PROGRAMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Programa de Referencia y Contrarreferencia.
Subprograma de Comunicación a Distancia.
Hospital de Pediatría Dr. Juan P Garrahan.
Autor: Dr Luis Carniglia
Coordinador de Relaciones Institucionales
El Hospital Garrahan es un centro de referencia nacional que recibe pacientes de todo el
país.
Desde un principio observamos que con frecuencia los pacientes no eran referidos por
profesionales o que la consulta no era necesaria o era inoportuna.
Asimismo, cuando el paciente era dado de alta, era imprescindible contar con una buena
contrarreferencia.
Al mismo tiempo, la mejora de las comunicaciones telefónicas y el advenimiento del
correo electrónico y la videoconferencia creó un ambiente propicio para el desarrollo de
una adecuada comunicación.
Todos estos elementos nos llevaron a la reflexión de que era conveniente crear un sistema
de comunicación a distancia, que tomó el nombre de Oficina de Comunicación a Distancia
(OCD).
El propósito de OCD fue:
 Estimular la resolución local.
 Facilitar la continuidad del seguimiento local de los pacientes que egresaban del
Hospital Garrahan.
Los objetivos iniciales fueron:
 Responder a consultas a distancia.
 Realizar una contrarreferencia adecuada.
 Realizar el seguimiento conjunto de los pacientes.
La metodología utilizada a ese efecto consistía en un sistema de comunicación por telefax,
a través del cual se intercambiaban formularios previamente diseñados al efecto.
Los responsables de la oficina fueron un médico clínico y un administrativo.
La experiencia se centraba en la tecnología, la cual según nuestro modo de pensar en ese
momento, aseguraba la comunicación.
El proceso de la consulta se iniciaba cuando un profesional de otro Hospital enviaba una
consulta acerca de un paciente. Ésta era recibida por el administrativo, quien, luego de
registrarla en el sistema, se la entregaba la médico. Este podía contestarla (25% de las
respuestas)o derivarla a un especialista, quien en el término de 24 a 48 hs enviaba la
respuesta a la oficina, la que a su vez luego de ser revisada por el clínico, era reenviada al
colega que había formulado la pregunta.
Desde un principio, nos planteamos algunos interrogantes acerca de la aceptación del
método por el profesional que consultaba y por el que respondía. Se trataba de un hecho
novedoso, contracultural, desconocido como servicio. Surgió así la inquietud de cómo
estimular su aceptación. Rápidamente se comprobó la viabilidad del método y su utilidad.
Se comenzó a apreciar la comunicación interpersonal para reforzar las afirmaciones
volcadas en las consultas o para preguntar acerca de dudas en la manera de formularlas.
Rápidamente comenzó también a visualizarse la ventaja del trabajo en equipo técnico
administrativo.
Algunas dificultades que surgieron en un principio se vinculaban a la dificultad de adaptar
la propuesta (respuesta) a las posibilidades locales de resolución, o responder a todas las
preguntas planteadas.
Además un tema siempre vigente fue y sigue siendo lograr el envío de una adecuada
contrarreferencia en tiempo y forma.
En algunas ocasiones los pacientes consultados presentaban cierto grado de inestabilidad,
condición que según nuestro criterio hacía difícil responder adecuadamente a través de
este sistema. A veces la consulta no proveía de suficientes datos y en otras ocasiones el
profesional que consultaba tenía poca experiencia. En estos casos, la impresión era que
había instancias no agotadas a nivel local.
A medida que la propuesta fue ganando adeptos, se llegó a contar con un número
aproximado de 60 hospitales que utilizaban el sistema.
Se pudo ver así la eficiencia del mismo, consiguiendo que a través de la consulta se
resolviera in situ alrededor del 80% de las consultas, evitándose el traslado del paciente.
Al mismo tiempo, empezó a darse una situación no deseada: cuando luego de una
consulta, la decisión era que el paciente debía trasladarse, el hospital de destino era el
Garrahan, sin tener en cuenta la posibilidad de acceder a otro hospital del sistema
provincial, en caso que lo hubiera.
Debido a esto, comenzamos a pensar que era necesario establecer un modo de favorecer
la referencia local y regional.
En ese momento creíamos que habíamos llegado a elaborar un proceso que se podía
trasmitir, a través de protocolos explicados, definidos, centrados en la consulta médica,
con roles claros para cada nivel de resolución.
La mirada se corrió hacia los actores de otros hospitales, con énfasis en el nivel de
resolución.
Sin embargo, dado que la propuesta estaba demasiado definida, había poca posibilidad
por parte de los representantes de las provincias de aportar ideas para la construcción del
dispositivo.
Se inició así una experiencia piloto en la Provincia de Jujuy, auspiciada por la Organización
Panamericana de la Salud, que consistió en establecer un sistema de oficinas de
comunicación, con la modalidad de la del Hospital Garrahan, en el Hospital Pediátrico
(Hospital de Cabecera) y en cuatro hospitales zonales.
En cada una de ellas se desempeñaba un médico y un administrativo, utilizando los
instrumentos y protocolos asignados y se las dotó de fax y equipo informático.
A poco de su puesta en marcha, se observó menos actividad de la esperada, por lo que se
realizó una encuesta entre el personal y usuarios para indagar acerca de las dificultades
percibidas.
Además de las dificultades tecnológicas (falta de adecuada comunicación telefónica),
hubo un 50% de causas relacionadas con aspectos interpersonales (falta de información
suficiente, desconocimiento de la tarea, falta de difusión del nuevo dispositivo en la
comunidad médica).
Se propuso entonces la participación del Equipo de Psicología Institucional a efectos de
realizar una evaluación más profunda de las dificultades con técnicas de investigación
cualitativa, que nos permitió ahondar en el problema y establecer una estrategia diferente
para la implementación del programa.
Se propuso un modelo de acompañamiento y aprendizaje conjunto, se favoreció los
encuentros entre los equipos de la provincia y del Hospital Garrahan. Se valorizó el
encuentro cara a cara y se promovió la interacción personal. Además de enfatizar la
importancia de la contrarreferencia, se comenzó a visualizar la relevancia del seguimiento
conjunto.
Luego de finalizada esta primera experiencia con buenos resultados, se propuso continuar
la misma en otras provincias.
Así, se implementó esta modalidad como parte de un programa marco que el Hospital
puso en marcha en 2006, denominado Programa de Referencia y Contrarreferencia,
aunando esfuerzos de diversos servicios que habían comenzado distintas actividades en
las provincias.
Hasta la fecha, se implementó el modelo en nueve provincias.
Durante 2009, se ha puesto énfasis en la colaboración con el conurbano bonaerense,
trabajando específicamente para implementar el seguimiento de pacientes complejos
dados de alta en el Htal Garrahan, con profesionales de hospitales de segundo nivel y
centros de salud.
A través de las acciones mencionadas, se está constituyendo una red heterárquica de
colaboración para el seguimiento de pacientes a distancia con roles de similar jerarquía
en diferentes niveles de complejidad.