A la atención del Director de Atención Primaria del Servicio

A la atención del Director de Atención Primaria del Servicio Aragonés de la
Salud.
Motivo del escrito: Queja sobre la valoración de los indicadores de calidad de
prescripción en pediatría.
Nos ponemos en contacto con usted para comentar una serie de quejas que
hemos recibido por parte de muchos pediatras de Atención Primaria, en relación a la
valoración de los indicadores de calidad de prescripción en pediatría.
El nuevo Acuerdo de Gestión 2012 en su Justificación Técnica de los
indicadores
de
Calidad
de
la
Prescripción
(http://172.25.0.105/farmasalud/Primaria/Justificaci%C3%B3n%20t%C3%A9cnica%20
de%20los%20indicadores%20de%20calidad%20de%20prescripci%C3%B3n%202012
%20AP.pdf), propuso unos indicadores de calidad nuevos respecto a los previos.
Algunos de los indicadores se mantuvieron, otros desaparecieron y otros se añadieron.
A dichos indicadores se les asignó un valor de cara a la evaluación. Hemos constatado
que el valor asignado a los indicadores que se han mantenido, ha variado
considerablemente respecto al anterior, haciéndose mucho más exigente. En el caso
del indicador % penicilinas/Total de antibióticos, ha pasado de 50-75% a 85-92%, en el
indicador % cefalosporinas 3ª generación/Total de antibióticos ha pasado de 0,5-4% a
0,2-1,5%, y en el caso de % Glucocorticoides inh/Antiasm inh mantenimiento ha
pasado de 60-90% a 80-95%. Revisando los nuevos indicadores de calidad de
prescripción, que se traducirán en días de formación o incentivación económica para el
año 2014, constatamos que se han hecho incluso más rigurosos todavía (ver tabla
adjunta). Comparando con el rango propuesto en los mismos indicadores en otras
comunidades, detectamos claras diferencias en torno a esa valoración (mucho más
severa en nuestra comunidad).
A lo anterior se suma el hecho de que no hay una valoración proporcional al
porcentaje prescrito en aquellos casos en que no se llega al mínimo, con lo que la
capacidad incentivadora decae.
Por lo tanto constatamos que la horquilla de valoración se ha hecho muy
estricta de manera que es muy difícil alcanzar el valor propuesto, incluso haciendo
muy bien las cosas, y pequeñas variaciones en la prescripción generan grandes
variaciones en la puntuación alcanzada incluso dentro del mismo profesional. Esta
gran variabilidad en el índice en cada profesional, y el claro empeoramiento en la
puntuación del índice sintético respecto a años anteriores, la pueden comprobar si
revisan la evolución del índice sintético en los pediatras de Atención Primaria de
Aragón.
Creemos que unos indicadores tan sensibles a pequeñas variaciones de
prescripción no son adecuados, pues no dan una idea de la tendencia de prescripción
del profesional y ponen en evidencia otros problemas en relación con la evaluación
del índice sintético. Estos problemas son:
1) La evaluación de nuestra prescripción se hace por CIAS y no por número de
colegiado, con lo que todo lo que se receta a los niños de un cupo en atención
continuada, en las sustituciones, etc., se imputa al titular de esa plaza. Esta
circunstancia penaliza más a los pediatras rurales porque la atención continuada
en el centro cubre muchas horas y fines de semana. Estas personas que atienden
a los niños no siempre comparten unos criterios de prescripción con el titular, y
detectamos normalmente una excesiva prescripción de antibióticos y de
cefalosporinas. Esta circunstancia unida a la exigencia de la horquilla hace que las
valoraciones de estos indicadores estén siendo muy malas, en muchas ocasiones
debido a prescripciones no realizadas por el pediatra.
2) El hecho de que evalúe por CIAS dificulta uno de los objetivos que tiene la
valoración de la calidad de la prescripción farmacéutica y es la propia evaluación
del profesional de su prescripción, de cara a hacer mejoras en su perfil. Salvo que
solicitemos desglosado el perfil por nº de colegiado no podemos saber si la
puntuación obtenida se debe a lo que nosotros hemos prescrito o a lo que han
prescrito los demás.
3) Los pediatras que prescriben poco, por tener cupos no muy grandes o por ser
poco prescriptores, son muy penalizados por cualquier modificación, por pequeña
que sea, en los indicadores en forma de porcentaje, que son la mayoría. En el
momento en que desde Atención especializada o un compañero o el pediatra
prescribe
algún principio de los que penalizan (cefalosporina de tercera
generación, antibióticos no betalactámicos, asociaciones de ß2 larga duracióncorticoide inhalado), incluso prescritos adecuadamente,
indicador.
se altera mucho el
4)
La evolución de la patología infecciosa en el ámbito pediátrico, debido a la
vacunación frente al Hemophilus, meningococo y neumococo,
a la mejor
adecuación de los tratamientos a la evidencia científica, al seguimiento de los
protocolos de actuación frente a los lactantes con fiebre sin foco y al uso de los
macrólidos como antiinflamatorios pulmonares, conlleva que con un perfil de
prescripción antibiótica correcto, sea muy difícil alcanzar el valor propuesto para el
indicador. Consideramos este punto muy importante, pues la evaluación de la
calidad de la prescripción, debe conseguir que nuestras prescripciones sean de
calidad ajustándose a los protocolos y guías de practica clínica, y no al contrario.
Por lo tanto queremos hacer unas consideraciones:
a) Respecto al indicador % penicilinas frente a total de antibióticos se
propone un valor demasiado exigente. No cabe duda de que las penicilinas
son el antibiótico de elección en la mayoría de las patologías infecciosas
pediátricas, sin embargo los macrólidos son un grupo de antibióticos que
tienen indicaciones de primera elección en patologías frecuentes también
en nuestro medio(1-6). Los macrólidos son antibióticos de primera eleccion
contra gérmenes como Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
Bordetella pertussis y Campylobacter jejuni. También son drogas que se
usan habitualmente como alternativa en pacientes con alergia a penicilinas
y cefalosporinas(6). Además los últimos años se está demostrando el papel
de germenes como Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae no solo como
exacerbadores de patologías respiratorias como el asma, sino como
perpetuadores de un proceso inflamatorio y a su vez se está demostrando
la eficacia de los macrólidos no asociada a su efecto antibacteriano, sino
como antiinflamatorio e inmunomodulador(6-11).
Por encima de 5 años el agente más frecuentemente aislado en las
neumonías adquiridas en la comunidad es el Mycoplasma Pneumonie. En
general suele ser un proceso que no precisa ingreso y que es tratado de
forma ambulatoria por lo que la prescripción del tratamiento depende del
pediatra de AP. Se estima una incidencia de 10-20 casos nuevos/1000
niños/año y el tratamiento de elección en la neumonía atípica adquirida en
la comunidad son los macrólidos(1, 3, 12, 13).
Desde 1950 existe evidencia de que los macrólidos tienen propiedades
antiinflamatorias en enfermedades pulmonares. Parece que cursos largos
de tratamientos con macrólidos (entre 2 y 48 meses) mejoran los pacientes
esteroide dependientes en asma y parece que reduce también la
hiperreactividad bronquial. Sin embargo esta indicación permanece en
estudio y todavía no hay evidencias definitivas sobre su indicación (7-11). Por
el momento el uso como antiinflamatorio no está incluido en la ficha técnica
de los macrolidos y por lo tanto no es una prescripción habitual entre los
pediatras de atención primaria, sin embargo estamos viendo que se usan
tratamientos de prueba en pacientes con asma persistente y de mala
evolución a nivel de atención especializada, y la prescripción de los
envases necesarios para estas pautas corre muchas veces de nuestra
cuenta.
Estas largas pautas indicadas, unido a los otros motivos (antibiótico
también de primera elección en patologías comunes en atención primaria, y
en alergias a penicilina), hacen que los macrólidos sean un antibiótico de
uso corriente en nuestra consulta. Por lo tanto creemos que alcanzar el
valor propuesto sería a costa, en muchas ocasiones, de hacer mal las
cosas de acuerdo a los protocolos y guías de uso de antibióticos y por lo
tanto consideramos que no es correcto y debe revisarse o el indicador o el
valor asignado al indicador.
b) Respecto al indicador %DDDs Cefalosporinas 3ª generación/ total
DDDs Antibióticos, si analizamos la indicación de tratamiento antibiótico
con betalactámicos en pediatría, en los protocolos y guías de práctica
clínica solamente está indicada la utilización de cefalosporinas de 3ª
generación antes que de PCN, amoxicilina o amoxicilina/clavulánico en la
infección del tracto urinario (ITU) febril, y en este caso guías de práctica
clínica (como la muy reciente elaborada en España para GuíaSalud)
recomiendan que, en nuestro medio y atendiendo a las resistencias locales
a E.coli, se utilice de elección cefixima en atención primaria y ante el
diagnóstico de ITU febril. Por tanto, en los pocos casos en que parece
justificado el uso de una cefalosporina en pediatría de atención primaria,
esta es de tercera generación. Hemos ido haciendo un uso más restrictivo
de cefalosporinas y nuevos macrólidos en infecciones respiratorias altas
(salvo en neumonía por mycoplasma) y si se siguen las guías y protocolos
más recientes, las cefalosporinas de primera y segunda generación
quedarían restringidas a los pacientes con alergia a PCN o amoxicilina no
IgE mediada y las de tercera, únicamente a la ITU febril. Si se comprueba
la prevalencia de ITU febril en la infancia, es, desde luego, más del 1% que
se exige como máximo porcentaje de cefalosporinas de tercera generación
a prescribir, así que cumplir este indicador se hace complicado(14-17).
Además, al utilizar como denominador el total de antibióticos, se vuelve a
penalizar al buen prescriptor, cuyo denominador sería más bajo. Parecería
más
sensato
utilizar
otro
cociente:
cefalosporinas
de
1ª
y
2ª
generación/cefalosporinas totales, o cefalosporinas de 3ª/cefalosporina
totales, por ejemplo.
c)
Respecto al indicador
%DDDs Glucocorticoides inhalados/%DDDs
Antiasmáticos inhalados también queríamos hacer las siguientes
consideraciones:
El asma es la enfermedad crónica más frecuente de la infancia
El objetivo del tratamiento es su control de manera que los pacientes con
asma tengan una calidad de vida óptima ,no sufran absentismo escolar,
puedan practicar deportes …
Es una enfermedad cambiante que requiere una valoración individualizada
y permanente para su correcto abordaje. El tratamiento debe hacerse
escalonado según el estadio de la enfermedad.
Los Beta de larga duración (LABA) son parte del tratamiento escalonado
del asma, durante la infancia siempre asociado a corticoide inhalados. Su
uso está totalmente indicado para el control del asma como recomiendan
guías y protocolos de actuación (18-23)
Los LABA también se utilizan en el control del asma inducido por ejercicio.
En el 10º Curso de actualización pediátrica celebrado este año (El impacto
del asma en la infancia y adolescencia) 24, se comentaba lo siguiente:
En España no hay evidencia científica sobre la distribución de la gravedad
del asma en la infancia y la adolescencia, además la mayor parte de los
escalones de la enfermedad han sido productos de consensos dirigidos
fundamentalmente a los adultos y se ajustan poco a la realidad clínica del
asma en el niño. Los trabajos que estiman la gravedad del asma lo hacen
según las opiniones de expertos y en ellos, con independencia de la
clasificación empleada se admite que un 60% de los niños y adolescentes
con asma presentan una forma intermitente de la enfermedad, episódica
ocasional, con crisis de pocos días de duración y largos periodos
anticríticos asintomáticos. La proporción de pacientes pediátricos con asma
episódica más frecuente, con síntomas menos espaciados en el tiempo,
oscilaría entorno al 25% y el porcentaje de niños con formas persistentes
de la enfermedad rondaría el 15%, de los que un 5% se trataría de
pacientes con manifestaciones graves de la misma. (25,26)
Los antiasm inh mantenim están indicados en aquellos casos de asma
persistente, que como se acaba de comentar oscilaría entre un 15- 25 % de
los niños asmáticos. El porcentaje exigido de empleo de estos fármacos es
como máximo un 15% y como mínimo un 3%. Sería cuestionable
considerar esos valores como los más adecuados, pues simplemente con
los datos aportados, un porcentaje de nuestros pacientes con asma
persistente podría quedar mal tratado.
El cumplimiento de los objetivos en cuanto al índice sintético está ligado a una
serie de incentivos bien económicos o bien en forma de días de formación. Debido a
esta situación muchos pediatras han perdido la posibilidad de conseguir dichos
incentivos, lo cual ha generado mucho malestar e impotencia, más aún cuando por
todo lo referido anteriormente, el no conseguir dicho objetivo depende muchas veces
de prescripciones no realizadas por el titular, prescripciones inducidas o indicaciones
correctas sobre un perfil de prescripción muy adecuado (poca prescripción de
antibióticos) y una paradójica “desincentivación” ya que el esfuerzo necesario para
conseguirlos excede al trabajo habitual de la buena praxis clínica. En estos dos años
no ha habido cambios en las indicaciones terapéuticas que justifiquen los nuevos
porcentajes. No se tiene la sensación de que se nos está animando a prescribir de
forma más adecuada, si no de que se está intentando ahorrar un dinero.
De cara a solucionar este problema, que como comentamos anteriormente, ha
generado mucho malestar, queremos proponer unas posibles soluciones, para que se
valoren en el ámbito adecuado:

Creemos que la evaluación del índice sintético debería hacerse por número
de colegiado, atribuyéndose a los periodos en los que el profesional no
trabaja, la media de la puntuación del índice sintético el resto de los meses,
pues es más adecuado de cara a la autoevaluación del profesional y es
más justo
que los incentivos o la falta de incentivos se ligue a los
resultados del profesional.

Ajustar el valor de las horquillas para que sea más razonable y menos
sensible a pequeñas variaciones.

Revisar los indicadores propuestos.

Usar también indicadores que liguen el fármaco con la indicación
terapéutica.

Introducir en el programa de receta electrónica un campo que permita
identificar si una prescripción es inducida o no, de cara a poder separar las
prescripciones realizadas por el pediatra de las generadas a nivel de
especializada.
Sin más, esperamos que atiendan esta queja, y busquen una solución al
problema planteado. Estamos absolutamente disponibles a colaborar de cara a
cualquier trabajo o reunión que sea necesario cara a poder resolver este problema.
Tabla 1: Evolución del valor asignado a los indicadores en los últimos años
INDICADOR
%DDDs
penicilinas/DDDs
Rango 2010
Rango 2012
Rango 2013
50-75%
85-92%
86-97%
0,5-4%
0,2-1,5%
0,2-1%
60-90%
80-95%
85-97%
8.6-20
9-14
Antibióticos sistémicos
%DDDs
Cefalosporinas
3ª
generación/ total DDDs Antibióticos
%DDDs
inhalados/%DDDs
Glucocorticoides
Antiasmáticos
inhalados
DHD Antibióticos sistémicos
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