Paciente de 24 años, sexo masculino, procedente de Montevideo

Paciente de 24 años, sexo masculino, procedente de Montevideo, Técnico de
informática.
Motivo de consulta: dolor abdominal.
Enfermedad actual: 2 hs. antes del ingreso intenso dolor epigástrico, brusco, tipo
puntada, sin irradiaciones al inicio y luego se generaliza, que le impide continuar el
trabajo quedando arrollado. Sudoración profusa, estado nauseoso.
Antecedentes de Enfermedad Actual: desde hace 21 días dolores epigástricos leves que
aumentaban luego de las ingestas, sin irradiaciones, ardor en igual topografía que
calmaba con ingesta de leche. Hace 48 hs., aumenta la sintomatología haciéndose
prácticamente continua no cediendo con ningún tratamiento motivo por el cual en el día
de la consulta ingiere AAS.
Antecedentes personales, desde hace 4 años dolores epigástricos y ardores que calma
con medicación casera. Nunca consulto medico.
Hace un año hepatitis. Apendicectomizado a los 6 años de edad.
Antecedentes familiares. Padre y madre sanos, 2 hermanos sanos.
Examen físico. Lucido y nervioso, intensamente dolorido, adopta posición en decúbito
dorsal, respiración contenida, Temp. Axilar 37,2, rectal 38,4 º C. Piel y mucosas: bien
hidratado, piel sudorosa y fría. BF: lengua limpia, no focos sépticos. CV: ritmo regular
de 120 min. ruidos bien golpeados, sin soplos PA 80/40. Mucosas normocoloreadas.
Abdomen: Abdomen inmóvil con la respiración, ombligo s/p, sin circulación colateral,
cicatriz de Mc. Burney normal. Dolor intenso con la inspección dinámica, dolor difuso
a la palpación mayor en hemivientre derecho, donde presenta contractura y defensa en
hipocondrio derecho flanco derecho y fosa iliaca derecha, ruidos abdominales
disminuidos en cantidad , de timbre normal. Desaparición de matidez hepática Traube
conservado. Tacto rectal Douglas intensamente doloroso, materias s/p.
PREGUNTAS:
1. ¿Que agrupación síndromática puede realizar?
2. ¿Cual es el diagnostico positivo en este paciente?
3. ¿Plantea algún diagnostico diferencial?
4. ¿Cuál es el diagnostico etiológico?
5. ¿Cuál es el diagnóstico fisiopatológico?
6. ¿Cuál es el diagnóstico anátomo patológico?
7. ¿Cuál es el diagnóstico de etapa clínica?
8. ¿Cuál es el diagnóstico de repercusión loco regional y general?
9. ¿Cuál es el diagnóstico de asociación lesional si existe?
10. ¿Cuál es el diagnóstico de estado biológico o terreno?
11. ¿Que exámenes paraclínicos solicitaría para confirmar diagnostico
positivo?
12. ¿Qué otros exámenes paraclínicos solicitaría de valoración y por qué?
13. En cuanto al tratamiento a instaurar en este paciente ¿cuales son las
directivas? ¿Tratamiento médico, quirúrgico o ambos?
14. ¿Espera a tener los exámenes paraclínicos para iniciar el tratamiento?
15. ¿En caso de optar por tratamiento quirúrgico cual será la táctica
quirúrgica?
16. ¿Plantea cirugía laparotómica o laparoscópica y por qué?
17. ¿Indique cuales son las medidas preoperatorias que usted indicaría y por
qué?
18. Describa el procedimiento quirúrgico a realizar.
19. ¿Qué indicaciones medicas adopta en el postoperatorio y qué controles
clínicos realiza?
20. ¿Cuales son las complicaciones médicas y quirúrgicas que pueden
sobrevenir en este paciente?
21. ¿Cual es el pronóstico vital inmediato, vital alejado y funcional de este
paciente?
22. ¿Como realiza el seguimiento de este paciente luego del tratamiento
planteado?
23. ¿Plantea alguna medida de profilaxis en esta patología?