una protesta o llamada de atención
inconsciente. Es bien sabido que el porcentaje de absentismo es un indicador exterior de la
marcha de las instituciones y equipos. Y que los jefes y gerentes suelen tener en cuenta para
evaluar su funcionamiento.
No es raro encontrar esta dinámica en los equipos. Yo lo he vivido varias veces.
Los médicos necesitamos jefes que hagan bien su tarea.
Generalmente tenemos por jefe a un compañero que durante un periodo de tiempo
toma ese rol. Un jefe adecuado nos recuerda nuestro compromiso con la tarea y nos vincula
con el exterior.
“El líder debe mirar a la vez dentro y fuera de la organización, una posición difícil
que conlleva el riesgo de ser criticado desde dentro y desde fuera por no atender a sus
respectivos intereses. Concentrándose solamente en uno de ellos se encuentra en una
posición más confortable pero debilita la posición del líder y por ello la fuerza de
representación de la institución en el mundo exterior” (Obholzer L y Zagier V, 1994).
Dicho de otro modo el jefe, el coordinador de un centro de salud, debe mirar con un
ojo a sus compañeros y a su equipo y con el otro a los ciudadanos, a sus reclamaciones, a
los gestores, al dinero disponible, etc. Es un puente de comunicación entre el servicio, el
equipo, el centro y el resto del hospital, la comunidad, etc.
Una posición incomoda indudablemente.
Por ello debe estar bien apoyada, pagada y reconocida por la administración.
Me decía el otro día un colega que está en funciones directivas: “Un director de
hospital está en un puesto unos 15 – 17 meses. Permanece el tiempo que tardan los jefes de
servicio en pillarle el punto débil e inmovilizarlo”.
Con esa precariedad en el tiempo, con esa provisionalidad, es difícil que se
comprometan en tareas tan delicadas.
Necesitamos tender puentes con los gestores.
Debemos asumir las consecuencias económicas de nuestro trabajo. De otro modo
vivimos en la irrealidad.
Por otro lado si reducimos pruebas diagnósticas en pro del ahorro y erramos el
diagnóstico, las consecuencias legales pueden ser para nosotros.
Las personas encargada de administrar del gasto deben hacernos partícipes de su
problema. Y nosotros debemos hacerles partícipes del nuestro. Otra cosa genera conflictos y
estrés.
Otro fenómeno frecuente en los equipos sometidos a presión es de la creación del
chivo expiatorio. Se busca un culpable en el equipo. Alguien a quien se echa la culpa de que
los cosas no funcionen. El más obvio es el del jefe a quien se culpa frecuentemente de todo.
El chivo expiatorio puede ser un compañero que por su estilo personal no es muy
popular. “ Se selecciona al miembro menos competente y más vulnerable. Es así fácil
adjudicarle los problemas personales en vez de asumir la propia responsabilidad y poder del
grupo en la tarea ..... . Es él, no yo, quien se ha quemado”. (Obholzer A y Zagier V; 1994)
A veces son personas periféricas al equipo: secretarías, telefonistas, etc.
Evidentemente esto genera un gran estrés en la persona designada. Toda la
frustración toda la insatisfacción es canalizada hacía esa persona. La expectativa es lograr
echarla del equipo en la fantasía de que con ella se irán todos los problemas.
Frecuentemente tras lograr que se vaya se busca otro que cumpla la función.
(Hischorn 1988).
Dice J. Stokes (Obholzer A y Zagier V, 1994) que la tarea subliminal que nos
encarga la sociedad es la de mantener controlada la muerte aportando a los miembros de la
sociedad la fantasía de que la muerte puede ser evitada. Y cita un ejemplo en el cual un
arquitecto se olvidó de incluir el tanatorio en el diseño del hospital y nadie se dio cuenta de
ello.
Si esta es la función que se nos da, no es extraño que nos manejemos mal y nos
sintamos frustrados cuando la muerte acontece.
Bellfer (1989) plantea que a los médicos se nos pide que funcionemos siempre al
máximo nivel de competencia. Y argumentos no faltan: trabajamos con vidas, con cosas
muy delicadas.
Pero no somos máquinas somos personas.
Y a veces se organiza nuestro trabajo sin contar con nuestra participación. Sin una
participación, sin una explicación y comprensión de los que se nos pide, es difícil que se
nos pida que nos responsabilicemos. Tenemos muchas distancias que salvar con gerentes y
directores. Y muchas responsabilidades que asumir consecuentemente.
“La persona “quemada” no se siente valorada o querida por sus colegas o por la
organización y por eso se defiende pagando con la misma moneda con la que se siente
pagado” (J. C. Mingote Adan, 1997)
¿Nos cuidamos los médicos?
Yoen 1947 Dublin y Spiegelman destacan que:
“Es notable descubrir que los hombres y las mujeres de la profesión dedicada a
mejorar la salud de los demás, fracasan en proteger la de ellos.” Destacan que el 80% de los
muertes de médicos son de origen cardiovascular y varones, más alta que la de la población
de varones blancos de la misma edad.
Wright y Roberts (1996) estudiaron la edad de muerte de los médicos. Encontraron
que los anestesistas mueren antes (66,4 años) que los médicos de asistencia primaria (74,2
años) y estos antes que los médicos del hospital general (77,5 años). Los psiquiatras mueren
a los 70,8 años, los ginecólogos a los 73,1 años, los cirujanos a los 75,5 años, los radiólogos
a los 78,1 años.
Podemos analizar estas cifras a la luz del estrés que conllevan las diferentes
especialidades. Los anestesistas están sometidos a condiciones particularmente estresantes.
Los médicos de asistencia primaria carecen del soporte y apoyo del hospital.
Alguien me habló hace poco a propósito del fuerte estrés que soportan los médicos
de asistencia primaria en las guardias, sin residentes que reciban el primer impacto de la
urgencia, ni compañeros o jefes clínicos con quien comentar. También me decía que hay un
cierto consumo de ansiolíticos en las guardias y que las mujeres lo dicen y los hombres no.
Los radiólogos tienen un trabajo con unas condiciones poco estresantes. Su media de
vida es 78,1, la más alta de esta estadística.
Ya en 1955 Dowling descubrió el bien conocido triple signo de ignorancia,
indiferencia y falta de cuidado de los médicos hacía su propia salud.
J.C. Mingote Adan (1997) comenta que por ser pacientes especiales, médicos y
enfermera reciben peor tratamiento farmacológico así como un insuficiente periodo de
seguimiento.
A los médicos nos cuesta dejar de serlo cuando vamos como pacientes. También nos
cuesta ponernos en el rol de médico cuando tratamos a un paciente que es médico. Y todo
esto redunda en una peor calidad de la atención médica que recibimos y que damos.
Y para terminar al hilo de la cita con que empezaba, una frase de un colega y
amigo:
“Quizá con el paso de los años pueda haber una tendencia a la rutina y al
anquilosamiento, pero considero que simplemente con pensar lo que el paciente
espera de nosotros (que le ayudemos cuando no tiene salud, casi nada) es estímulo
suficiente para continuar superándonos en el día a día”
Gregorio Armañanzas Ros
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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University of California. Consulting Psychologists Press.
Palo Alto, CA 1986.
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 Wright DJM, Roberts AP: Wich doctors die first?
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