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Lugar y fecha:
SOLICITUD DE DOMICILIACIÓN DE PAGOS
Persona Natural
Yo,
, titular de la Cédula de Identidad N°
autorizo a Telefónica Venezolana
a efectuar los cargos de las facturas por el servicio de
cuenta
correspondiente al número de
al siguiente instrumento de pago:
Cuenta Corriente: Banco
de
, Número de cuenta
, a nombre
.
Tarjeta
de
Crédito:
Tarjeta
Titular
,
Banco
,
, Fecha de vencimiento de la tarjeta
Número
de
la
o a la Tarjeta de Crédito
que se emita sustituyendo la anterior, o a cualquier otra tarjeta de crédito emitida a mi nombre
por cualquier entidad bancaria y de cualquier marca, sea Visa, MasterCard, American Express o
Diners Club.
Esta autorización se extiende a cualquier suma que por facturación deba pagar a Telefónica
Venezolana C.A, y exonera a la entidad bancaria de toda responsabilidad por atraso en el pago
por falta de fondos en mi cuenta o por no tener disponibilidad en mi Tarjeta de Crédito.
Asimismo, en vista que no soy el titular de la tarjeta de crédito cuya domiciliación solicito,
acompaño
a
la
presente
autorización
y
copia
de
, titular de la Cédula de Identidad N°
de crédito anteriormente descrita (Marcar sólo si aplica).
Atentamente,
Firma
la
cédula
de
identidad
del
Sr(a).
quien es el titular de la tarjeta