SOLICITUD DE AUXILIO DE SOLIDARIDAD

PSOL-F-001
05-VI-2014
VERSIÓN 8
SOLICITUD DE AUXILIO DE SOLIDARIDAD
Ciudad y Fecha de Solicitud: __________________________________________________ N°
Solicitud__________
Señores
COMITÉ DE SOLIDARIDAD
COOPTRAISS
Bogotá
Por medio de la presente solicito un Auxilio de Solidaridad por motivo de:
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TIPO DE AUXILIO:
 AUXILIO POR CALAMIDAD DE SALUD __
Fotocopia de la cédula __
Fotocopia Carné de la EPS asociado___ beneficiario___
Resumen de la Historia Clínica del Paciente __
Certificado de que el procedimiento no lo cubre el POS __
Para Medicamentos: Certificado de Negación del CTC (Comité Técnico Científico) __
Factura de gastos __
AUXILIO OFTALMOLÓGICO*
Fotocopia de la cédula __
Formula Oftalmológica __
Factura de gastos cancelada __
*Se otorgara cada dos años al asociado, salvo en los casos de patología certificada por
oftalmólogo, para lo cual se debe anexar copia de la historia Clínica y ser estudiado en el
Comité.
 AUXILIO POR CALAMIDAD DE GRAVE DAÑO A LOS BIENES __
Fotocopia de la Cédula __
Certificado de Tradición y Libertad del bien (No mayor a sesenta días) __
Certificación de la autoridad competente __
Factura de gastos __
OBSERVACION: En caso de encontrarse en mora con sus obligaciones en Cooptraiss, el
monto del auxilio aprobado se cruzara con el saldo en mora que presente a la fecha.
Nombre: _________________________________________________________ Nº de Cédula:
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Teléfono:______________
Celular:_________________
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Correo
Electrónico:
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Firma del Asociado
Espacio exclusivo para diligenciar por el Comité de Solidaridad:
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Decisión: Aprobado ____ Negado ____
Pendiente _____
Auxilio
Nº:
Fecha: ______________
Acta Nº: _________
Monto:
$____________________________
Observaciones
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VºBº Presidente del Comité Solidaridad