Planilla_Afiliacion_del_seguro_me.pdf
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DATOS DEL TITULAR
NOMBRE Y APELLIDOS
CEDULA DE IDENTIDAD
V
SEXO
M
F
E
ESTADO CIVIL
SOLTERO(a)
CASADO(a)
FECHA DE NACIMIENTO
DIVORCIADO(a)
VIUDO(a)
CONCUBINO(a)
FECHA DE INGRESO AL MPPE
_____/_____/_______
_____/_____/_______
TIPO DE PERSONAL / NORMAL:
FIJO
CONTRATADO
JUBILADO
PENSIONADO
INCAPACITADO
Profesión u Ocupación: _______________________ Cargo:_____________________
UBICACIÓN
Edificio Sede
Dependencia:____________________________
Zona Educativa (Edo):____________________________ Dependencia:______________________________
DIRECCION DE HABITACION:
Ciudad:_____________________ Av. o calle:_____________________ Urb. o Sector____________________
Casa/Edif.:___________________ Apto: ____________________ Piso: _________________
Teléfono (Hab.):____________________ Cel: _____________________ Correo Electrónico______________________
N°
APELLIDOS
NOMBRES
PARENTESCO
FECHA DE
NAC.
N° DE C.I.
SEXO
F M
1
2
3
4
5
“Declaro que los Beneficiarios aquí designados son los que deseo amparar en el Plan. Asimismo estoy en conocimiento
de que cualquier cambio que desee efectuar estoy en la obligación de notificarlo a la División de Seguros o en las
Coordinaciones de Seguros del Ministerio del Poder Popular Para la Educación”.
Firma:________________________
C.I.Nº.:_______________
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