Escuelas del Condado de Columbus

Escuelas del Condado de Columbus
HISTORIA DEL DESARROLLO SOCIAL
Nombre: ________________ Fecha de Nacimiento: _____ Edad: _____ Grado: ____
Padre (s): __________________________ Responsable: _______________________
Dirección: ____________________________________________________________
Entrevistador: __________________________________________ Fecha: _________
(Firma y Cargo)
NOTA: Por favor conteste todas las preguntas.
HISTORIA PERSONAL
1. Edad de la madre al nacer el hijo ________ Peso del niño al nacer ___________
2. Marque si se observo algunos de los siguientes:
___ niño prematuro
___ niño post maduro
___ complicaciones con el embarazo
___ parto con complicaciones
___dificultades con la alimentación
____salud del niño durante el parto
____salud del niño después del parto
____ salud de la madre durante el parto
____salud de la madre después del parto
3. Por favor, explique cualquier elemento seleccionados:
______________________________________________________________________
4. ¿Qué tipo de bebe fue el niño, (por ejemplo: activo, quieto, llanto excesivo, quería
estar en brazos)?
_______________________________________________________________________
5. ¿Qué edad tenía el niño cuando él /ella se sentó solo por primera vez? _____________
Se paro solo?_____________ Hizo 3 o 4 pasos sin agarrarse? __________ Dijo hasta 3
palabras (sin incluir "mamá" o "papá")? _______________________________________
6. ¿Fue el niño considerado lento en hacer cualquiera de las cosas anteriores? _________
7. ¿Hubo alguna diferencia entre los hermanos o hermanas en hacer estas cosas? _______
8. ¿Tiene el niño algún problema para hablar? __________________________________
9. ¿Cuándo fue él /ella entrenado para ir al baño solo durante el día?_________________
Durante la noche? __________
10. ¿Qué enfermedad grave o viajes al hospital o sala de emergencia ha tenido el
niño?___________________________________________________________________
11. ¿Toma el niño algún tipo de medicamento? En caso afirmativo, indique: __________
12. Ha estado el niño alguna vez fuera de casa sin sus padres? __________ ¿Cómo se
manejo el niño en esta situación?
________________________________________________________________________
13. Ha el niño sufrido un trauma emocional significativo, como un divorcio difícil,
muerte de un miembro cercano de la familia, o abuso de cualquier tipo? ______________
De ser así, cómo él / ella reacciono?___________________________________________
14. ¿Cuántos días de escuela ha perdido el niño por enfermedad? ___________________
Por alguna otra razón? _____________________________________________________
15. Mencione si el niño presenta alguno de los siguientes problemas y con qué
frecuencia:
Dolores de cabeza severos___________________ dolores estomacales ______________
problemas respiratorios ___________
16. ¿Qué es lo que a él /ella le gusta comer? ____________________________________
No comer? ______________________________________________________________
17. ¿Tiene el niño algún problema para dormir? __________ ¿A qué hora él /ella se va a
la cama? __________ Se despierta? __________ ¿Tiene pesadillas o sueños malos?____
¿Camina o habla el niño mientras duerme?_____________________________________
18. ¿Qué tan activo es el niño? ________________________ ¿Es el niño "inquieto"
y cómo él /ella lo demuestra? _______________________________________________
19. ¿Tiene el niño problemas para prestar atención o concentrarse? _______________
20. ¿Qué tipo de actividad mantiene la atención del niño durante o más de cinco minutos?
________________________________________________________________________
21. ¿Tiene el niño alguno de los siguientes hábitos? Parpadeo o espasmos? ___________
Morder las uñas u otras cosas? ______________ Chuparse el dedo? _________________
Otros hábitos? ___________________________________________________________
ESTRUCTURA E HISTORIA DE LA FAMILIA
1. ¿Con quién vive el niño? _________________________________________________
¿Quién cuida principalmente del niño? ________________________________________
Ha sido esta persona su principal cuidador desde que nació? _______________________
2. Enumere el nivel educativo de los padres: ____________________________________
3. Liste los hermanos/as y sus edades: _________________________________________
________________________________________________________________________
4. Como se lleva el niño con sus hermanos y hermanas? __________________________
¿Qué tipo de cosas suelen hacer juntos? _______________________________________
¿Con qué frecuencia se pelean? ______________________________________________
¿Por qué se pelean?________________________________________________________
Terminan a "golpes"? ______________________________________________________
5. ¿Ha algún miembro de la familia tenido alguno de los siguientes problemas médicos o
de salud?
Convulsiones_________ Diabetes ________ Visual_________ Audición __________
6. ¿Ha algún miembro de la familia tenido problemas en la escuela con el aprendizaje,
tales como retardo para hablar, aprender a leer, o la colocación en "clases especiales"?
________________________________________________________________________
7. ¿Ha algún miembro de la familia tenido períodos de depresión, consumo excesivo de
alcohol, o problemas con la policía?
________________________________________________________________________
8. ¿Cómo se lleva el niño con los padres (tutores o abuelos)? ______________________
_______________________________________________________________________
9. ¿Qué tipo de cosas hace el niño con los padres? _______________________________
________________________________________________________________________
10. Quien disciplina al niño principalmente? ___________________________________
¿Qué tipo de medidas de disciplina se utilizan? _________________________________
11. Ha él /ella pasado por una situación familiar difícil / traumática? ________________
_______________________________________________________________________
RELACION CON LOS COMPAñEROS
1. ¿Cómo se lleva el niño con otros niños? ____________________________________
2. ¿Quiénes son los amigos cercanos del niño? _________________________________
¿Los niños le llaman o vienen? ______________________________________________
3. ¿Prefiere el niño jugar solo o con niños mayores, más pequeños, o niños de su edad?
________________________________________________________________________
4. ¿Tienen que ser las cosas a su manera? _____________________________________
¿Se mete el niño con los demás? ____________________________________________
¿Se meten otros niños con él /ella? __________________________________________
5. ¿Tiene el niño tendencia a involucrarse en peleas (sin contar las peleas amistosas)?
_______________________________________________________________________
6. ¿Es el niño miembro de un club o grupo? __________________________________
ESTADO EMOCIONAL
1. ¿Por lo general esta el niño contento o triste? _________________________________
2. ¿Cómo demuestra el niño cómo él / ella se siente? ____________________________
3. ¿Por qué se preocupa mucho el niño? _______________________________________
4. Que hace que el niño se moleste, enoje o irrite fácilmente? ______________________
________________________________________________________________________
5. ¿Por cuánto tiempo el niño se queda enojado o molesto? ________________________
6. ¿El niño tiene miedo de ciertas cosas? __________ Describa: ____________________
7. ¿El niño llora o se molesta cuando él / ella tiene que ir a la escuela o a algún otro
lugar?
______________________________________________________________________
ESCOLARIDAD
1. ¿Le gusta la escuela al niño? _____________________________________________
2. Haga una lista de los temas en los que el niño está particularmente interesado: _______
3. ¿Hace el niño el trabajo de clase? ___________________ Tarea? ________________
4. ¿Cuáles son las calificaciones del niño? _____________________________________
¿Está satisfecho con las calificaciones del niño? _________________________________
5. ¿Tiene el niño algún problema en el aprendizaje escolar? _______________________
Se lleva bien con los profesores? _________________ Otros estudiantes? ____________
TENDENCIA DE COMPORTAMIENTO INAPROPIADO
1. ¿Qué reglas tiene en casa? ________________________________________________
¿Él / ella las sigue? ________________________________________________________
2. ¿Responde el niño de mala manera? ____ Dice mentiras? ____ Rompe cosas a
propósito? _____ Prende fuego a cosas?____ Toma cosas que no le pertenecen? ___
3. ¿Sabe usted si el niño fuma, usa drogas o bebe? _______________________________
4. Ha tenido el niño alguna vez problemas con la policía? _________________________
HISTORIAL DE TRATAMIENTO Y COLOCACIÓN
1. Ha estado el niño alguna vez con una familia substituta? ________________________
Casa hogar? ___________Colocación especial? _________________________________
2. Ha sido el niño alguna vez visto por un consejero? _____________________________
3. ¿Está el niño actualmente siendo visto por un consejero, un trabajador de la salud
mental, médico, pastor o trabajador social por su problema? ______________________
PREOCUPACIONES DE LOS PADRES/ TUTORES
1. ¿Cuál cree que es el principal problema de su hijo? ___________________________
______________________________________________________________________
2. Por favor describa cuando se produce este problema, la frecuencia con que ocurre y lo
que usted ha tratado para lidiar con el problema?
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OTROS COMENTARIOS
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