SISTEMA UNIVERSITARIO ANA G. MENDEZ Vicepresidencia de Planificación y Asuntos Académicos

SISTEMA UNIVERSITARIO ANA G. MENDEZ
Vicepresidencia de Planificación y Asuntos Académicos
Vicepresidencia Asociada de Recursos Externos
Oficina de Cumplimiento
Junta para la Protección de Seres Humanos en la Investigación (IRB)
FORMULARIO PARA CURSOS QUE REQUIEREN RECOPILACIÓN DE DATOS
COMO UNA EXPERIENCIA DE INVESTIGACION
(Solicitudes sin completar serán devueltas sin ser revisadas por el IRB)
Instrucciones: La Facultad completará este formulario para aquellos cursos que tengan como objetivo que el estudiante
realice una actividad de recopilación de datos mediante la intervención o interacción con seres humanos. Toda actividad o
proyecto en un curso que incluya la recopilación de información sensitiva / o población protegida (niños, embarazadas,
prisioneros) requiere la revisión y aprobación de la Junta para la Protección de Seres Humanos en la Investigación (IRB por
sus siglas en Inglés). La Política del SUAGM prohíbe la recopilación de datos con seres humanos (incluyendo reclutamiento
de sujetos o promoción) que no haya sido evaluado y aprobado o determinado exento por la Junta IRB. Para completar el
proceso debe bajar (download) este formulario, completarlo y volver a subir (upload) en la plataforma IRBNet junto con una
breve descripción de la actividad de recopilación de datos que realizará como una experiencia de investigación. LEY FEDERAL
45 CFR 46. 101(b). Instrucciones para subir documento a la plataforma IRBNet acceder: http://compliance.suagm.edu
I.
INFORMACIÓN BÁSICA DEL CURSO
TÍTULO DEL CURSO:
Subgraduado
NIVEL DEL CURSO:
Graduado
# DEL CURSO:
INSTITUCIÓN/CENTRO UNIVERSITARIO:
NOMBRE DEL PROFESOR:
APELLIDOS:
TELÉFONO CONTACTO:
CORREO ELECTRÓNICO:
INVESTIGADOR PRINCIPAL:
APELLIDOS:
GRADO
ACADÉMICO:
GRADO
ACADÉMICO:
TITULO DE LA ACTIVIDAD:
DURACIÓN ESTIMADA DE LA ACTIVIDAD
/
Mes
/
Día
a
Año
/
Mes
Semestre
/
Día
Trimestre
Año
II. INFORMACIÓN BÁSICA DEL ESTUDIO
1. ¿Los datos recopilados serán compartidos con el público en general?
Si
No
2. ¿Se recopilarán datos a través de la interacción con poblaciones especiales*?
Si
No
*Población Especial de Sujetos (Seleccione todos los que apliquen)
SUAGM_IRB_RecoDatos_ 06
Aprobado hasta 06/2013
Ver_Esp (Rev. 06/2012)
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 Menores ( menor de 21 años)
Si
No
 Fetos/ productos de parto
Si
No
 Prisioneros
Si
No
 Individuos con limitaciones físicas o mentales
Si
No
 Individuos con la capacidad mínima para proveer consentimiento
Si
No
3. ¿Se recopila alguna información sensitiva bajo esta actividad?
Si*
No
*Favor de seleccionar todas las que apliquen :
Categoría de Información Sensitiva (OHRP, DHHS)
A. Información relacionada con actitudes, preferencias o prácticas sexuales
B. Información relacionada con el uso de alcohol, drogas o otros productos adictivos
C. Información relacionada con conducta ilegal
D. Información que dada a conocer puede dañar la capacidad financiera, posibilidad de empleo, o
reputación del individuo con la comunidad
E. Información que normalmente se encuentra en el récord médico del individuo que a darse a conocer
puede conllevar la estigmatización social o discrimen.
F. Información relacionada con el bienestar psicológico o salud mental del individuo
G. Información genética
4. Como resultado de este estudio, ¿Está expuesto el sujeto humano a riesgos mayores a los que experimentaría en el
diario vivir?
Si
No
Sí su respuesta es SI, explique cómo.
Los objetivos y actividades en los cursos que se requiera recopilación de datos como una experiencia de investigación
serán evaluados individualmente; caso a caso. De requerir una evaluación completa de la Junta IRB, se le notificará.
La Facultad debe obtener certificaciones en Protección de Sujetos Humanos en la Investigación (IRB/Human Subjects
Research), Confidencialidad y Privacidad (HIPAA o HIPS) y Conducta Responsable en la Investigación (RCR).
Acceda a las instrucciones de “Cursos que requieran recopilación de datos” a través del siguiente enlace:
http://www.suagm.edu/ac_aa_re_ofi_comites_irbINST.asp
Garantía de la Facultad Responsable por la Asignatura del Curso
Para completar el proceso de someter su solicitud a través de la plataforma de IRBNet es necesario que usted endose (firme
electrónicamente) el mismo. Al endosar su protocolo usted se compromete a lo siguiente:

Certifico que el curso presentará temas sobre la conducta ética en la investigación relacionado con los derechos y
bienestar de los sujetos humanos participantes en la investigación o recopilación de datos.

Certifico que se velará que el estudiante que participe de este curso cumpla con una conducta ética y responsable
consciente de los derechos y bienestar de los sujetos humanos participantes de la actividad de recopilación de datos
como experiencia de investigación.
De necesitar asistencia o tener alguna pregunta favor de comunicarse
con su Coordinador(a) Cumplimiento Institucional a:
UMET (787) 766-1717 ext. 6366; [email protected]
UNE (787) 257-7373 ext. 2279; [email protected]
UT (787)743-7979 ext. 4126; [email protected]
o
E-mail: [email protected] Fax (787) 759-6411
SUAGM_IRB_RecoDatos_ 06
Aprobado hasta 06/2013
Ver_Esp (Rev. 06/2012)
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