RESUMENSEPTIEMBREOCTUBRE

Departamento de Docencia e Investigación
RESUMEN MES DE SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2013
Tromboaspiración en IAM con elevación del segmento ST. Estudio TASTE.
NEJM, 1 de Septiembre de 2013
La reducción de flujo post angioplastía (ATC), se asocia a injuria post reperfusión,
arritmias y disfunción ventricular. La tromboaspiración es un método sencillo y
rápido, que permite mejorar el flujo post ATC y disminuir el ST de manera
efectiva. Estudios previos demostraron como endpoint secundario, que la
tromboaspiración reduciría la mortalidad. Sin embargo un reciente metaanálisis
evidenció que aumentaría el riesgo de ACV. El objetivo de dicho estudio fue
evaluar el impacto clínico de la tromboaspiración.
El trial fue multicéntrico, prospectivo, randomizado, controlado, abierto e incluyó
7244 pacientes del registro SCAAR (Swedish Coronary Angiography and
Angioplasty Registry) y de un centro Danés. Dicho registro incluía pacientes de 29
centros suecos, y uno de Islandia, que presentaban IAMCEST, e iban a ATC
primaria. Los mismos fueron randomizados a dos grupos: ATC con
tromboaspiración manual y ATC sola. Se evaluó como endpoint primario la
mortalidad de cualquier causa a 30 dias, y como endpoints secundarios la
hospitalización por IAM recurrente, trombosis del stent, y ACV.
La mortalidad fue de 2.8% en el grupo tromboaspiración, y un 3% en el grupo ATC
sola (HR 0.94, IC 95%: 0.72 - 1.22; p: 0.63). La tasa de hospitalización por IAM fue de
0.5% y 0.9% respectivamente (HR 0.61, IC 95% 0.34 - 1.07; p: 0.09). Respecto a la
trombosis del stent fue 0.2% en el grupo tromboaspiración vs 0.5% en el grupo ATC
sola (HR 0.47, IC 95%: 0.20 - 1.02; p: 0.06). Tampoco hubo diferencias respecto a la
incidencia de ACV en ambos grupos.
Como conclusión, la tromboaspiración en forma rutinaria en los pacientes con
IAMCEST que van a ATC primaria, no reduce la mortalidad a 30 días, ni tampoco
aumenta el riesgo de Stroke.
De todas maneras, dicho trabajo presenta ciertas limitaciones. Por un lado el
tratamiento antiagregante, y el número de stents quedaba a cargo del juicio del
médico tratante (los pacientes del grupo ATC sola, recibieron más inhibidores
IIbIIIa, y mayor número de stents). Por otro lado al ser open label, la adjudicación
de eventos no era ciega.
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Además como se había sobreestimado la prevalencia del evento a la hora de
calcular el N de la muestra, se tuvo que agregar mayor número de pacientes
durante la randomización, y realizar un análisis secuencial. Por último la gran
diferencia de porcentaje de eventos en el grupo randomizado, respecto al que no
se randomizó, evidencia que la población del estudio era la que presentaba un
IAM más leve, excluyendo a aquellos infartos más graves, teniendo como
resultado una selección de población con menor riesgo.
La terapia de resincronización cardiaca en la insuficiencia cardíaca con un
complejo QRS estrecho. Estudio EchoCRT. N Engl J Med 2013;369:1395-405.
Los dispositivos re sincronizadores han demostrado mejorar supervivencia y
síntomas en ciertos enfermos con insuficiencia cardiaca. Los principales
beneficios se han observado en pacientes con QRS ancho, no queda claro qué
ocurre con aquellos con datos de asincronía en el ecocardiograma pero con QRS
estrecho en el ECG de superficie. La terapia de re sincronización cardiaca (TRC)
reduce la morbilidad y la mortalidad en la insuficiencia cardíaca sistólica crónica
de los pacientes que presentan un complejo QRS ancho. Bajo esta hipótesis del
posible beneficio de la TRC en pacientes con disincronía y QRS estrecho surge este
estudio. El objetivo que plantea es evaluar el efecto de TRC en la morbimortalidad
en pacientes con IC sintomática, QRS angosto y evidencia ecocardiográfica de
disincronía del VI.
Es un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado (grupos
paralelos 1:1) desde agosto del 2008, se alistaron pacientes de 115 centros de EUA,
Israel, Canadá, Australia y Europa, para evaluar el efecto de la TRC
-IV de la
médica ajustada a las guías. La duración del QRS fue < 130 mseg; un diámetro tele
disincronía fue estudiada mediante: 1) Técnica de Doppler tisular color (TDI) y
80 mseg en 4 cámaras o eje largo apical. 2) Técnica de speckle-tracking radial
strain en eje corto medioventricular y definida como un retardo en la pared
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Todos los pacientes fueron sometidos a la implantación del dispositivo y fueron
asignados al azar a tener la estimulación CRT encendida o apagada. El punto final
primario de eficacia fue el compuesto de muerte de cualquier causa, o
hospitalización por empeoramiento de IC. El punto final de seguridad fue libertad
de complicaciones por la terapia de CRT-D a 6 meses para todos a quienes se
intentó implante del dispositivo. El estudio fue planificado para un seguimiento de
2,5 años y enrolar 1132 pacientes pero se interrumpió precozmente el 13 de marzo
de 2013 por el comité de seguridad por futilidad y eventualmente daño provocado
en la recomendación del tratamiento propuesto.
Al cierre del estudio, 809 pacientes randomizados se habían seguido una media de
19,4 meses. El punto final principal se produjo en 116 de 404 pacientes del grupo
TCR, comparado con 102 de 405 del grupo control (28,7% vs 25,2%; OR 1,20; 95%
[IC]: 0,92-1,57, p = 0,15). Hubo 45 muertes en el grupo TCR y 26 en el control (11,1%
vs 6,4%; OR 1,81, IC del 95%: 1,11-2,93, p = 0,02). Hubo un exceso de muertes CV en
los pacientes randomizados a terapia de TCR (37 muertes vs. 17 del grupo control;
P = 0.004). La tasa de hospitalización por agravación de la IC no difirió entre los
grupos, así como tampoco la CF ni la calidad de vida medida por el cuestionario
Minnesota. Ocurrieron 93 eventos adversos serios relacionados al implante del
dispositivo en 70 de los 404 pacientes del grupo TCR vs. 50 eventos en 45 de los 405
pacientes del grupo control (P = 0.01). Un total de 74 eventos serios relacionado al
implante ocurrieron en 55 pacientes (13.6%) del grupo TCR y 32 eventos en 29
pacientes (7.2%) en el grupo control (P = 0.003). Diferencia explicada por 3 veces
más eventos adversos serios relacionados con el electrodo en el grupo CRT vs
control (68 vs. 22). El número de choques del dispositivo fue similar entre los
Los autores concluyen que en los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y
una duración del QRS de menos de 130 ms, el TRC no reduce la tasa de muerte u
hospitalización por insuficiencia cardiaca y podría aumentar la mortalidad.
Plantean como hipótesis, un posible efecto pro arrítmico del dispositivo como
explicación de los resultados. El trabajo, fue auspiciado por una compañía
multinacional, supone una un gran aporte la comunicación de resultados
negativos. También hay que mencionar como se hace referencia en la editorial del
concluir que la TRC para el tratamiento de la IC de CF avanzada tiene un lugar
bien establecido como actualmente lo indican las guías.
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Pretratamiento con Prasugrel en SCA sin elevación del segmento ST. Estudio
ACCOAST. N Engl J Med 2013; 369:999-1010.
El estudio ACCOAST es un ensayo clínico aleatorizado que compara el tratamiento
previo con Prasugrel en el momento del diagnóstico de un síndrome coronario
agudo sin elevación del segmento ST frente a la utilización del mismo únicamente
tras la angiografía coronaria y cuando la angioplastia de las lesiones encontradas
se considera indicada.
Los antagonistas P2Y12 son eficaces en pacientes con un síndrome coronario
agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST). El estudio ACCOAST evaluó el
efecto de la administración de prasugrel en el momento del diagnóstico del
SCASEST en comparación con la administración después de la angiografía
coronaria si se indica la intervención coronaria percutánea. La ventana de
pretratamiento se restringió a las primeras 48 horas tras el diagnóstico para
reflejar la práctica clínica habitual.
El estudio incluyó a 4.033 pacientes con SCASEST, con elevación de troponina y
que fueron programados para someterse a una angiografía coronaria dentro de las
2 a 48 horas después de la aleatorización. Los pacientes fueron asignados al azar
para recibir prasugrel (una dosis de carga de 30 mg) antes de la angiografía (grupo
de tratamiento previo) o placebo (grupo control). Una vez realizado el cateterismo
y cuando fue indicada la realización de una angioplastia, se administró una dosis
adicional de 30 mg de prasugrel en el grupo de tratamiento previo en el momento
del intervencionismo y de 60 mg de prasugrel en el grupo control.
El objetivo primario de eficacia fue la combinación de muerte por causas
cardiovasculares, infarto de miocardio, ACV, revascularización urgente o terapia
de rescate con inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa hasta el día 7.
Dicho objetivo no difirió significativamente entre los dos grupos (HR con el
pretratamiento 1,02; IC 95%: 0,84 a 1,25; p = 0,81). La tasa de eventos de seguridad
(cualquier episodio de sangrado mayor de la escala TIMI, relacionados o no con la
cirugía coronaria) hasta el día 7 se incrementó en el grupo de tratamiento previo
(HR 1,90; IC 95% 1,19 a 3,2;, p = 0,006 ). El pretratamiento no redujo la tasa del
objetivo primario en los pacientes sometidos a angioplastia (el 69% de los
pacientes), pero aumentó la tasa de hemorragia TIMI mayor a los 7 días. Todos los
resultados se confirmaron a los 30 días y en los subgrupos preespecificados.
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El pretratamiento con prasugrel en el estudio ACCOAST, no redujo la tasa de
eventos isquémicos en la población en general ni tampoco en el grupo que se trató
mediante angioplastia, la cohorte que se sometió a cirugía de revascularización
coronaria o la cohorte que recibió solo tratamiento médico, y sin embargo sí que el
tratamiento previo incrementó los eventos de sangrado en estos grupos de
pacientes.
Quizá el estudio ACCOAST brinde información importante sobre si es beneficioso
o no el pretratamiento con tienopiridinas. El pretratamiento con clopidogrel en el
estudio CURE se demostró beneficioso, pero es de destacar que sólo el 20% se
realizó ATC al seguimiento y la mediana de tiempo entre el evento índice y la ATC
fue superior a 10 días. Se han publicado múltiples estudios y meta análisis y
ninguno concluye de manera fehaciente que el pretratamiento es beneficioso, y el
estudio ACCOAST se suma a esta lista, en el cual en un 30% al momento de
conocer la anatomía coronaria se concluyó que el tratamiento con tienopiridinas
no era urgente (por que el paciente requería cirugía o por no realizarse ATC en
dicha CCG). A pesar de eso, el tratamiento previo con clopidogrel en pacientes con
SCA se ha convertido en algo común y con frecuencia se ha extendido a los
nuevos antagonistas de P2Y12 orales.
Los resultados del estudio ACCOAST, apoyan la administración de prasugrel
únicamente cuando se conoce la anatomía coronaria y cuando se ha seleccionado
la angioplastia como la estrategia de tratamiento. Otro aspecto a favor de no
iniciar tratamiento con estos fármacos antes del cateterismo es el bajo riesgo de
una complicación isquémica dado el corto intervalo entre el ingreso y el
cateterismo.
Comparación entre Troponina T standard y Troponina T ultrasensible en el
departamento de emergencias: ¿Cuánto más agrega a la práctica clínica diaria?
J Am Heart Assoc. 2013;2:e000204 doi: 10.1161/JAHA.113.000204
La troponina T de alta sensibilidad (hs-cTnT) permite evaluar de forma precisa las
concentraciones de troponina cardíaca (cTn) en un número significativo de
individuos aparentemente sanos pero que no lo son. Se ha postulado que la
medición de hs-cTnT mejoraría el diagnóstico temprano de IAM.
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De todas formas los beneficios clínicos que resultan de la medición de hs-cTnT en
la práctica clínica diaria siguen siendo un tema de debate, es por esto que los
autores del trabajo investigaron esta cuestión en un población importante y
consecutiva en la admisión de emergencias de un hospital en donde se midió
troponina T standard (cTnT) y hs-cTnT en simultáneo.
Se compararon las performances diagnósticas de hs-cTnT y de cTnT durante un
período de 2 meses en la práctica clínica diaria de un departamento de
emergencias (DE) que recibía pacientes con emergencias médicas o neurológicas.
Las emergencias eran evaluadas en primera instancia por un médico internista o
por un neurólogo de acuerdo a los síntomas presentados. Un total de 5946
pacientes fueron evaluados en el DE, 4476 primariamente por internistas y 1470
por neurólogos. Se midió cTnT en 2384 pacientes. Se clasificaron a los pacientes de
acuerdo al diagnóstico de alta, el diagnóstico de IAM se basó en la definición
universal de IAM del 2007. Todos los diagnósticos al alta de IAM, SCA y angina
inestable fueron reevaluados por un cardiólogo. 785 pacientes se presentaron con
enfermedades cardíacas crónicas o agudas, incluyendo 53 IAM (30 con elevación
del ST y 23 sin elevación). 540 se presentaron con enfermedades neurológicas (88
pacientes con stroke, de los cuales 60 fueron isquémicos y 28 hemorrágicos). El
resto de los pacientes, 875, se presentaron con enfermedades varias. 440 pacientes
se presentaron con dolor de pecho y 286 con disnea aguda. Se registraron las
readmisiones y la mortalidad por un período de hasta 274 días, un total de 720
pacientes fueron readmitidos, incluyendo 187 que fueron readmitidos por
enfermedades cardíacas. 101 pacientes murieron durante el seguimiento.
En el análisis total, ambas troponinas se correlacionaron cercanamente (r=0.93,
p<0.0001, n=506). Si sólo se comparan las muestras con los valores más bajos
(entre 10 y 50 ng/L) la correlación es más débil (r=0.835, p<0.0001, n=376).
Utilizando los límites superiores de normalidad de 14 ng/L para hs-cTnT y de 10
ng/L para la cTnT (4ta generación), la concordancia total de ambos tests tanto para
positivo como para negativo fue del 94%. 138 pacientes (5.8%) tuvieron hs-cTnT
positiva pero cTnT negativa, incluyendo 5 pacientes con angina inestable y 24 con
otras enfermedades cardíacas.
La diferencia de área bajo la curva (ABC) para el diagnóstico de IAM fue pequeña:
hs-cTnT, 0.94 (95% CI, 0.91 0.96); cTnT 0.91 (95% CI 0.88 0.94) y no difirieron
significativamente (p=0.08). Una concentración de hs-cTnT <5ng/L excluyó al IAM
con una probabilidad muy elevada y concentraciones >30 ng/L diagnosticaron IAM
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con muy alta probabilidad. Resultados similares se hallaron en el subgrupo de
pacientes con disnea hs-cTnT 0.86 (95% CI 0.82 0.90) vs cTnT 0.89 (95% CI 0.85
0.92) p=0.32 n=286 o pacientes con dolor de pecho o disnea hs-cTnT 0.90 95% CI
0.87 0.92 vs cTnT 0.88 95% CI 0.86 0.90 p=0.16 n=726.
El análisis de subgrupos en
síntomas (ABC ROC 0.85±0.05 vs 0.84±0.05; p=0.61, n=156) y pacientes que se
presentaron >3hs del inicio de los síntomas (ABC ROC 0.95±0.02 vs 0.96±0.02;
p=0.48, n=135) no reveló resultados diferentes en la comparación de los tests pero
sí evidenció peor performance diagnóstica de cTnT en pacientes que consultaron
tempranamente luego del inicio sintomático.
La hs-cTnT detectó significativamente más pacientes con enfermedad cardíaca
aguda/crónica (ABC ROC, 0.77±0.001 vs 0.67±0.01; p<0.001) cuando se la comparó
con cTnT. Un nivel indetectable de hs-cTnT excluyó el diagnóstico de enfermedad
cardíaca con un alto valor predictivo negativo (87%).
La hs-cTnT y la cTnT fueron predictores significantes de readmisión de cualquier
causa y de causas cardíacas. Hs-cTnT y cTnT no predijeron significativamente
mortalidad tanto en la población general como en el subgrupo de pacientes con
dolor de pecho. Tampoco fueron predictores independientes de readmisiones,
readmisiones de causas cardíacas o del punto final combinado de mortalidad o
readmisión de causa cardíaca.
El aumento en el uso de hs-cTnT en la práctica clínica diaria ha generado una
considerable confusión e incertidumbre en su utilidad en pacientes no
seleccionados. La sensibilidad temprana de ambos tests, incluyendo pacientes que
se presentaron dentro de las 3 hs del inicio de los síntomas, no evidenció
diferencias entre ambos tests. La hs-cTnT detectó significativamente más
pacientes con enfermedad cardíaca. Hs-cTnT no fue un predictor independiente
de readmisiones y mortalidad de todas las causas.
Estudio aleatorizado de angioplastia preventive en context de IAM con elevación
del segmento ST. Estudio PRAMI. N Engl J Med 2013;369:1115 -23
La ATC de la arteria culpable en IAMCEST es el tratamiento de elección. Los
pacientes con IAMCEST suelen tener lesiones en múltiples vasos. El beneficio del
tratamiento preventivo (vasos no culpables) durante la ATC primaria es
desconocido.
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Las guías recomiendan solo ATC de la arteria culpable. La hipótesis del estudio es
que la angioplastia preventiva de múltiples vasos en el IAMCEST durante el
procedimiento primario es más beneficiosa que tratar solamente la arteria
culpable. Se desarrolló como un estudio aleatorizado, simple ciego, entre 2008 y
2013, 465 pacientes enrolados, cinco centros de cuidados coronarios del Reino
Unido. Un comité del gobierno. Diseñó, recolectó y analizó los datos. Se recolectó
la información a las 6 semanas y luego anualmente (visitas clínicas y llamadas
telefónicas). En el cálculo de la muestra 600 pacientes serían necesarios para tener
un poder estadístico del 80% para detectar una reducción del riesgo del 30%.
Criterios de inclusión: Mayores de 18 años, IAMCEST con enfermedad múltiple
vasos, elegibles dentro de la sala de hemodinamia (a criterio del Hemodinamista),
El médico debía considerar como tratamiento aceptable tanto la angioplastia de la
arteria responsable como del resto de los vasos. Criterios de exclusion: Shock
única arteria no culpable con obstrucción total crónica. Los endpoints fueron los
siguientes: Primario (Compuesto de muerte cardíaca, IAM o angina refractaria) y
Secundarios (Muerte o nueva revascularización ATC/ CRM). Éstos fueron
evaluados por cardiólogo y cirujano independientes. El seguimiento alcanzo el 67%
al año y el 46% a 2 años, seguimiento en promedio 23 meses. El 24/01/2013 se
detuvo el reclutamiento por diferencia significativa p<0,001 entre grupos. El
outcome primario ocurrió en 21 pacientes en el grupo de angioplastia de múltiples
vasos (HR 0.35 IC 0.21-0.58, p = 0.001), mientras que en el grupo del vaso culpable
ocurrió en 53 pacientes, esto se traduce en una ocurrencia de 9/100 y 23/100
eventos respectivamente. El Hazard ratio para los 3 componentes del outcome
primario fueron 0.34 (IC 0.11-1.08) para muerte de causa cardiaca; 0.32 para
infarto de miocardio no fatal (IC 0.13-0.75). Y de 0.35 (IC 0.18-0.69) para angina
refractaria. Los autores del estudio concluyen que: La angioplastia preventiva a
múltiples vasos es más beneficiosa que la ATC únicamente a vaso responsable en
IAMCEST. Los pacientes fueron muy seleccionados, de 2428 pacientes solo 465
pudieron ser incluidos; para un poder estadístico del 80% eran necesarios 600
pacientes. Quedaron excluidos más pacientes solo por el subjetivo criterio del
hemodinamista (269 pacientes) que los que había en los grupos finales. Es difícil
que una intervención cualquiera sea logre disminuir el riesgo de eventos en más
del 50% y early stop es comúnmente indicio de defectos de diseño, más cuando
son para superioridad a favor de la hipótesis del estudio.
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