DEPRESION MAYOR

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA: MANEJO Y
USO DE RECURSOS EN ECUADOR.
México, D. F. Septiembre, 2007
Índice
página
Objetivos
3
Participantes
3
Instrumento
3
Proceso
3
Análisis
4
Resultados
5
Observaciones
22
2
Introducción
Objetivo. Conocer la experiencia, expectativas y pronósticos de especialistas sobre una
serie de factores en el uso de recursos en el manejo de pacientes con LMC en Ecuador.
Participantes. Los consultados constituyeron un grupo compuesto por 6 panelistas.
La amplitud y diversidad de este grupo se dio por el género y lugar de la práctica
clínica.
Instrumento. El primer cuestionario estuvo estructurado con 275 reactivos ordenados
por tablas según manejo de la LMC de acuerdo a las tres diferentes fases (crónica FC,
acelerada FA y blástica FB). En todas las preguntas
se pedía a los panelistas que
emitiesen únicamente sus opiniones al respecto.
En este primer cuestionario, la acotación del área de interés del estudio y los criterios
para la formulación de las preguntas se definió mediante la literatura, y un grupo de
trabajo.
En el segundo cuestionario, la formulación de los ítems se presentó como afirmaciones
según opiniones en una escala ordinal de estar en desacuerdo o de acuerdo de 1 a 9.
Donde a desacuerdo le corresponde el número 1. En esta escala de dimensiones, el
especialista responde según su grado de acuerdo o desacuerdo. Cada cuestionario,
contenía un apartado de comentarios, donde se pedía ratificar o modificar cada
respuesta a la afirmación presentada.
Proceso. El estudio se llevó a cabo el 25 de julio de 2007 mediante un proceso de
obtención de consensos utilizando la técnica Delphi con dos rondas de consulta.
La técnica está diseñada para conocer el uso de recursos en que incurren los pacientes
con LMC en la práctica clínica asistencial de especialistas en el tema mediante una
metodología cualitativa denominada método Delphi. Se debe tener presente que
aquellos datos donde los expertos no tenían la experiencia o definieron una práctica
muy particular no fueron considerados como parte de los desacuerdos. No obstante,
estos datos fueron mínimos
De cualquier manera, esta metodología procura obtener un consenso a través de una
serie de afirmaciones, donde los especialistas tienen que responder. En la primera
vuelta se parte de un cuestionario con cierto número de preguntas, para que los
especialistas viertan sus opiniones individuales.
3
Una vez que se recolectaron estos cuestionarios, las respuestas se agruparon de
acuerdo al promedio de las mismas, de tal manera que los especialistas logren una
visión de grupo en base a acuerdos.
Para la interpretación de estos acuerdos, debe recordarse que la escala recorre tres
dimensiones; con lo cual la interpretación del consenso debe considerarse en la escala
de 7 a 9. Esto significa que cualquier porcentaje obtenido en estas puntuaciones
significa que se ha llegado a un nivel de acuerdo. De lo contrario, se puede inferir que
existe un grado de desacuerdo en las afirmaciones exploradas (puntuaciones menores a
7).
Análisis
Para el análisis descriptivo que se integra en el informe se utilizó la mediana,
considerada como mejor indicador que define el consenso de grupo.
Para visualizar con más claridad los datos obtenidos, cada cuestión se acompaña del
valor obtenido en cada pregunta así como la escala en la que se consensó.
Como se ha mencionado, las respuestas se agruparon en una escala de 1 a 9, en tres
grupos: de 1 a 3 (interpretadas como expresión de rechazo o de total desconfianza de
ocurrencia, en función de la interpretación de la respuesta); de 4 a 6 (interpretadas
como expresión de indiferencia o desconfianza); de 7 a 9 (interpretadas como
expresión de deseo o de adhesión a la afirmación).
4
Resultados
Uso de recursos en el manejo de la LMC en Ecuador.
La presente investigación se realizó con el fin de conocer el uso de recursos en el
manejo de la LMC así como el uso de recursos en la presencia de eventos adversos (EA)
en Ecuador. Para ello, se identificaron 6 principales variables, que son las diferentes
fases por las que un paciente puede transitar, estas son la Fase Crónica (FC), Fase
Acelerada (FA) y Fase Blástica (FB), y cada una se divide en dos, ya sea con respuesta
o sin respuesta. De esta forma la información obtenida es específica para cada uno de
los estadios y el tipo de respuesta.
Interpretación de las gráficas
Por ejemplo en la primer pregunta se obtuvo que ningún paciente es atendido en
medicina familiar, sin embargo en la segunda pregunta se puede observar que la
atención se concentra con los especialistas.
Por otro lado, tal como se explica en el apartado de análisis, en las preguntas que se
logró consenso, la gráfica mostrará una barra horizontal o un recuadro color negro
oscilando entre el 7 y el 9 de la escala del eje vertical, lo que indica en donde se
concentró la opinión de los panelistas; así mismo, estos estarán unidos a una línea
vertical, la cual indica el rango en el que cayó la opinión de cada uno de los médicos,
desde los que estuvieron o no de acuerdo.
5
Q1. Consultas en medicina familiar proporcionadas
anualmente a los pacientes en cada una de las fases:
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 consultas
en FC con
respuesta
0 consultas
en FC sin
respuesta
0 consultas
en FA con
respuesta
0 consultas
en FA sin
respuesta
0 consultas
en FB con
respuesta
0 consultas
en FB sin
respuesta
Q2. Consultas con el especialista proporcionadas
anualmente a los pacientes en cada una de las fases:
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
11.5
12 consultas
consultas en
en FC sin
FC con
respuesta
respuesta
12 consultas
en FA con
respuesta
12 consultas
en FA sin
respuesta
21 las
NA consultas
consultas en
en FB sin
FB con
respuesta
respuesta
A modo de ejemplo, la gráfica anterior se puede leer de la siguiente manera:
6
a) La mayoría de los médicos estuvieron de acuerdo en que los pacientes en FC con
respuesta requieren 11.5 consultas con el especialista al año. Sin embargo, hubo
opiniones diversas desde quien estuvo en desacuerdo hasta quien estuvo totalmente
adherido a la opinión. En este caso, la mayoría de las opiniones estuvieron de acuerdo y
por ello se logró el consenso (se puede observar como el recuadro negro que cae
dentro del margen de 7-9.
b) El panel de especialistas no logró consensar en que los pacientes en FC sin respuesta
requieren 12 consultas con el especialista. Esto se debió principalmente a que la mitad
de los médicos opinó que este tipo de consultas no aplicaba a ese grupo de pacientes y
la otra mitad se posicionó de acuerdo con las 12 consultas.
En las siguientes gráficas se mostrarán los resultados obtenidos para cada uno de los
ítems solicitados a los panelistas, y en la mayoría de las preguntas que no se logró
consenso se debió principalmente a que la mitad del grupo opinaba que el uso de
recursos no aplicaba y la otra mitad dio su opinión según su experiencia en el uso
específico de cada ítem.
Q3. Días de hospitalización en que incurren anualmente los
pacientes con LMC en cada una de las fases:
0 días en FB
sin respuesta
0 días de
hospitalización
en FB con
respuesta
0 días en FA
sin respuesta
0 días en FA
con respuesta
0 días en FC
sin respuesta
0 días en FC
con respuesta
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
De acuerdo a la gráfica anterior no es usual que un paciente típico con LMC en Ecuador
incurra en días de hospitalización..
A continuación se muestran la cantidad de BH que se le practican a los pacientes.
7
Q4. Cantidad de BH en que incurren anualmente los
pacientes con LMC en cada una de las fases:
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
8.5 BH en FC 12 BH en FC 18 BH en FA 24 BH en FA 24 en FB con 16 BH en FB
con
sin respuesta
con
sin respuesta respuesta sin respuesta
respuesta
respuesta
En cuanto a las químicas sanguíneas los panelistas coincidieron en la mayoría de las
variables principales. Sin embargo no lograron consensar en la FC y FA sin respuesta.
10
Q5. Cantidad de químicas sanguíneas en que incurren
anualmente los pacientes con LMC en cada una de las
fases:
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
7.5 en FC con
respuesta
4 en FC sin
respuesta
6 en FA con
respuesta
12 en FA sin
respuesta
6 en FB con
respuesta
8 en FB sin
respuesta
8
Sin embargo en cuanto a las pruebas
funcionales hepáticas, sí lograron llegar a un
consenso en todas las fases.
10
Q6. Cantidad de funcionales hepáticas (DHL, FA) en que
incurren anualmente los pacientes con LMC en cada una
de las fases:
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
11 en FC con 11 en FC sin
respuesta
respuesta
12 en FA con NA en FA sin
respuesta
respuesta
4.5 en FB
con
respuesta
2.5 en FB sin
respuesta
Lo mismo sucede con los exámenes de ácido úrico.
10
Q7. Cantidad de exámenes de ácido úrico en que incurren
anualmente los pacientes con LMC en cada una de las
fases:
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
4 en FC con
respuesta
8.5 en FC sin
respuesta
6 en FA con
respuesta
6 en FA sin
respuesta
6 en FB con
respuesta
2.5 en FB sin
respuesta
9
A continuación se muestran los aspirados de médula ósea en donde los panelistas
entraron en consenso con las cantidades establecidas por el mismo grupo.
10
Q8. Cantidad de exámenes de aspirado de médula ósea en
que incurren anualmente los pacientes con LMC en cada
una de las fases:
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1.25 en FC
con
respuesta
0.5 en FC sin
respuesta
2 en FA con 1.5 en FA sin 2.5 en FB con
respuesta
respuesta
respuesta
1 en FB sin
respuesta
Los siguientes ítems muestran la cantidad de estudios de laboratorio practicados a los
pacientes con LMC en las distintas fases de la enfermedad.
10
Q9. Cantidad de Rx de tórax en que incurren anualmente
los pacientes con LMC en cada una de las fases:
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1 en FC con
respuesta
NA en FC sin 1.5 en FA con 2.5 en FA sin
respuesta
respuesta
respuesta
1 en FB con
respuesta
3.5 en FB sin
respuesta
Q10. Cantidad de tomografías en que incurren anualmente
los pacientes con LMC en cada una de las fases:
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 en FC con
respuesta
0 en FC sin
respuesta
0 en FA con
respuesta
0 en FA sin
respuesta
0 en FB con
respuesta
0 en FB sin
respuesta
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Q11. Cantidad de biopsias de hueso en que incurren
anualmente los pacientes con LMC en cada una de las
fases:
1 en FC con 0 en FC sin 0 en FA con 0 en FA sin 0 en FB con 0 en FB sin
respuesta respuesta respuesta respuesta respuesta respuesta
10
Q12. Cantidad de pruebas citogenéticas en que incurren
anualmente los pacientes con LMC en cada una de las
fases:
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1.5 en FC con
respuesta
2 en FC sin
respuesta
2 en FA con
respuesta
1 en FA sin
respuesta
1 en FB con
respuesta
1 en FB sin
respuesta
12
Q13. Cantidad de G-CSF en que incurren anualmente los
pacientes con LMC en cada una de las fases:
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 en FC con
respuesta
0 en FC sin
respuesta
0 en FA con
respuesta
0 en FA sin
respuesta
0 en FB con
respuesta
0 en FB sin
respuesta
Q14. Cantidad de GM-CSF en que incurren anualmente los
pacientes con LMC en cada una de las fases:
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 en FC con
respuesta
0 en FC sin
respuesta
0 en FA con
respuesta
0 en FA sin
respuesta
0 en FB con
respuesta
0 en FB sin
respuesta
13
Q15. Cantidad de ultrasonidos en que incurren anualmente
los pacientes con LMC en cada una de las fases:
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1 en FC con
respuesta
10
0 en FC sin
respuesta
0 en FA con
respuesta
0 en FA sin
respuesta
0 en FB con
respuesta
0 en FB sin
respuesta
Q16. Cantidad de exámenes de compatibilidad de HLA en
que incurren anualmente los pacientes con LMC en cada
una de las fases:
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0.5 en FC con
respuesta
0 en FC sin
respuesta
0.5 en FA con
respuesta
0 en FA sin
respuesta
0 en FB con
respuesta
0 en FB sin
respuesta
14
10
Q17. Cantidad de féresis células tallo en que incurren
anualmente los pacientes con LMC en cada una de las
fases:
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 en FC con
respuesta
10
0 en FC sin
respuesta
0 en FA con
respuesta
0 en FA sin
respuesta
0 en FB con
respuesta
0 en FB sin
respuesta
Q18. Cantidad de exámenes de criopreservación en que
incurren anualmente los pacientes con LMC en cada una
de las fases:
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
NA en FC con NA en FC sin NA en FA con NA en FA sin
respuesta
respuesta
respuesta
respuesta
NA en FB
con
respuesta
NA en FB sin
respuesta
15
10
Q19. Cantidad de transfusiones desangre en que incurren
anualmente los pacientes con LMC en cada una de las
fases:
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 en FC con
respuesta
0 en FC sin
respuesta
2 en FA con
respuesta
0 en FA sin
respuesta
3.5 en FB con
respuesta
4 en FB sin
respuesta
En las siguientes cuatro gráficas se muestra el consenso obtenido en cuanto a los días
de hospitalización ya sea por cuidados paliativos, o transplante de médula ósea.
10
Q20. Cantidad de días en hospitalización por
cuidadospaliativos en que incurren anualmente los
pacientes con LMC en cada una de las fases:
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 en FC con
respuesta
0 en FC sin
respuesta
0 en FA con
respuesta
30 en FA sin
respuesta
25.5 en FB
con
respuesta
15 en FB sin
respuesta
16
10
Q21. Cantidad de transplantes de médula ósea en que
incurren anualmente los pacientes con LMC en cada una
de las fases:
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 en FC con
respuesta
10
1 en FC sin
respuesta
0 en FA con
respuesta
1 en FA sin
respuesta
1 en FB con
respuesta
0 en FB sin
respuesta
Q22. Cantidad de días de hospitalización debidos a
transplante de médula ósea en que incurren anualmente
los pacientes con LMC en cada una de las fases:
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 en FC con
respuesta
30 en FC sin
respuesta
0 en FA con
respuesta
30 en FA sin 30 en FB con
respuesta
respuesta
0 en FB sin
respuesta
17
2. Uso de recursos ante la presencia de eventos adversos en pacientes con
LMC en Ecuador.
Los resultados obtenidos se presentarán por cada ítem en particular por ejemplo:
número de transfusiones de sangre, y el impacto de este ítem en cada uno de los 11
eventos adversos considerados (derrame pleural, dolor de cabeza, neutropenia,
sangrado, etc.).
Cabe destacar que el uso de recursos debido a eventos adversos es muy bajo. De la
información obtenida se puede destacar que en todos los casos el paciente es atendido
por un especialista quien solicita algún examen al paciente según sea el caso, pero es
poco usual.
Fuera de lo anterior, el uso del resto de los recursos No Aplica en la presencia de los
eventos adversos según la metodología empleada a los panelistas.
Q1. Cantidad de consultas en medicina familiar en que incurren los pacientes cuando se
presentan cada uno de los diferentes EA:
A
An
em
ia
N
A
N
A
N
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A
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10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
18
Q2. Cantidad de consultas con el especialista en que incurren los pacientes cuando se
presentan cada uno de los diferentes EA:
An
em
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1
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1
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1
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10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Q3. Cantidad de días de hospitalización en que incurren los pacientes cuando se presentan
cada uno de los diferentes EA:
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Derrame pleural 2
Fatiga 0
Diarrea 0
Dolor de cabeza 0
Disnea 1
Anemia 0
Sangrado Infecciones
0
Neutropenia 0
1
Trombocitopenia 0
Fiebre neutropenia 1
Q4. Cantidad de Rx de tórax que incurren los pacientes cuando se presentan cada uno de
los diferentes EA:
0
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em
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1
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1
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D
Q5. Cantidad de CT- scan en que incurren los pacientes cuando se presentan cada uno de
los diferentes EA:
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Q6. Cantidad de pruebas de médula ósea en que incurren los pacientes cuando se
presentan cada uno de los diferentes EA:
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
20
N
Fi
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D
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Q7. Cantidad de pruebas citogenéticas en que incurren los pacientes cuando se presentan
cada uno de los diferentes EA:
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Q8. Cantidad de G-CSF en que incurren los pacientes cuando se presentan cada uno de los
diferentes EA:
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Q9. Cantidad de GM-CSF en que incurren los pacientes cuando se presentan cada uno de
los diferentes EA:
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
21
Q10. Cantidad de transfusiones de sangre en que incurren los pacientes cuando se
presentan cada uno de los diferentes EA:
Fi
eb
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An
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1
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10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Q11. Cantidad de días de hospitalización debido a cuidadospaliativos en que incurren los
pacientes cuando se presentan cada uno de los diferentes EA:
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Q12. Cantidad de transplantes de médula en que incurren los pacientes cuando se
presentan cada uno de los diferentes EA:
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Q13. Cantidad de días de hosp debido a transplante de médula en que incurren los
pacientes cuando se presentan cada uno de los diferentes EA:
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Observaciones:
De la información obtenida mediante la aplicación de la metodología Delphi, es acertado
decir que es robusta ya que los médicos entendieron bien la técnica. Sin embargo,
existieron algunos ítems en los que no se logró el acuerdo. Esto se debió principalmente
a que el panel estuvo compuesto por médicos de diferentes provincias de Ecuador que
ofrecen distintos tipos de atención. Lo anterior dio origen a que en ciertos ítems la
mitad de los médicos estuvieran familiarizados con el uso de recursos y la otra mitad
consideraba que no aplicaba.
En general la información contenida en este documento puede considerarse fiable bajo
las características de la metodología empleada.
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