Trabajo redes completo publicado en Med y Soc

TITULO
Una forma de analizar las Redes de los Servicios Públicos de Salud
implementadas entre el primero y segundo nivel de atención en Argentina.
A way to analyze the public health services networks to be implemented on
first and second care levels in Argentina.
Autor: Anigstein Carlos.
Publicado en MEDICINA Y SOCIEDAD REVISTA TRIMESTRAL - ISSN
1669-7782. Año 28, Nº3 2009.
Financiamiento: Ministerio de Salud de la Nación, Argentina.
1
Resumen
Introducción: Hablar de Redes involucra asumir el problema de la
accesibilidad de la población más vulnerable al sistema de salud, lo que ha sido
preocupación fundamental de todos los gobiernos. Pero muchas de las
barreras
institucionales,
organizacionales,
culturales,
económicas
y
geográficas, siguen vigentes. La accesibilidad resultaría fortalecida mejorando
el funcionamiento en red. Objetivo: El desarrollo de un marco conceptual, la
construcción de instrumentos de evaluación, la aplicación en cuatro provincias,
el análisis de los resultados y la elaboración de recomendaciones.
Metodología: Se definieron las dimensiones sistémicas y de gestión de redes
para armar las hipótesis, se elaboró el guión de la entrevista semiestructurada
e indicadores cuanti-cualitativos. Se realizó el análisis de la documentación, la
toma de la entrevista a actores claves para las redes, el análisis del discurso de
las entrevistas, la revisión documental, y se elaboraron indicadores.
Resultados: En las 4 provincias se encontraron funcionando dispositivos de
Redes, todas estaban regionalizadas, pero con diferentes niveles de avance,
Santa Fe era la que tenía las Redes mejor organizadas. En todas se
encontraron
debilidades
y
obstáculos
para
su
implementación,
las
percepciones sobre los mismos servicios fueron diferentes, según la persona
entrevistada y el nivel de gestión que le tocaba.
Conclusiones: la
metodología resulta muy útil para hacer un análisis de situación de las redes
existentes, para conocer nuevos dispositivos, para contrastar las hipótesis
propuestas, para la sensibilización de los actores claves en la construcción de
Redes de Servicio y para generar recomendaciones para la implementación de
redes de salud.
2
Palabras claves: redes de salud, referencia y contrarreferencia
Abstract
Introduction: Speaking about networks involves assuming the problem of the
most vulnerable population’s access to the health system, which has been
fundamental for all governments concern. But there are many institutional,
organizational, cultural, economic and geographical barriers, which remain in
force. The accessibility would be strengthened by improving the functioning
network Objective: The development of a conceptual framework, the
construction of evaluation instruments, implementation in four provinces,,
analyzing results and the development of recommendations. Methodology:
Methods: Sistemic dimensions and network management were defined to build
the hypothesis, the script of the semi-structured interview was developed as
well as qualitative and quantitative indicators. Analysis of documentation was
performed such as, key actors interview for the networks, discourse analysis of
interviews, document review, and developed indicators. Results: Network
devices were operating in the 4 provinces, all were regionalized, but with
different levels of progress, Santa Fe had the best organized networks.
Weaknesses and obstacles were found in all its implementation, perceptions of
the same services were different depending on the interviewee and the level of
management that it played. Conclusions: The methodology is very useful to
make a situational analysis of existing networks, to find new devices, to contrast
the hypotheses that arose from the literature and the experience of researchers,
for raising awareness among key actors in building Service networks and to
generate recommendations.
Key words: health networks, reference and counter-reference.
3
Introducción:
En el marco del Programa de Fortalecimiento de la Estrategia de Atención
Primaria de la Salud en Argentina (FEAPS), que consiste en: a) Fortalecer el
funcionamiento en red a través de proyectos de ejecución provincial que
mejoren el sistema de referencia y contrarreferencia y consoliden modelos
adecuados de gestión de dos patologías crónicas prevalentes asumidas como
trazadoras (Hipertensión Arterial y Diabetes). b) Continuar, readecuar y
profundizar las respuestas ya implementadas como el programa Remediar y el
Posgrado de Salud Comunitaria. c) Fortalecer la capacidad rectora del
Ministerio Nacional
Se emprendió el desarrollo de una metodología para la elaboración del
diagnóstico y formulación de los planes provinciales de fortalecimiento de las
Redes de Salud. Teniendo como premisa que la tarea estaría centrada en la
formulación de propuestas integrales y universales, donde la gestión de las
enfermedades crónicas solamente fuese asumida como una primera etapa de
un programa que debería incluir todos los problemas de salud de la comunidad,
definidos como un producto social.
Esto se fundamenta en que hablar de Redes de Prestación de Servicios de
Salud en la Estrategia de Atención Primaria en el sector público de la
Argentina, involucra asumir el problema de la accesibilidad de la población más
vulnerable al sistema de salud, lo que ha sido preocupación fundamental de
todos los gobiernos. No obstante ello, muchas de las barreras institucionales,
organizacionales, culturales, económicas y geográficas, siguen vigentes.
Esto es más ambicioso en la Argentina, porque es un país Federal, con gran
autonomía de los sistemas de salud provinciales, la mayor parte de ellos están
4
regionalizados pero tienen grandes dificultades para la articulación y
coordinación de la referencia de los pacientes del primer nivel al segundo y su
posterior contrarreferencia.
Por ejemplo: la Provincia de Buenos Aires, la más importante del país, está
regionalizada y tiene una Red Provincial de Emergencias que funciona
adecuadamente, pero entra en crisis periódicamente, la referencia y
contrarreferencia entre el primero y segundo nivel es muy heterogénea y
depende de las gestiones político-técnicas de cada uno de los Municipios, que
son los responsables de los CAPS, y de las autoridades provinciales que tienen
a cargo la mayoría de los Hospitales. Existen algunas experiencias más
exitosas como la de Neuquén, Jujuy y Salta, pero que también enfrentan
problemas para el adecuado funcionamiento de la Red de referencia y
contrarreferencia. Además, en varias provincias en los últimos años, a través
de créditos del PNUD, se implementaron proyectos focalizados de sistemas y/o
redes de referencia y contrarreferencia, cuyos resultados no fueron
adecuadamente evaluados.
El objetivo fue desarrollar un marco conceptual, elaborar herramientas
metodológicas, evaluar las Redes de Salud aplicadas en cuatro provincias y
realizar recomendaciones para la formulación de planes provinciales y
municipales de fortalecimiento de las Redes de Salud.
5
Población, material métodos
Marco Teórico:
Un sistema de salud puede ser definido (1), como “la respuesta social
organizada a los problemas de salud de una determinada población”.
Se ha postulado que todo sistema de salud puede ser pensado como la
articulación de un componente a) político, denominado modelo de gestión, b)
uno económico, denominado modelo de financiación, c) uno técnico,
denominado modelo de atención o médico sanitario (2). De esta manera se
podría describir un Sistema de Salud en forma gráfica, asumiendo un modelo
de atención liderado por la APS integral (3),
un modelo de gestión con
participación de los trabajadores y la comunidad, con la integración de dos
enfoques, el de los sistemas (que incluye: estructura, proceso y resultado) (4)
(5) y el de redes.
Gráfico Nº 1: ¿Cómo podemos analizar el Sistema de Salud Público?
SISTEMA DE SALUD
¿Cómo definirlo?
La respuesta social
organizada a los
problemas de salud
de una determinada
población
demandas
sentidas
necesidades
definidas
 modelo de atención APS integral
 modelo de gestión participativo
 modelo de financiamiento de la
oferta estatal
accesibilidad
SISTEMA
DE SALUD
¿Cómo enfocarlo?
Enfoque sistémico :
estructura, proceso y
resultado. Y enfoque
de gestión de redes
¿Cómo pensarlo?
¿Qué
Modelo de
Atención?
Estrategia de
APS Integral
Nivel Micro/Meso
1) programación de la
atención,
2) gerenciamiento
participativo,
3) referencia y
contrarreferencia,
4) articulación con
organizaciones
comunitarias
6
Según Naomar Almeida Filho (6) el sistema es un modelo compuesto por
partes, con una entrada, una estructura de procesamiento y una de salida
Gráfico Nº 2: Modelo sistémico
ENTRADA
PROCESADOR
SALIDA
Mientras que la red no se compromete con este tipo de organización orientada
por finalidad y está compuesta por nodos o actores y conexiones o vínculos.
Gráfico Nº 3: Redes de salud
Los sistemas están gobernados por una lógica más administrativa, estructurada
por acuerdos institucionales y con coordinación sistematizada.
Mientras que la gestión en Red (7) tiene una lógica de conocimiento
(información), colaboración, cooperación y asociación, entre las organizaciones
(los actores/personas, nodos) y sus vínculos (conexiones).
En el enfoque sistémico, “las redes funcionan como un conjunto de prestadores
de todos los niveles asistenciales; distribuidos geográficamente con criterios y
vínculos jurídicos de complementariedad; con criterios de referencia y
contrarreferencia; destinadas a brindar cobertura a una determinada población,
residente en su área de influencia; bajo normas, procedimientos y criterios
7
programáticos comunes y controlados, y conducidos en su objetivo específico
por una gestión operativa única” (8)
En el enfoque de gestión de redes “el trabajo o gestión en red es una estrategia
que crea vínculos de articulación e intercambio entre instituciones y/o
personas, que deciden asociar voluntaria y concertadamente sus esfuerzos,
experiencias y conocimiento para el logro de fines comunes sobre la base de la
cooperación y la confianza, en procura de objetivos compartidos explícitos” (9)
Son sistemas vivos, conformados fundamentalmente por redes de personas
con funciones y actividades que actúan sobre otras personas, comenzando por
el microgrupo doméstico (10) a través del autocuidado, hasta el nivel de mayor
complejidad de la atención, donde se gestionan los macrogrupos, en los tres
niveles de gestión (micro, meso y macro) (11).
La referencia es el procedimiento para derivar un paciente de una unidad
operativa a otra de mayor capacidad resolutiva.
La contrarreferencia es el procedimiento mediante el cual una vez resuelto el
problema de diagnóstico y/o tratamiento se retorna al paciente a la unidad
operativa que lo refirió.
Las modalidades de gestión de las Redes se pueden organizar por: servicios
finales e intermedios, de acuerdo al nivel de atención y al nivel de gestión, de
acuerdo a ciclos de vida, por especialidades y/o por patologías.
Gráfico
Nº
4:
¿Cómo
es
la
gestión
de
Redes
de
Referencia
y
Contrarreferencia?
8
Niveles de Gestión
 Macrogestión
 Mesogestión
 Microgestión
Modalida
des de
gestión de
redes
REDES DE
RCR
Dimensiones de la
RCR,
Sistémicas
Organización
regionalizada
Vínculos
legalizados
Criterios y
normas de RCR
Cobertura
Gestión
operativa única
Objetivos
administrativos y
de gestión
Gestión de Redes
Vínculos entre
personas:
asociación
voluntaria y
cooperación
Valores y
objetivos
compartidos
Tipo de RCR:
 servicios finales
 servicios intermedios
Nivel de atención:
 primer nivel
 segundo nivel
 tercer nivel
Redes por:
 ciclos de vida
 especialidades
 problemas de salud
Políticas
Gestión política,
participación del
personal y de la
sociedad
Relación con los
gobiernos Locales,
Prov., Nac. y S Civil
Los sistemas de referencia y contrarreferencia están gobernados por una lógica
más
administrativa,
estructurada
por
acuerdos
institucionales 1
y
con
coordinación sistematizada, o sea coordinación de procesos. Mientras que la
gestión en Red tiene una lógica de colaboración, cooperación y asociación, o
sea coordinación de voluntades (12,13).
Metodología
1
Interjurisdiccional (nación, provincia y municipios), intersectorial (público, seguridad social,
privado), intergubernamental (salud, acción social, educación), administrativa (secretarías,
direcciones, áreas, etc.) y/o organizativa o funcional (hospital, centro de referencia regional,
centro de salud, etc)
9
Se
definieron
las
dimensiones
a
investigar;
sistémicas:
organización
regionalizada, vínculos legalizados, criterios y normas de referencia y
contrarreferencia,
cobertura,
gestión
operativa
única,
y
objetivos
administrativos, de gestión y políticos; de redes: vínculos entre personas,
valores y objetivos compartidos, y gestión política, participación del personal y
de la sociedad.
Se elaboraron las hipótesis en base a las dimensiones definidas en base a las
definiciones y a la experiencia del investigador (14).
Gráfico Nº 5: Hipótesis propuestas en base a las definiciones de redes
Macro gestión
•Vacíos normativos
•Falta de una
coordinación real
•Carencia de incentivos
HIPOTESIS
Micro Gestión
•Ineficaz
respuesta de los hospitales
a la referencia de los CAPS
•Falta desarrollo de gestión de turnos
Meso gestión
•Falta de decisión político-técnica
•Falta de coordinación operativa
•Ausencia de procesos coordinados
de RCR
•Falta de gestión de calidad
•Prolongado tiempo de espera
•Inexistencia de modalidades de
participación ciudadana en salud
programados en CAPS
•Falta de herramientas de
•Ausencia de cultura organizacional
categorización de los servicios.
del personal
•Insuficientes o inadecuados medios
•Reducido desarrollo de la gestión
de comunicación y medios de
traslados.
clínica (micro gestión),
•Falta de protocolos y esquemas
terapéuticos.
•Deficiente sistema de registro y de
estadísticas
En base a las hipótesis se elaboró el guión de la entrevista semiestructurada y
los indicadores cuali-cuantitativos.
10
Se tomaron las entrevistas a 19 actores claves de las redes de servicios de
salud de las cuatro provincias. Se realizó la revisión documental, un análisis del
discurso de los entrevistados, y se elaboraron indicadores. Luego se realizó la
descripción, análisis e interpretación de la información cualitativa.
Guía de Evaluación de la Red Referencia y Contrarrefencia
La evaluación de la Red de referencia y contrarreferencia requirió una
metodología cuali-cuantitativa (15).
Para poder realizarla se elaboró una guía de evaluación semi-estructurada
Esta guía está ordenada de la siguiente manera:
A) Estructura: revisión documental y parte de la entrevista.
B) Procesos:
Macrogestión de la Red: entrevistas de Directores Provinciales y Regionales
Meso y Microgestión de la Red:
 funcionamiento de los CAPS: entrevistas de Directores de APS y CAPS
 funcionamiento de Hospitales: entrevistas a Directores de Hospitales
C) Resultados: visita y solicitud de información adicional
Se realizó la investigación
en las provincias de Buenos Aires, Entre Ríos,
Santa Fe y Tucumán, de mayo a julio de 2007.
11
Resultados
En las 4 provincias se encontraron funcionando dispositivos de Redes, todas
estaban regionalizadas, pero con diferentes niveles de avance, Santa Fe era la
que tenía las Redes mejor organizadas. En todas se encontraron debilidades y
obstáculos para su implementación, las percepciones sobre los mismos
servicios fueron diferentes, según la persona entrevistada y el nivel de gestión
que ocupaba.
Provincia de Buenos Aires
La provincia estaba dividida en 12 Regiones Sanitarias (RS). Las Redes de
Servicio se pusieron en manos del Director Provincial de Coordinación de
Regiones Sanitarias RS. A partir de ese momento los Directores de las RS
tendrían autoridad sobre los Hospitales y se nombrarían Coordinadores
Operativos de las redes (no se concretó). Sin embargo, los Hospitales seguían
dependiendo, administrativa y técnicamente, de la Dirección Provincial de
Hospitales. Esto generaba obstáculos difíciles de solucionar, porque la
ejecución del presupuesto era muy centralizado, dependía de la Dirección de
Hospitales, lo que atenta contra la capacidad operativa del Director de la
Región y de la misma Red.
No se observó la existencia de Comisiones de Referencia y Contrarreferencia
Regionales y/o Municipales, con un rol político-técnico.
Existen algunos dispositivos como oficinas de referencia y contrarreferencia
Municipales en los Hospitales y
Servicios de Área Programática, en muy
escasos establecimientos y Distritos. Los que funcionan lo hacen con graves
problemas en la implementación y sustentabilidad.
12
No se observó una cultura organizacional del personal de los efectores de
salud (CAPS y Hospitales) que sirva de sustento al funcionamiento en red. Mas
bien aparecen visiones diferentes y descalificaciones mutuas entre el personal
del 1º y 2º nivel, sobre el rol que cada uno debería tener en la Red. Se esta
haciendo la carga descentralizada pacientes DBT y HTA
Provincia de Entre Ríos
Está dividida en 17 Departamentos, tiene coordinadores con un rol mayormente
político sin presupuesto asignado. Existe una Dirección Provincial de
Hospitales y una Dirección Provincial de APS, que no trabajan articuladamente.
No existe ningún proyecto de Redes de Servicio o de Referencia y
Contrarreferencia. No se observaron dispositivos como oficinas de Referencia
y Contrarreferencia, Servicios
de
Área
Programática,
Comisiones de
Referencia y Contrarreferencia o Unidades Coordinadoras.
“Hoy las derivaciones son por sentido común, no hay una red organizada de
derivación, sino que depende de los conocimientos y las voluntades. Hoy no
existe la referencia y contrarreferencia”.
De experiencias anteriores quedan algunas redes en Paraná, como las de dos
Centros de Referencia Regionales: Carrillo y Corrales, que siguen trabajando
con una red de extracciones descentralizadas con móviles que recorren los 10
CAPS de su área. Hay programas de DBT e HTA, los pacientes DBT están
registrados y empadronados y los HTA están registrados por el Remediar para
recibir medicamentos. Pero no se utilizan normas de diagnóstico y tratamiento
de DBT y HTA
Provincia de Santa Fe
13
Existen 9 Zonas de Salud, que respetan estructuralmente los Departamentos.,
cada Zona tiene Áreas Programáticas con cabeceras en Hospitales Bases
Referenciados, del que dependen los CAPS. Los Hospitales tienen Directores
Asociados que tienen la función de Jefes de Área Programática y son
responsables de los CAPS del área.
En las ciudades de Santa Fe y Rosario existen Coordinadores de APS y la
Dirección de Prevención y Promoción de Salud coordina todos los programas.
Los Hospitales Base Referencial y los SAMCO (Hospital), tienen Consejos de
Administración y se organizaron Foros de Salud en algunos barrios.
La mejor de las Redes es el Dirección Provincial de Accidentología y
Emergencias Sanitarias (DIPAES), existen en la capital algunas Redes de
servicios intermedios y funcionan 3 Hospitales de Día. Existen promotores de
salud algunos como planta permanente, contratos o planes sociales.
Funcionaban 4 tipos de Referencia desde un CAPS a un Hospital Base: a)
Guardia, b) Hospital de Día, c) interconsultas por teléfono ó Fax, y d) informal.
Un 60 % de los efectores tenían formulario, pero solamente el 35 % lo
utilizaban habitualmente. La contrarreferencia la hacen solamente 7 de cada
100 casos. Los pacientes DBT y con HTA están todos registrados en el CAPS,
tienen un carnet donde se anota la medicación que retiran del CAPS, para que
no necesiten todas las veces la receta.
Provincia de Tucumán
Se creó la Dirección General de la Red de Servicios.
Se reordenaron las actuales 36 Áreas Operativas (AO) en 21 Áreas Operativas
Departamentales (AOD). Se realizó el nombramiento de Directores en los
Hospitales del Interior, y en cada AOD se hizo el reordenamiento del personal:
14
y el nombramiento de un responsable administrativo contable. El equipo de las
AOD se ocupará de la red, la supervisión capacitante y la vigilancia
epidemiológica de los CAPS y los Hospitales del interior.
Se recategorizaron los efectores de salud en: Postas, CAPS, Policlínicas y
Hospitales. Se definieron los 9 Nodos u Hospitales de referencia para las AOD
Existen funcionando algunas redes como: las descentralizadas de laboratorio y
las de ecografías, con un equipo móvil.
Existe una única oficina de RCR en el Hospital de Niños y se puso en
funcionamiento
un
servicio
de
pediatras
expertos
para
responder
telefónicamente las interconsultas de colegas del interior. Se lleva a cabo la
experiencia con los “anfitriones”, que son empleados del Hospital que orientan
y ayudan a los pacientes.
No se observa ni se proyecta el funcionamiento de Comisiones de RCR,
Servicios de Área Programática y Gestión de Pacientes.
No se observaron propuestas concretas para resolver los problemas a nivel de
la microgestión de los CAPS y los Hospitales.
El Programa Integrado de Salud se ocupa de la atención a los pacientes DBT y
con HTA y existen normas de diagnóstico y tratamiento en CAPS. Los
pacientes con HTA son atendidos con turnos programados.
15
Recomendaciones
A nivel macro
Se considera importante que exista:
Una Propuesta Nacional de Redes de Servicio, cuyos lineamientos generales
se deberían generar por consenso en los COFESA (Consejo Federal de Salud);
esto sería parte de la función de Rectoría del Ministerio de Salud de Nación.
Una legislación, resolución, reglamentación, o normatización que respalde la
Red de servicios y el funcionamiento de la Referencia y Contrarreferencia
La voluntad política del Gobierno Provincial
Una Regionalización ó Zonificación que respete la lógica de la división política
de las provincias, agrupando (Departamentos, Municipios y/o Comunas.
La categorización de todos los Establecimientos de Salud Públicos,
provinciales y municipales.
Un
Proyecto de Redes de Servicio convocante, construido con todos los
actores necesarios para su viabilidad administrativa, técnica y política. A través
de una formulación basada en la Planificación Estratégica. Debería respetar las
redes existentes, se debe basar en la experiencia empírica de los actores y en
evidencias científicas.
El proyecto debe contemplar la dimensión administrativa (sistema), la de
gestión (redes), la política y la comunicacional.
La Articulación con los Gobiernos Locales, aún en aquellas provincias donde el
Sistema de Salud sea preponderantemente provincial
El Proyecto debe tener definido:
Los establecimientos que van a formar parte de la Red.
16
La Organización de la Red de servicios de acuerdo al nivel de complejidad, con
capacidad operativa en los efectores.
Definir el Área Programática y de influencia de todos los efectores y sus
servicios disponibles, que será responsabilidad de cada efector, de acuerdo rol
que le corresponda en la Red.
Normas claras de procedimientos administrativos, flujo de pacientes,
comunicación, traslado, formularios de referencia y contrarreferencia, registros
estadísticos que permitan el monitoreo y la evaluación de la gestión de la Red y
la referencia y contrarreferencia.
Normas y criterios de clasificación de los pacientes, protocolos de diagnóstico y
tratamiento de los problemas para todos los niveles, disponibles a todos los
miembros del equipo de salud.
La articulación, coordinación, cooperación, asociación y/o fusión de las
Direcciones Provinciales de Redes de Servicio y Dirección de Hospitales.
Una Coordinación Operativa Provincial de la Red de servicios y de la referencia
y contrarreferencia, con funciones exclusivas
La capacidad de ejecución del presupuesto en los nodos de la red,
fundamentalmente en los Hospitales que tienen que dar respuesta.
Garantizar los medios de comunicación y los medios de transporte
La incorporación de la tecnología informática: adquisición de los equipos
(hardware), el desarrollo de un software, contar con personal para la carga,
capacitación del personal y mantenimiento de la red informática.
A nivel meso gestión: regional, zonal, u área operativa
Se necesita un Director de Zona que se ocupe de la coordinación, que pueda
ejecutar presupuesto para insumos, equipamiento y recursos humanos. Una
17
Comisión de Referencia y Contrarreferencia
político-técnica Regional y
Municipal.
La formulación del Proyecto con un proceso de Planificación Estratégica, con
todos los actores.
Poner en marcha una estrategia de Comunicación Social a la población y de
Educación Permanente en Salud (16, 17 y 18) con: sensibilización en cascada,
talleres de capacitación, supervisión capacitante en el servicio, grupos de
calidad, asesoramiento horizontal y pasantías.
Es necesaria la articulación de todos programas a nivel regional y municipal.
Deberían contar con los medios de comunicación, transporte y sistemas de
información necesarios, así como personal para la carga y el mantenimiento.
Es indispensable la implementación de modalidades de participación ciudadana
en salud, como los Consejos Locales de salud, las Mesas de Gestión y Foros.
A nivel micro gestión de CASP y Hospitales
Es necesario implementar algunos de los dispositivos recomendados para las
Redes de Referencia y Contrarreferencia.
18
Cuadro 1: Dispositivos recomendados para las Redes de Referencia y
Contrarreferencia
Dispositivos* de utilidad para las Redes de Referencia y
Contrarreferencia

Dirección Asociada ó Jefatura de Área Programática

Oficina de Referencia y Contrarreferencia en el Hospital

Oficina de Admisión y gestión de calidad

Internación domiciliaria

Hospital de Día

Equipo de profesionales expertos para asesoramiento permanente a otros
profesionales de la Red.

Envío de los pacientes referidos desde el CAPS con formularios de
Referencia y Contrarreferencia, con turnos previamente solicitados a
Policlínicos y Hospitales.

Recepción de los turnos telefónicos, por radio o por Internet desde el
CAPS al Hospital de referencia, con día y hora.

Devolución de los pacientes con turnos programados telefónicamente o
Internet, desde el Hospital al CAPS con el formulario de Contrarreferencia.

Población nominalizada por: equipos familiares de salud comunitarios,
agentes sanitarios, promotores de salud, etc.

Consultorios de Orientación, Consultorios de atención inmediata y la
experiencia de los “anfitriones” en los Hospitales de referencia.

Carteleras de horarios de servicios de los profesionales accesibles.

Mapas y cronogramas de atención de todos los CAPS del área
programática.
* Elaboración propia
19
Garantizar actividades de Educación Permanente conjuntas entre personal de
los CAPS y del Hospital.
Contar con servicios con el personal necesario para dar una respuesta
suficiente y oportuna a la comunidad.
Implementar modalidades de gestión participativa del personal y modalidades
de participación comunitaria como los Consejos Locales de salud, las Mesas de
Gestión, Foros. Estrategia de Comunicación Social a la población.
Reordenamiento de la gestión del personal de los CAPS para mejorar la
respuesta, fundamentalmente de los profesionales.
Contar con material impreso (formularios), sistema informático, transporte
adecuado y una estrategia de comunicación a la comunidad.
Garantizar la articulación de todos programas en el Hospital y en el territorio del
CAPS, con actividades de extramuros, charlas y talleres en escuelas y
comedores, etc.
20
Discusión:
Cuando se habla de gestión de Redes de Servicios de Salud o de Referencia y
Contrarreferencia
se refiere
implícita
o explícitamente a un
sistema
institucionalizado y coordinado, con una modalidad de gestión de Redes. Sin
embargo, a veces se explicita y otras no, por ejemplo: en la Propuesta
Normativa Perinatal tomo I, aprobada en 1993 (19) por el Ministerio de Salud
de Argentina, se identificaba un sistema de referencia y contrarreferencia y una
red de atención perinatal, pero en su versión posterior, Propuesta normativa
perinatal (20), tomo V de 1997, solamente se plantea el sistema de referencia y
contrarreferencia. También existen otras propuestas, como en Chile (21) que
hablan de redes, pero incorporando la coordinación sistemática que es la lógica
del sistema y la de República Dominicana (22) que diferencia sistema de redes.
21
Conclusiones
La metodología resulta muy útil para hacer un análisis de situación de las redes
existentes, para conocer nuevos dispositivos, para contrastar las hipótesis
surgidas de la literatura y de la experiencia de los investigadores, para la
sensibilización de los actores claves en la construcción de Redes de Servicio y
para generar recomendaciones.
22
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Disponible en:
http://www.msal.gov.ar/htm/site/promin/UCMISALUD/publicaciones/pdf/02PUERPERIO.pdf, pagina 20.
21. Página del Ministerio de Salud de la República de Chile. [Acceso: 20-6-07].
Disponible en:
http://www.minsal.cl/ici/nutricion/ego/MODELO_ATENCION.ppt Diapositiva
20.
22. Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social –SESPAS-.
Modelo de Red de los Servicios Regionales de Salud. Santo Domingo.
República Dominicana. 2005.
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Agradecimientos
A mi esposa Ana María Bustamante por su inestimable colaboración y apoyo
en la redacción y estilo. A Enrique Abeya Gilardon, Facundo Pastor y Nuria
Museres por la revisión del trabajo.
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