diagnostico de pacientes con tumores oseos

DIAGNOSTICO DE PACIENTES CON TUMORES OSEOS
Jorge López. Ortopedista Oncólogo.
Los tumores óseos son alrededor del 1% de las neoplasias en humanos, con una
incidencia de 10 casos por millón de habitantes para los tumores malignos, la
frecuencia en los tumores benignos es difícil de precisar por que muchas veces pasan
desapercibidos.
Como en todo acto medico la unión de la evaluación clínica, las imágenes y estudio
patológico permiten la aproximación al diagnostico
Historia y características clínicas
La edad es un parámetro importante para el diagnostico de los tumores en hueso, el
comportamiento esta en un rango de edad, un condrosarcoma es raro en menores de
edad, el sarcoma de Ewing no se presenta después de los 30, esta característica ayuda
mucho con el diagnostico
El crecimiento acelerado se presenta en los tumores malignos o en algunos benignos de
comportamiento agresivo, los tumores óseos benignos tienden a ser lentos
El dolor es el principal síntoma puede estar presente el 64-81% y puede ser típico como
el del osteoma osteoide (predominio nocturno, sensibilidad a los salicilatos). La
presencia de una fractura con una mínima fuerza deformante (fractura patológica) se
puede presentar en un 15 % de las lesiones y hasta en un 50% de los quiste óseos
Los síntomas generales son poco frecuentes, se puede presentar fiebre en S de Ewing,
linfomas
El hueso comprometido y la posición de la lesión ayudan a determinar la neoplasia, el
condroblastoma es un tumor netamente epifisiario, el adamantimoma compromete la
tibia, el cordoma en el sacro y base de cráneo
Se considera que para que un paciente con un tumor maligno llegue a un sitio de
atención por oncologia requiere al menos 4 consultas lo que representa una alteración
en el pronóstico
La radiografía
Es principal elemento en el diagnostico, nos indica el tipo de lesión y la respuesta del
hueso huésped, hay dos cambios en el hueso, la osteolisis que se observa por
radiolucidez y la osteogenesis reactiva la cual es densa.
Una lesión osteolitica sin bordes nítidos con compromiso de la cortical se considera de
comportamiento maligno, una lesión con bordes esclerosos, nítidos, no rompe la cortical
es de comportamiento benigno, radiografías seriadas documentan la rata de crecimiento
que es directamente proporcional a la agresividad
La radiografía nos permite una visión general, de la cual hay que extraer la mayor
información, para esto se deben formular ciertas preguntas
1. Que clase de hueso esta comprometido?
Hay patologías óseas que tienen su predilección por determinado grupo óseo, ejemplo el
adamantimoma es casi exclusivo de la tibia, el cordoma por el sacro y la base de
cráneo.
2 El hueso comprometido es normal?
Hay lesiones de carácter benigno con un potencial de malignizacion. Los encondromas
múltiples de la enfermedad de Ollier hasta un 30% pueden progresar a condrosarcoma
por lo que se requiere seguimiento clínico y radiológico.
3. En que porción de el hueso la lesión esta localizada?
Es más común que tengan una localización común en varios huesos, el osteosarcoma es
metafisiario, el condroblatoma es epifisiario.
4. Como están los núcleos de crecimiento?
Muchas neoplasias tiene mayor actividad durante la fase de crecimiento donde las fisis
son mas amplias, otros aparecen después de cerrar los núcleos como el tumor de células
gigantes
5. La lesión esta en la cortical o en la medular?
La mayoría se localizan en la medular, pero hay algunos benignos como el osteoma
osteoide, el defecto cortical fibroso y malignos como el adamantimoma y el
osteosarcoma intracortical que son localizados en la cortical.
6 .Como es el margen o el contorno de la lesión?
es una forma de evaluar la agresividad y el crecimiento de la lesión, al mirar la interfase
entre el hueso huésped y la neoplasia se puede ver: un patrón geográfico donde el
margen es bien definido que implica una lesión de crecimiento lento que da tiempo a
una reacción blastica que hace de anillo a la lesión.
Un patrón moteado la interfase se delimita menos, hay progresión de la neoplasia
Un patrón permeativo es observa la lesión pero es mas difícil determinar el tejido sano
hay compromiso tanto de la medular como de la cortical, se presenta un crecimiento
acelerado se evidencia en las lesiones malignas
7 Que tipo de matriz produce la lesión?
La matriz es el estroma producido por las células que puede ser osteoide, condroide,
colágeno o mixoide
El osteoide se presenta como imágenes más radiopacas, densas, como nubes, o le dan el
aspecto de marfil a la lesión, como en osteoma osteoide, osteosarcoma osteoblastico
La matriz condroide en encondromas osteocondromas , se observa focos de osificación
no compactos que dan imágenes en anillo, copos de nieve
8. La lesión rompe la cortical?
La cortical delimita el compartimiento, la ruptura de esta se considera un signo de
malignidad, o de la agresividad de un tumor.
9. Hay reacción periostica?.
La reacción periostica forma Nuevo hueso cortical por la activación de los osteoblastos
de la superficie. Resultando en aun anillo de cortical sobre el hueso. La configuración
de la reacción periostica es un reflejo de la intensidad, duración y agresividad. Para que
esta se vuelva visible se necesita que trascurra de 10-21 días.
Una sola capa que se hace visible a 1-2 mm de la cortical se puede presentar en lesiones
benignas como osteomielitis, granuloma eosinofilo. Múltiples capas también llamadas
en capas de cebolla común en sarcomas óseos primarios .El Angulo de Codman es un
levantamiento periostico que también indica rápido crecimiento
10. El espacio articular esta comprometido?
Se considera que el cartílago ofrece una barrera al paso del tumor y el paso a la
articulación se hace por los bordes laterales, en el compromiso de la región articular se
debe descartar patología infecciosa
11la lesión es única o hay múltiples?
La presencia de múltiples lesiones líticas en varios huesos en paciente adulto puede
deberse a un mieloma múltiple o compromiso metastático poliostotico, rara vez el
sarcoma de Ewing se presenta con varios focos.
La gamagrafìa
Es importante para determinar lesiones óseas activas, determinar lesiones poliostoticas,
evaluación de todo el esqueleto, mostrar lesiones aun no visibles a los rayos X, útil
como monitoreo, puede mostrar la respuesta del osteosarcoma a la quimioterapia
Hay hasta un 15% de falsos negativos donde la lesión no es diagnosticada por la
gamagrafia como en el mieloma múltiple
La tomografía
Permite evaluar el compromiso de la articulación, de gran utilidad en la columna
vertebral y pelvis , muestra la extensión a tejidos blandos , es superior a la resonancia
para la evaluación del compromiso óseo, tiene la limitación cuando hay material de
osteosintesis que producen destellos que se altera la imagen .
La resonancia magnética
Esta ayuda imaginologica básica en los tumores de tejidos blandos, en los tumores de
origen óseo sirve para evaluar el compromiso extracompartimental, intramedular, se
debe tener encuenta que la realización de la biopsia puede alterar los patrones, y por lo
tanto se debe realizar antes de la biopsia
CLASIFICACIÓN Y ESTADIAJE:
Los tumores benignos se clasifican en tres tipos de acuerdo a su comportamiento en:
Latentes, Activos y Agresivos, con números arábigos
Los latentes (1) son los que se evidencian por un hallazgo incidental y no tiene
manifestaciones clínicas. Normalmente no crecen.
Los activos (2) son los que ya presentan actividad destructiva en el hueso pero no
sobrepasan las barreras naturales que los contienen.
Los agresivos (3) son histológicamente benignos pero comprometen otros
compartimentos, de crecimiento acelerado
los tumores malignos los denomina con números romanos toma encuenta el
comportamiento histológico, que se designa como de alto grado histológico (II) o de
bajo grado (I), La localización si es intracompartimental (A) o extracompartimental (B)
y la presencia de metástasis (III)
IA: Tumor de bajo grado de malignidad e intracompartimental.
IB: Tumor de bajo grado de malignidad y extracompartimental.
IIA: Tumor alto grado de malignidad es intracompartimental.
IIB: Tumor de alto grado de malignidad y extracompartimental.
III: Cuando se acompaña de metástasis.
LABORATORIO:
El hemograma completo con velocidad de sedimentación y proteína C reactiva pueden
dar información sobre procesos infecciosos que simulan neoplasias
Muchos de los tumores cursan con anemia por infiltración medular.
La fosfatasa alcalina es útil en los tumores de reacciones blàsticas como el
osteosarcoma
La electroforesis de proteínas que es diagnostica en el mieloma múltiple por la
presencia de una gamapatia monoclonal
Además de una gama de pruebas como el antigeno especifico de próstata, antígeno
carcinoembrionario etc. que ayudan a la evaluación de compromiso óseo metastásico
BIOPSIA
La biopsia se planea según la presunción diagnostica y debe ser idealmente el ultimo
paso para el resultado, idealmente realizada por el cirujano que realizara el control local
definitivo y debe estar encaminada a un abordaje que permita el salvamento de la
extremidad. Se insiste en un control de la hemostasia , incisiones longitudinales ,no
utilizar drenes en lo posible El fragmento de material se debe guardar en formol y la
cantidad suficiente para realizar estudios de histología e inmunohistoquimica, no olvidar
la premisa que dice que todo tumor debe ser cultivado y toda infección analizada
histológicamente.
Con el diagnostico histológico se termina por clasificar la neoplasia, en los tumores
benignos se realizara el control local, en los tumores malignos se complementan
estudios de extensión, se evalúa con el grupo de oncología y radioterapia la necesidad
de tratamiento neoadyuvante para posterior mente completar con el control definitivo
que con la evolucion se tiende a buscar mas el salvamento de extremidad y la mejor
funcion de esta.