Espana - informe eliminacion sarampion 2008

INFORME ANUAL DEL PLAN DE
ELIMINACIÓN DEL SARAMPIÓN EN
ESPAÑA.
AÑO 2008
RED NACIONAL DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA DE ESPAÑA
ÁREA DE VIGILANCIA DE LA SALUD PÚBLICA
CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA
INSTITUTO DE SALUD CARLOS III
1
Este informe ha sido elaborado por Isabel Peña-Rey, M. Vª Martínez de Aragón, Teresa
Castellanos, Josefa Masa, Enrique Alcalde, del Área de Vigilancia de la Salud Pública del
Centro Nacional de Epidemiología y es el resultado de la colaboración de todos los integrantes
del Grupo de Trabajo del Plan de Eliminación del Sarampión y la Rubéola
Madrid, Junio 2009
Grupo de Trabajo del Plan de Eliminación del Sarampión y la Rubéola:
Centro Nacional de Epidemiología: Isabel Peña-Rey (CIBERESP), M. Vª Martínez de Aragón
(CIBERESP), Teresa Castellanos, Enrique Alcalde, Josefa Masa. Centro Nacional de Microbiología: M.
Mar Mosquera, J. Emilio Echevarría, Fernando de Ory. Laboratorio de Virología. Hospital Ramón y
Cajal. Madrid: Rafael Fernández. Responsables autonómicos del Plan: Andalucía: Virtudes Gallardo;
Aragón: Begoña Adiego; Asturias: Ismael Huertas; Baleares: Alicia Magistris, Antonia Galmés;
Canarias: Amós García; Cantabria: Luís J. Viloria; Castilla-La Mancha: Gonzalo Gutiérrez, Bibiana
Puente; Castilla y León: María J. Rodríguez; Cataluña: Nuria Torner (CIBERESP); C. Valenciana: Isabel
Huertas; Extremadura: J. Mauro Ramos, Mara Álvarez; Galicia: Alberto Malvar; Madrid: Luis García;
Murcia: Rocío García; Navarra: Aurelio Barricarte, Jesús Castilla (CIBERESP); País Vasco: José M.
Arteagoitia; La Rioja: M Eugenia Lezaun, Ángela Blanco; Ceuta: Ana Rivas; Melilla: Daniel Castrillejos.
2
Índice
Introducción........................................................................................................ 4
SITUACIÓN EN ESPAÑA .................................................................................. 6
Coberturas de vacunación frente a sarampión ............................................... 6
Análisis de la situación del Sarampión en España en el año 2008 y
comparación con años anteriores................................................................... 8
Descripción de los brotes ocurridos en España durante el año 2008 ....... 11
Casos aislados.......................................................................................... 17
Casos vacunales....................................................................................... 18
Casos importados ..................................................................................... 19
Distribución de los casos por sexo, edad, y estado de vacunación. ......... 20
Hospitalización y complicaciones .............................................................. 21
Evaluación del sistema de vigilancia. Indicadores de calidad....................... 24
Tasa de reproducción o número reproductivo efectivo R ............................. 25
Mortalidad por sarampión ............................................................................. 26
SITUACIÓN DEL SARAMPIÓN EN LOS PAÍSES DE LA REGIÓN
EUROPEA DE LA OMS ............................................................................ 27
Conclusiones y recomendaciones.................................................................... 29
Bibliografía ....................................................................................................... 32
3
Introducción
El sarampión es una de las enfermedades más contagiosas conocidas y continúa siendo
una de las principales causas de mortalidad entre niños, a pesar de existir desde hace 40 años
una vacuna segura, efectiva y barata para prevenir la enfermedad. La OMS cifra el descenso
de la mortalidad en un 75 % desde el año 2000 al año 2007 pasando de 750.000 a 197.000
fallecidos en ese año. La región del Este del Mediterráneo de la OMS, compuesta entre otros;
por países como Afganistán, Pakistán, Sudán o Somalia, ha reducido la mortalidad por esta
enfermedad en el mismo período en un 90 %, alcanzando el objetivo que se habían propuesto
de reducción de la mortalidad para el año 2010 (pasando de 96.000 fallecidos a 10.000),
gracias a las intensivas campañas de vacunación1. La mortalidad se produce habitualmente por
las complicaciones de la enfermedad, que son más frecuentes en los menores de un año de
vida y en los adultos; la más mortal es la neumonía2.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 1998, entre los objetivos de “Salud
para todos en el siglo XXI” contemplaba la eliminación del sarampión en la Región Europea
para el año 20073. Para ello se instó a los países miembros de la región a establecer planes
nacionales de eliminación del sarampión autóctono4. España lo hizo en el año 2001, con el
objetivo de eliminación para el año 20055.
En el año 2003 se realizó en la Región Europea de la OMS la revisión de la situación y
como consecuencia se retrasó la fecha de eliminación del sarampión autóctono de la región
para el año 2010, ante las dificultades de algunos países para poner en marcha los planes
nacionales de eliminación, y se incorporó a dicho plan el objetivo de control de la rubéola
congénita. En el año 2005 se incorporó el objetivo de la eliminación de la rubéola endémica en
la región también para el año 20105. Un estudio realizado en 17 países europeos y Australia
(ESEN2) sobre el nivel de susceptibilidad de la población, puso de manifiesto qué países
tenían un número importante de susceptibles como para no alcanzar la meta de eliminación de
sarampión en el año 2007; entre ellos: Bélgica, Bulgaria, Chipre, Reino Unido, Irlanda, Letonia
y Rumania7.
Las estrategias para alcanzar los objetivos de eliminación de la circulación endémica del
sarampión y de la rubéola en la Región Europea de la OMS en el año 2010, recogidas en el
plan estratégico de la OMS para 2005-2010, son las siguientes:
1. Alcanzar y mantener coberturas de vacunación ≥ 95% con 2 dosis de sarampión y al
menos con 1 dosis de vacuna contra la rubéola, prestando especial atención a
poblaciones de riesgo de bajas coberturas (migrantes, población marginal).
2. Ofrecer una segunda oportunidad mediante recaptación de susceptibles a sarampión
(colegios, universidades, empresas, personal sanitario).
3. Ofrecer la vacuna de la rubéola a susceptibles: mujeres en edad fértil, niños, y
adolescentes.
4
4. Implementar una vigilancia de calidad, investigar de forma rigurosa cada caso
incluyendo la confirmación de laboratorio.
5. Mejorar la difusión de información a los profesionales sanitarios y el público en general.
La región europea de la OMS realizó en el año 2003 las estimaciones de los niveles
inmunidad necesarios para eliminar el sarampión, y concluyó que no debía haber más de un 5
% de susceptibles entre la población mayor de 9 años, en ningún país de la región europea6. Al
analizar la situación, se observó que en las cohortes de entre 9 y 20 años de edad, algunos de
los países miembros, tenían hasta un 10 % de susceptibles. Uno de los objetivos prioritarios es
identificar y vacunar a estas cohortes.
El sarampión es una enfermedad que se puede eliminar porque el único reservorio
existente es el hombre, porque existen técnicas diagnósticas muy sensibles y específicas y
porque hay una vacuna altamente efectiva y segura. El 85% de los niños vacunados a los 9
meses de edad, desarrollan anticuerpos frente al sarampión, el 95 % de los vacunados a los 12
meses de edad y el 98 % de los vacunados a los 15 meses de edad. El 99 % de los niños
vacunados con dos dosis de vacuna están protegidos frente al sarampión8.
Una enfermedad se considera eliminada cuando la difusión de casos secundarios
generados por un caso importado acaba por sí misma sin intervención y cuando la transmisión
mantenida del virus no pueda ocurrir por la ausencia de susceptibles.
Los criterios de eliminación del Sarampión propuestos por la OMS son:
™ Interrupción de la transmisión: ausencia de casos en un período de tiempo superior al
máximo periodo de incubación de la enfermedad,
™ variabilidad en los genotipos circulantes,
™ tasa de Reproducción o número reproductivo efectivo R menor de 1.
El número reproductivo efectivo, R, o número de casos secundarios generados por un caso
primario en una población en la que hay inmunes y susceptibles, puede estimarse a partir de:
ƒ
Distribución del número y tamaño de brotes
ƒ
Número de generaciones de casos de los brotes
ƒ
Proporción de casos importados
La OMS establece un número reproductivo efectivo R menor o igual a 0,7 como margen de
seguridad para considerar eliminada la circulación endémica.
5
SITUACIÓN EN ESPAÑA
Coberturas de vacunación frente a sarampión
En el año 1965 se había autorizado en España la primera vacuna atenuada frente el
sarampión, de la cepa Beckenham 31 y en 1968 se hizo una campaña de vacunación en once
provincias, en niños de 9 a 24 meses de edad, con un 10 % de reacciones adversas, motivo
por el cual se retiró en 1969. En 1978 se incluyó en calendario la vacuna de la cepa Schwartz,
a los 9 meses de edad, que fue sustituida por la vacuna triple vírica frente a sarampión-rubéolaparotiditis (SRP) en el año 1981. Hasta el año 1986 no se alcanzó el 80 % de cobertura y en
1989 ya se llegaba a 97 %, aunque en 1991 y 1992 volvió a descender al 85 % y 83 %
respectivamente, desde 1993 ya se mantiene por encima del 90 %.
En el año 1993 se añadió una segunda dosis de vacuna triple vírica a los 11 años de edad
que se adelantó a los 3-6 años de edad, en 1999, para adaptar los límites de inmunidad de la
población española a los planteados por la OMS para la Región Europea con el objetivo de la
eliminación del sarampión9. La segunda dosis a los 11 años se mantuvo hasta que todas las
cohortes entre los 3 y los 11 años tuvieran la oportunidad de ser vacunados. La cobertura de
vacunación fue aumentando lentamente; desde 1991 se mantiene por encima del 90% y desde
1999 del 95% a nivel nacional. Las personas no vacunadas en estas fechas tuvieron menos
oportunidad de entrar en contacto con el virus salvaje que en la época prevacunal, cuando la
circulación del virus era mayor. Este es el motivo por el que entre la población nacida entre
1978 y 1991, fecha en la que se alcanzan altas coberturas, haya grupos de población
susceptibles a enfermar. A estas bolsas de susceptibles se le incorporan grupos con bajas
coberturas vacunales: turistas y migrantes provenientes de países en los que los calendarios y
las coberturas de vacunación son diferentes a los de España y también grupos marginales
dentro de España, a los que no se llega por la ausencia de contacto con el sistema nacional de
salud,
Actualmente la recomendación de la primera dosis de vacuna es entre los 12 y los 15
meses. Una Comunidad Autónoma (CA) y una ciudad autónoma: Cataluña y Melilla la
administran a los 12 meses, y las demás a los 15 meses de edad. En cuanto a la segunda
dosis: Andalucía, Asturias, Canarias, Galicia y La Rioja la administran a los 3 años; Cataluña,
País Vasco y Melilla a los 4 años y las demás Comunidades Autónomas (CCAA) a los 6 años.
La encuesta de seroprevalencia realizada en España en el año 1996, en población de 2 a
40 años, destacaba un porcentaje de susceptibles superior al 5% entre la población de 6 a 9
años (motivo por el que se adelantó la segunda dosis de vacuna en el año 1999) y entre la de
10 a 19 años (actualmente 23-32 años); entre estos últimos se encuentran los susceptibles
actuales.
Para alcanzar la eliminación del sarampión es necesario alcanzar coberturas de
vacunación superiores al 95 % con dos dosis de vacuna. En España las coberturas vacunales
están por encima del 95 % a nivel nacional con la primera dosis desde 2001 y con la segunda
dosis desde el año 2004. Gráfico 1 y Tabla 1.
6
Gráfico 1: Incidencia de sarampión y coberturas vacunales medias en España desde
1981 hasta 2008.
Vigilancia del Sarampión. España 1981-2008
Incidencia anual * 100,000 habitantes y Cobertura
vacunal con primera dosis de vacuna
Sarampión
Cobertura vaunal
Tasa de incidencia
100000,00
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
10000,00
1000,00
100,00
10,00
1,00
0,10
0,01
19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20
82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08
Años
Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidem iológica
Tabla 1. Cobertura autonómica y nacional con primera dosis de vacuna triple vírica hasta 2002 y con primera y segunda dosis hasta
2008.
2003
COMUNIDADES
AUTÓNOMAS
2001
2002
ANDALUCIA
ARAGÓN
ASTURIAS
BALEARES
CANARIAS
CANTABRIA
CASTILLA LA
CASTILLA Y LEÓN
CATALUÑA
C. VALENCIANA
EXTREMADURA
GALICIA
MADRID
MURCIA
NAVARRA
PAIS VASCO
RIOJA
CEUTA
MELILLA
96,3
93,3
92,1
84,7
97,0
100
95,3
98,3
99,3
93,3
97,7
97,8
98,0
95,2
96,3
96,3
92,9
93,2
91,4
96,45
TOTAL NACIONAL
2004
2005
2006
2007
2008
1ª dosis
2ª dosis
1ª dosis
2ª dosis
1ª dosis
2ª dosis
1ª dosis
2ª dosis
1ª dosis
2ª dosis
1ª dosis
2ª dosis
96,74
96,56
95,99
87,43
90
100
96,1
95,22
99,6
94,82
97,42
98,02
97,3
96,41
97,99
96,4
92,85
62,22
97,8
98
95,5
96,1
92,2
90,5
100
95,6
97,8
98,6
95,1
90,5
98
96,6
98
95,3
98,2
96,1
97,1
97,7
75,2
86,4
96,4
87,2
**
100
96,1
94,3
88,6
91,2
94,7
92,6
110,8
92,8
97
95,7
93,4
96,3
111
97,6
93,5
98,1
90,5
95,3
100
96,3
97,9
98,4
95,5
94,1
99,6
98,3
97,2
98,1
97,5
96,1
**
97
81,7
89,7
97,9
86,3
94,9
100
91,8
95,3
93,6
94,2
95,1
97,2
99,8
92,8
96,9
98
94,7
**
95,7
97,4
97,6
99,7
99
94,3
100
97,9
96
99,2
97,1
92
99,6
92,1
96,3
102,7
96,9
96,3
**
105,3
81,7
93,9
99,2
88,1
91,7
100
92,5
95
91,6
94,7
96,2
97,2
91,7
93
95,5
98,5
95
**
94,7
95,3
97,4
98,5
94,3
97,9
100
95,5
96,7
98,8
98,7
92,1
99,6
94,6
97,3
99,2
96,3
96,5
101
100
**
94,6
97,5
95,3
95
100
95,1
95,5
92
96,4
88,2
96,7
93,1
94,6
85,7
94,1
95,1
85,1
**
96,4
97,7
99,7
97,9
95,6
**
97,5
94,7
99,0
99,0
92,1
99,6
94,4
99,0
97,7
97,1
97,6
**
98,4
96,0
95,3
101,0
97,5
95,6
**
93,8
89,9
98,0
97,4
97,6
96,7
87,3
96,2
93,4
96,3
96,0
**
92,0
98,0
98,4
98,0
96,4
96,5
111,6
95,6
94,3
99,5
96,2
94,5
99,6
97,4
97,5
99,3
**
97,8
**
96,5
92,5
91,8
98,0
93,5
95,8
99,0
93,3
91,3
98,7
96,3
93,9
96,7
90,5
93,2
98,2
**
95,3
**
92,3
97,15
97,7
91,2
97,3
95,7
96,8
96,8
96,9
94,1
97,1
94,9
97,8
94,4
Fuente: Ministerio de Sanidad y Política Social
7
Análisis de la situación del Sarampión en España en el año 2008 y comparación con
años anteriores.
Durante el año 2008 se notificaron 475 casos sospechosos de sarampión (46% mujeres),
de los cuales 176 (37%) fueron descartados, y 299 confirmados: de ellos el 66,2% se confirmó
por laboratorio, el 10,4% (31) por vínculo epidemiológico, y el 23,4% (70 casos) en los que no
se obtuvieron muestras fueron clasificados como compatibles o confirmados clínicamente. Este
número de casos confirmados corresponde a una incidencia anual de 0,67 casos por 100.000
habitantes, algo superior a la observada el año anterior. La incidencia de casos sospechosos
de sarampión durante el año 2008 se situó en 1,06 por 100 000 habitantes. Tabla 2.
Tabla 2. Distribución de los casos de sarampión por Comunidades Autónomas. España 2008
Descartados
Total
Incidencia
*100.000
Incidencia de
sospechosos*1
00.000
Confirmados
CCAA
Laboratorio
Vínculo
155
28
65
107
355
1,96
4,49
Aragón
1
-
-
-
1
0,08
0,08
Asturias
-
-
-
-
-
-
-
Baleares
2
-
-
2
4
0,19
0,39
Canarias
-
-
-
7
7
-
0,35
Cantabria
-
-
-
-
-
-
-
Castilla la Mancha
1
-
-
2
3
0,05
0,15
Castiila y León
1
-
1
2
4
0,04
0,16
Cataluña
3
-
2
18
23
-
0,32
C. Valenciana
1
-
16
17
0,02
0,35
Andalucía
Compatibles
Extremadura
-
-
1
1
2
-
0,19
Galicia
1
-
1
2
4
0,04
0,15
Madrid
29
2
-
13
44
-
0,71
Murcia
-
-
-
2
2
-
0,14
Navarra
-
-
-
2
2
-
0,33
Pais Vasco
-
-
-
-
-
-
-
La Rioja
1
-
-
1
2
0,32
0,65
Ceuta
3
1
-
1
5
5,73
7,16
Melilla
-
-
-
-
-
-
-
198
31
70
176
475
0,67
1,06
Total
En la tabla 3 se presentan los datos desde el inicio del plan y el porcentaje de cambio de
este año en relación al año anterior.
Tabla 3. Clasificación de casos e Incidencia de sarampión y % sobre el total de sospechosos. España 2001- 2008
Año
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Cambio 20072008
Total
sospechosos
Confirmados: lab y
vínculo (%
sospechosos)
Confirmados por
clínica
oCompatibles (%
sospechosos)
Descartados (%
sospechosos)
Incidencia
(Confirmados y
compatibles
*100,000 hab)
Coberturas
vacunales (%)
136
212
518
120
100
545
483
475
36 (26)
64 (30)
243 (47)
25 (21)
20 (20)
362 (66)
255 (53)
229 (48)
17 (13)
15 (7)
12 (2)
1 (1)
2 (2)
15 (3)
12 (2)
70 (15)
83 (61)
133 (63)
263 (51)
94 (78)
78 (78)
168 (31)
215 (45)
176 (37)
0,13
0,16
0,62
0,06
0,05
0,83
0,59
0,67
96,5
97,2
97,7
97,3
96,8
96,9
97,1
97,8
-1%
-11%
483%
-18%
13%
8
Durante el año 2008, se han detectado 4 brotes de sarampión. Dos de ellos en la
Comunidad de Andalucía, uno que se inició en Algeciras, dentro del cual se describieron
diferentes agrupaciones de casos con el mismo genotipo a lo largo de toda la Comunidad
Autónoma y de todo el año y otro en Granada en dos familiares residentes en Madrid. Los otros
dos brotes se declararon en la Comunidad de Madrid. Se han identificado 21 casos aislados.
En la Gráfico 2 se observan los casos confirmados y compatibles de sarampión por semana de
inicio de síntomas y CCAA de aparición.
Gráfico 2: Casos confirmados y compatibles de sarampión por Comunidad
Autónoma y por semana de inicio de síntomas. España, año 2008.
Andalucía
Baleares
Castilla y León
Ceuta
Extremadura
La Rioja
30
25
Nº de casos
20
Aragón
Castilla la Mancha
Cataluña
Comunidad Valenciana
Galicia
Madrid
15
10
5
0
1 2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. RENAVE
Semanas epidemiológicas
En los gráficos 3 y 4 se puede observar la distribución de los casos confirmados de
sarampión, la tasa de incidencia y el número de períodos de 18 días o más (período de
incubación máximo) libres de transmisión a nivel nacional, durante los 8 años de vigencia del
plan. Desde el año 2001 hasta el año 2005, se ha producido un incremento del número de
períodos libres de casos, sin embargo desde el año 2006, con la aparición de varios brotes,
situación similar a la ocurrida en el resto de la región europea; sólo hubo un período libre de
casos; en el año 2007 hubo 3 y en 2008 con la aparición de varios brotes se ha detectado un
único período libre de casos. El gráfico 4 muestra la situación detallada para los tres últimos
años.
9
Gráfico 3: Casos confirmados y compatibles por semana de inicio de síntomas y tasa
de incidencia por 100.000 habitantes. España 2001- 2008.
50
45
40
N º de casos
35
30
25
20
15
10
5
0
1 8 15 22 29 36 43 50 5 12 19 26 33 40 47 2 9 16 23 30 37 44 51 6 13 20 27 34 41 48 3 10 17 24 31 38 45 52 7 14 21 28 35 42 49 4 11 18 25 32 39 46 1 8 15 22 29 36 43 50
2001
TI:0,13
2002
TI:0,16
2003
TI:0,62
2004
TI:0,06
2005
TI:0,05
2006
TI:0,83
2007
TI:0,59
2008
TI:0,67
TI: tasa de incidencia
Fuente: CNE. RENAVE
Gráfico 4: Casos confirmados y compatibles por semana de inicio de síntomas. España
2006-2008.
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1
5
9
13 17 21 25 29 33 37 41 45 49
2006
TI:0,83
1
5
9
13 17 21 25 29 33 37 41 45 49
2007
TI:0,59
1
5
9
13 17 21 25 29 33 37 41 45 49
2008
TI:0,67
TI: tasa de incidencia
Fuente: CNE. RENAVE
De los 299 casos confirmados y compatibles durante el año 2008, sólo se identificó la
fuente de infección en otro país en el brote de Madrid, en el que se identificó un genotipo
10
idéntico al encontrado en Guinea Ecuatorial y en tres de los casos clasificados como aislados.
(Gráfico 5).
Gráfico 5: Casos de sarampión. Origen de infección y transmisión secundaria.
Fuente infección importada
Cadena de
transmisión
Brote
D4-Londres
B3_ Guinea Ecuatorial (Madrid)
Fuente infección desconocida
Caso aislado
Brote
Andalucía D4
Caso aislado
4 Andalucía (1 viajó a Gibraltar)
1 Cataluña
Cádiz
1 Baleares
Ceuta
2 Galicia (1 Viajó a Nueva York)
Huelva
2 Castilla y Léon
D5-Londres
1 Madrid
Casos
Primarios
Málaga
Madrid D4
4 Cataluña (1 viajó a París y otro Londres)
1 Valencia
1 Madrid
1 Baleares D4
1 La Rioja (Viajó a Marruecos)
Granada D9
1
7
Casos
secundarios
18
252
Total
19
3
259
1 Aragón (Viajó a India)
1 Extremadura (Viajó a India)
18
Fuente: CNE. RENAVE
Descripción de los brotes ocurridos en España durante el año 2008 (Tabla 3).
El 92,9 % (278) de los casos de sarampión en el año 2008 pertenecen a alguno de los 4
brotes notificados por las CCAA.
1. Andalucía
Entre el mes de febrero y el mes de noviembre de 2008 se han notificado 355 casos
sospechosos de sarampión en varias provincias de Comunidad Autónoma de Andalucía, que
aunque en algunos casos se estudiaron como brotes diferentes, el aislamiento del mismo
genotipo D4 confirmó que se trataba del mismo brote. El 70 % de los casos se confirmaron
(248): 155 por laboratorio, 28 por vínculo epidemiológico y 65 se confirmaron por la clínica. Los
primeros casos se detectaron en Algeciras y al poco tiempo se trasladó a la Ciudad Autónoma
de Ceuta, la siguiente agrupación de casos se identificó en Huelva y a final de año,
nuevamente se identificaron casos en Algeciras, esta vez provenientes de Gibraltar, donde se
había declarado un brote en los meses previos, por el mismo genotipo que en Andalucía.
Se resume la información notificada por las diferentes CCAA de cada una de las
agrupaciones de casos identificadas.
1a) Cádiz: Campo de Gibraltar
El día 4 de febrero (semana 6) se notificó a la Red de Vigilancia Epidemiológica de
Andalucía (SVEA), la existencia de dos casos de sarampión vinculados epidemiológicamente
en dos tripulantes de un ferry que realiza la línea de Algeciras – Tánger. En la semana 7 se
notifican 3 casos más, dos de los cuales trabajan en la misma compañía y el tercero es un
11
varón de 33 años que tenía como antecedente epidemiológico haber viajado al norte de
Marruecos los días 18, 19 durante el período de incubación y volver el 20 de febrero en un ferry
vía Tánger.
Hasta el mes de julio se notificaron un total de 313 casos de sospechas de sarampión. Se
descartaron 96 y de los 217 restantes se han confirmado por laboratorio o vínculo 155 casos
(71.4%): 137 por laboratorio (88.4%) y 18 (11.6%) por vínculo epidemiológico. Desde el último
caso, declarado el 18 de julio, no se han notificado más sospechas.
El brote afectó principalmente a población adulta con baja cobertura vacunal, así como a niños
menores de 15 meses y por tanto aún sin vacunar. Las dos franjas de edad claramente
delimitadas fueron; el grupo de menores de 2 años y el grupo de 21 a 40. El 56,2% de los
casos son hombres.
Los casos se repartieron fundamentalmente en dos localidades; los primeros casos
aparecen en Algeciras, y es la de mayor número de casos notificados y confirmados, seguido
de La Línea como segundo gran núcleo de casos.
Se aisló el genotipo D4 con una secuencia de 456 pares de bases encontrada en las dos
muestras de los dos primeros casos del brote, idéntica a las secuencias procedentes de Dublín
del año 2007; sólo tiene un nucleótido de diferencia con dos secuencias de India (2005) y una
de Australia (2004) 30.
Es interesante señalan la cantidad de diagnósticos erróneos (atopias, eczema del pañal,
etc) debido a la hipersensibilización por el brote y al no estar acostumbrados los clínicos en el
diagnóstico del sarampión, por no ser una patología habitual.
Se tomaron medidas pre y post-exposición para el control del brote. Entre las medidas preexposición se recomendó la vacunación a los:
ƒ
a los lactantes de 6 a 11 meses sin exposición conocida, y la revacunación con
triple vírica a los 15 meses.
ƒ
a los niños mayores de 11 meses que no hubieran recibido la 1ª dosis de triple
vírica,
ƒ
a todo el personal sanitario, de los centros ubicados en el área del brote, sin
evidencias de haber padecido la enfermedad o sin acreditar estar
correctamente vacunado con triple vírica.
Y como medidas post-exposición: se recomendó el aislamiento respiratorio de todos los casos
hasta cuatro días tras el inicio del exantema.
En el contexto del brote se ha considerado contacto susceptible: a las personas menores de
40 años sin evidencia de haber padecido la enfermedad y que no acrediten antecedentes de
vacunación correcta, según la edad.
12
En cuanto a la Inmunización de los contactos susceptibles: se recomendó la administración de
una dosis de triple vírica (TV) preferentemente en las primeras 72 desde la exposición, a:
¾
Contactos adultos sin evidencias de haber padecido la enfermedad o que no
acreditaran estar correctamente vacunados.
¾
Niños de tres o más años tras revisar la situación vacunal y su actualización de
acuerdo con calendario de vacunación.
¾
Niños entre 12 meses y dos años no vacunados
¾
Niños entre 6 y 11 meses como dosis suplementaria, con la recomendación de ponerse
a los 15 meses su primera dosis de acuerdo con el calendario de vacunación.
¾
Niños menores de 6 meses: se recomendó la administración de inmunoglobulina
inespecífica. Si habían transcurrido más de 72 horas desde la posible exposición, a los
menores de 12 meses se les administrararía inmunoglobulina inespecífica en vez de la
vacuna. A los 5-6 meses de la administración de inmunoglobulina se vacunarían con
una dosis de triple vírica.
Las medidas de control aplicadas según los ámbitos de aparición de los casos fueron:
En el ámbito laboral:
¾
Vacunación con una dosis de TV a todo el personal de la empresa menor de 40 años,
sin evidencia de haber padecido la enfermedad o que no acrediten estar correctamente
vacunados. Y
¾
Exclusión del puesto de trabajo hasta pasados 4 días del inicio del exantema.
En el ámbito escolar y en guarderías:
¾
Revisión de la situación vacunal de todos los niños del centro y actualización del
calendario vacunal
¾
Exclusión del caso de centro escolar
¾
Revisión de la susceptibilidad a la enfermedad de todo el personal trabajador del centro
y se actuará con las medidas descritas para el ámbito laboral.
¾
Vacunación de susceptibles según indicado anteriormente.
En el ámbito sanitario
¾
En este caso las medidas tuvieron un doble objetivo: Proteger a los profesionales ante
el riego de infección y proteger a los pacientes de posible contagio durante el periodo
preclínico, a través de los profesionales sanitarios. Se llevó a cabo la revisión de la
susceptibilidad a la enfermedad de todo el personal trabajador del centro y se actuará
con las medidas descritas para el ámbito laboral.
Entre los meses de septiembre y noviembre, se declararon 10 nuevos casos sospechosos de
sarampión en Algeciras y de ellos 5 se han confirmado: 3 por laboratorio y dos por vínculo
epidemiológico; pudiendo existir algún vínculo epidemiológico con otro brote cercano en
13
Gibraltar. Se identificó el genotipo D4 que circulaba en Gibraltar y el que había circulado en el
brote en Algeciras previamente32.
1b) Ceuta
Con fecha 1 de marzo la CA de Andalucía comunicó un caso en una tripulante en una línea
Algeciras-Ceuta, quien estuvo ingresado en el Hospital de Ceuta. Se realizó el estudio de
contactos y susceptibles entre los compañeros de habitación y los familiares residentes en
Ceuta.
Entre los 4 contactos familiares residentes en Ceuta; dos hombres y dos mujeres de entre
15 y 25 años edad, se encuentran los dos casos más de sarampión identificados.
Uno de los hombres, de 21 años, soldado de profesión debutó con síntomas el 20 de marzo.
En el estudio de contactos se vacunan a los contactos laborales susceptibles.
El día 31 de marzo, el otro familiar de 20 años, soldado también, debuta con síntomas. El
brote finalizó con tres casos notificados y la vacunación de los entornos laborales y familiares
de los casos.
1c) Huelva
Entre el 1 de julio y el 21 de agosto de 2008 se declaró un brote en Huelva que afectó a 10
niños menores de 16 meses asistentes a una guardería, 2 adultos y 1 niño de 13 años. Los 3
adultos constituyen casos secundarios, fuera del centro escolar; un caso con domicilio en la
Junta de Comunidades de Castilla La Mancha, cuya exposición tuvo lugar durante una
celebración de uno de los niños afectados. El segundo caso, corresponde a un varón de 33
años de edad, profesional sanitario del servicio de urgencias del hospital al que acudió alguno
de los casos, el cual se confirma por serología (IgM +) y no se conoce otro tipo de exposición
que la profesional. El tercer caso, es un niño de 13 años familiar de uno de los casos de la
guardería, confirmado por vínculo epidemiológico. Se recogieron muestras clínicas para
confirmación de laboratorio de siete de los enfermos y del caso de Castilla-La Mancha. La
evolución de los casos fue buena, no necesitando ninguno de los enfermos hospitalización, ni
observándose complicaciones de la enfermedad.
1d) Huelva
En el mes de julio también se produjo un brote familiar en una localidad de Huelva con 3
casos confirmados por laboratorio, en 2 niños (2 y 14 años) y un adulto (23 años) sin
antecedentes de vacunación. En uno de los casos se aisló el genotipo D4. No se pudo
establecer relación con el brote de la guardería.
1e) Málaga
En el mes de septiembre se identifican tres casos de sarampión en la provincia de Málaga.
14
El 11 de septiembre de 2008 se recibe notificación desde un Centro de Salud de un caso
sospechoso de sarampión en un niño de 14 meses, en el que se habían iniciado los síntomas
el 4 de septiembre; remitiéndose las muestras para confirmación diagnóstica al laboratorio de
referencia correspondiente. Su hermano gemelo debutó con una sintomatología similar una
semana más tarde. El 30 de septiembre, se notifica desde el hospital un tercer caso en un niño
que acude a la misma guardería.
En la guardería a la que acudían los niños se encontró sólo un caso entre todos los
alumnos.
Se identificaron 15 contactos (9 adultos y 6 niños) familiares/personales adultos menores
de 40 años y se administró una dosis de vacuna triple vírica a los susceptibles (TV).
En la guardería, en la que había niños de entre 9 y 32 meses de edad, se revisaron los
calendarios vacunales de los 54 niños y de las monitoras. En total se ha recomendado la
vacunación a 13 niños y a tres adultos; y en el entorno familiar, solo una niña de 5 años precisó
la administración de vacuna por no haber completado las dos dosis. Se ha recomendado una
dosis de TV a ocho adultos, por no poder asegurar la vacunación en la infancia, y cuatro han
rechazado dicha recomendación.
2. Madrid
El día 6 de mayo se notifica un brote de sarampión que ha afectado a 11 casos de la
Comunidad de Madrid.
El 69,3 % de los casos tenían entre 17 y 40 años de edad y 2 eran menores de 15 meses.
8 casos (61,5%) eran hombres. Nueve eran españoles, 1 de ellos de padres ecuatorianos, y 2
de ellos origen extranjero.
Los síntomas más frecuentes fueron exantema, fiebre y conjuntivitis. La presencia o ausencia
de manchas de Koplik no consta en la mayoría de los casos.
Todos los casos acudieron a las urgencias hospitalarias y el 46,1% (6 de ellos) requirieron
hospitalización con una evolución favorable y sin complicaciones.
El estado vacunal se ha notificado en 10 casos: 8 no estaban vacunados y 2 no habían
alcanzado la edad de vacunación.
Se ha aislado el genotipo D4 en otros 2 casos, con una similitud antigénica con los
identificados en Andalucía y que están produciendo casos en Algeciras.
Se han detectado dos posibles cadenas de transmisión: una en un servicio de urgencias de
un centro sanitario donde el 14 de julio fue atendido un caso, a partir del cual se produjo otro
caso en un profesional sanitario del centro, y otros dos secundarios a éste. Y otro en un
entorno familiar con dos casos.
Como medidas de control en la población general se recomendó:
¾
Aislamiento respiratorio de los casos durante el período de transmisibilidad
¾
Inmunización de los contactos susceptibles
15
¾
Seguimiento de los contactos susceptibles durante 18 días desde la última exposición.
Y como medidas preventivas en los centros sanitarios se ha recomendado que los casos
sospechosos se encuentren en aislamiento respiratorio durante su estancia en urgencias.
Debe de evitarse en lo posible el ingreso hospitalario y en caso de que las condiciones del
paciente lo hagan necesario deben de adoptarse también medidas de aislamiento respiratorio.
Estos aspectos son especialmente relevantes sobre todo para las áreas de urgencias,
infecciosas y medicina interna.
Las principales recomendaciones a los servicios de Salud Laboral de los centros sanitarios
fueron:
ƒ
Identificación de los trabajadores menores de 43 años (punto de corte en función
de los datos de la encuesta de seroprevalencia y de la edad de aparición de los casos)
que hayan estado en contacto con al menos un caso de sarampión o en las salas
donde estos hayan permanecido, en el período en el que el caso ha tenido la
capacidad de transmitir la enfermedad.
ƒ
Se considera susceptible al trabajador menor de 43 años que no pueda
documentar dos dosis válidas de vacuna triple vírica o evidencia serológica de
protección.
ƒ
A todos los trabajadores susceptibles identificados se les recomienda la
vacunación con 2 dosis.
Entre los meses de mayo y junio se notificaron 2 casos no vinculados. El segundo de ellos
había viajado a Londres durante el período de incubación, y en sus muestras clínicas se
identificó el virus D5, genotipo coincidente con el circulante en varios países europeos (Suiza,
Austria y Francia) donde se han producido brotes.
3. Andalucía (Granada)
En julio de 2008 se han diagnosticado en Granada dos casos de Sarampión en dos
hermanos de 23 y 26 años, residentes en Madrid, no vacunados. Uno de ellos es auxiliar de
vuelo y enfermó con fiebre y síntomas catarrales el día 18 de julio, el exantema aparece el 22
de julio y el 23 viaja a Granada. No conoce casos en su medio y desconoce si en sus viajes ha
podido entrar en contacto con algún enfermo.
No ha tenido contactos con amigos o familiares fuera del núcleo familiar.
El segundo caso, hermano del primero se ha considerado secundario tras enfermar el
día 30 y haber estado conviviendo con su hermano enfermo. Se han confirmado por laboratorio
y se han tomado las medidas necesarias para evitar nuevos casos.
El día 31 ante la presencia de fiebre y cefalea, este segundo caso acude al hospital
donde se le recogen también muestras de sangre, orina y lavado nasofaríngeo, aunque no
presentaba exantema. El 2 de agosto le aparece el exantema ingresando el día 3, al empeorar
su estado. El CNM informa el 28 de agosto que el genotipo de este virus es el D9.
16
Se estudian los contactos hospitalarios y se obtiene listados de todo el personal que
hubiera estado en contacto con el caso durante su ingreso y en las consultas, investigando en
cada uno de ellos el estado vacunal y los antecedentes de enfermedad según las edades. Se
considera susceptible una persona, a la que se le administra Inmunoglobulina.
4. Madrid (Alcorcón)
Entre el 17 de septiembre y el 6 de octubre se identificaron 15 casos de sarampión en una
guardería infantil y 4 fuera de ella. También se investigaron otros dos casos: uno confirmado de
6 meses de edad que acude a otra escuela infantil y un caso sospechoso de 11 meses, en el
que se inició el exantema el 26 de septiembre y con el antecedente de viaje a Guinea
Ecuatorial durante el período de incubación. Dieciocho casos fueron pediátricos y el otro fue
una mujer de 31 años de edad. El 58% (11 casos) fueron hombres. Ninguno de los casos
estaba vacunado. En 16 de los 18 casos se recogió una muestra de sangre y se aisló el
genotipo B3 en 14 de ellos con una secuencia genéticamente idéntica a la que estaba
circulando en Guinea Ecuatorial en los mismos meses; dicha información es recibida desde el
Centro Nacional de Microbiología y corroborada posteriormente desde la Comunidad
Autónoma.
El brote comienza con la notificación el día 2 de octubre al servicio de alertas dos casos
sospechosos de sarampión en dos niños de una guardería, en la que había inscritos 39 niños
(15 menores de 15 meses y 24 de entre 15 y 32 meses), nueve profesionales (7 menores de 43
años). Hasta el 19 de octubre se confirmaron por laboratorio 14 casos y uno más fue
confirmado por vínculo epidemiológico. Durante el seguimiento del brote se identificaron 4
casos más: un varón de 6 meses de edad, una mujer de 11 meses y una mujer de 31 años
gestante a término, que habían coincidido con uno de los casos en el servicio de urgencia. El
cuarto caso fue el recién nacido presentó también sarampión a los 16 días de nacimiento.
En este período de tiempo se notificaron 17 sospechas más que fueron descartadas para
sarampión.
Como medidas de control se estudió a los contactos de los casos y se les recomendó la
vacunación cuando estos eran susceptibles. Se indicó a los padres que en caso de necesidad
solicitaran asistencia sanitaria domiciliaria. Se acudió a visitar las escuelas infantiles con casos
confirmados de sarampión y se llevaron a cabo vacunaciones de los que lo necesitaron,
menores de 15 meses de edad. También se adelantó la vacuna en los menores de esa edad
que habían coincidido en la sala de espera del hospital
Casos aislados
17
Durante el año 2008 se han identificado 21 casos aislados, tres de ellos con una fuente de
infección identificada a través del aislamiento del genotipo. El genotipo D5 se aisló en un
hombre madrileño de 32 años no vacunado que había viajado a Londres; y donde pudo entrar
en contacto con algún enfermo de otro país, pues este genotipo circuló por varios países de
Europa, pero no por Reino Unido. El genotipo D4 proveniente de Reino Unido (Londres) se
aisló en un varón de 25 años de Baleares, con estado de vacunación desconocido y en un
varón de 6 meses de Cataluña, sin vacunar por su edad. De entre los 15 casos restantes, 2 de
ellos habían viajado a India, un caso en Extremadura, una mujer de 15 años con estado de
vacunación desconocido y otro en Aragón, una mujer de 32 años no vacunada; ambas
aseguran haber estado en India en contacto con alguien enfermo de sarampión. En La Rioja se
identificó un caso de 9 meses de edad que había viajado a Marruecos, y en Galicia se
identificaron 2 casos, un hombre de 27 años con estado de vacunación desconocido, con el
antecedente de viaje a los Estados Unidos de América y otro al que no se le pudo recoger
muestra, pero que estaba correctamente vacunado con 2 dosis. En Castilla y León dos casos,
una niña de 22 meses con una dosis de vacuna y una mujer de 42 años, con estado de
vacunación desconocido, que había viajado a Madrid y de quienes no se pudieron analizar sus
muestras. En Valencia un caso aislado en una mujer de 30 años con una dosis de vacuna y sin
antecedentes de viaje. En Cataluña se identificaron 4 casos: un varón de 42 años sin vacunar
con el antecedente de viaje a París, una mujer de 37 años sin vacunar y sin antecedente de
viaje y un niño y una niña de 15 meses vacunados con una dosis tres meses antes del inicio
del exantema. En Andalucía se identificaron 4 casos, tres de ellos en el Distrito Campo de
Gibraltar: una mujer de 18 años sin vacunar que había viajado a Gibraltar cuando allí había un
brote, un niño de 2 años sin vacunar, una mujer de 31 años sin antecedentes de interés y una
mujer de 32 años de Huelva con antecedentes de viaje a Portugal.
Casos vacunales
Son casos vacunales aquellos con antecedentes de vacunación en las 6 semanas previas
(45 días) al inicio del exantema, con inmunoglobulina M positiva y genotipo vacunal. Los casos
vacunados en las 6 semanas previas, que tengan IgM positiva y sin genotipo aislado, sólo se
podrán considerar vacunales si son casos aislados; en el contexto de un brote serían casos
confirmados.
Los casos post vacunales tendrán la clasificación final de descartados.
Se añade a continuación la clasificación de la OMS de los casos vacunales
http://www.euro.who.int/document/E82183.pdf:
Clasificación de casos con IgM postiva e historia reciente de vacunación frente a
sarampión:
Sarampión vacunal: caso de sarampión en un vacunado en las seis semanas previas al
inicio del exantema y en el que tras una búsqueda activa no se ha evidenciado la transmisión
18
del virus del sarampión en la comunidad y no tiene historia de viajes a zonas en donde esté
circulando el virus.
Caso confirmado de sarampión: caso de sarampión en un vacunado en las seis semanas
previas al inicio del exantema y en el que tras una búsqueda activa se ha evidenciado la
transmisión del virus del sarampión en la comunidad
En el año 2008, se clasificaron como vacunales cinco casos: cuatro niñas menores de 2
años de edad y una mujer de 39 años, todos ellos habían sido vacunados entre el 8 y el 13 día
previos al inicio del exantema. En sólo un caso se identificó el genotipo A, que es el que
contiene la vacuna que se utiliza en España actualmente.
Casos importados
En el año 2008 se han detectado cuatro casos importados en los que se ha identificado la
fuente de infección en otro país a través del genotipado. Tres de ellos provenían de otros
países de la región europea:
uno de ellos viajó a Gran Bretaña, donde probablemente entró en contacto con algún
enfermo, probablemente de otro país, al no detectarse este genotipo D5 en Gran Bretaña
dos en Gran Bretaña, con aislamiento del genotipo D4,
y el otro de un país africano, de Guinea Ecuatorial y fue el único capaz de producir un
brote, por el genotipo B3.
Tabla 4. Casos Importados según lugar de procedencia y año. España 2001-2008
Marruecos
Alemania
China
Tailandia
Filipinas
Italia
Pakistán
Bosnia
Ucrania
Argelia
Ecuador
Francia
Gran Bretaña
Bali
Corea del Norte
Guinea Ecuatorial
India
Rumania
EUA
Etiopía
Grecia
Suiza
Europeo de país desconocido
Fuente europea
Fuente conocida
Total
%
1
15
22%
4
7
10%
1
3
4%
3
3
4%
2
3%
2001
2002
2003
2004
1
3
9
1
2
1
2
1
2005
2006
2007
2008
1
2
1
2
1
1
4
1
1
1
1
1
1
2
1
1
3%
1
1%
5
7%
1
1%
1
1%
1
1%
5
7%
1
1%
1
1%
3%
2
3
4%
5
6
9%
1
1%
1
1
1%
1
1
1%
1
1
1%
1
1
4%
2
2
1
1
3
1
1
1
1%
0%
50%
21%
0%
67%
81%
0%
75%
43%
47%
6
12
14
7
3
21
0
4
69
96%
19
Distribución de los casos por sexo, edad, y estado de vacunación.
El 54,1 % de los casos sospechosos de sarampión fueron hombres, el 56% entre los casos
confirmados. Las tasas también son siempre más bajas entre las mujeres, no siendo
estadísticamente significativa esta diferencia. Para calcularlas se utilizó la población del INE
por grupo de edad y sexo para el año 2008.
Tabla 5: Casos e incidencia por edad por 100,000 habitantes de sarampión por grupo de edad, sexo y estado de vacunación. España 2008.
Estado de
Vacunación / Edad
< 9 meses
9 - 11 meses
12-15 meses
16m-4a
5-9a
10-14a
15-19a
>30a
20-29a
Total general
Total
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
H+M
Ninguna dosis
10
3
8
6
13
10
6
7
6
2
2
2
3
1
13
14
7
6
68
51
119
1 dosis
2
1
1
1
2
2
6
5
-
-
1
1
-
-
1
5
-
2
13
17
30
2 dosis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
1
-
-
-
-
-
12
0
2
Desconocido
2
1
1
-
3
-
11
10
6
8
5
5
7
4
32
22
18
13
85
63
148
Total general
14
5
10
7
18
12
23
22
12
10
9
8
11
5
46
41
25
21
178
131
% casos por edad
7,9%
5,6%
10,1%
12,9%
% casos evitables
Tasa de incidencia
por edad y sexo
6
< de 1 año
9,85
6,7%
7
4,25
2
5-9a
1-4 años
5,24
6
5,1%
3,74
1,07
6,2%
3
3
10-14a
0,94
0,85
0,80
3
14,0%
20-29a
>30a
0,46
1,49
1,39
0,17
0,14
299
100,0%
31/299=
1
15-19a
0,96
25,8%
0,81
10%
0,58
El 23,4% de los casos confirmados eran menores de 15 meses (edad de la primera dosis
de vacuna), siendo el 7,9% de ellos menores de 9 meses. El 39,8% de los casos eran mayores
de 19 años. Este año el porcentaje de casos con estado de vacunación desconocido se situó
en un 48%.
El 10% de los casos ocurridos de entre aquellos que tenían información sobre el estado de
vacunación, fueron casos evitables (mayores de 16 meses y menores de 20 años), producidos
en edades que deberían estar vacunados y no lo estaban. Para establecer quienes son casos
evitables, se ha utilizado la referencia del año en que se alcanzaron cifras de coberturas
vacunales superiores al 90% a nivel nacional, es decir el año 1989. Las cohortes nacidas en
ese año, son los que tienen 19 o más años en el año 2008. Si consideramos a los que tienen
información desconocida como no vacunados, el porcentaje de casos prevenibles este año
ascendería al 28,4% de los casos.
Un cambio con respecto a los años anteriores es el porcentaje de casos identificado entre
los 4 y los 19 años de edad, hasta ahora eran prácticamente insignificantes, sin embargo este
año suponen el 24,2% de los casos, salvo un caso de Galicia y otro de Madrid, los demás
pertenecían todos a la Comunidad de Andalucía. Tabla 5 y Gráfico 6.
20
Gráfico 6. Distribución por edad y clasificación diagnóstica de los casos
sospechosos de sarampión. España 2008.
C. Laboratorio
60
C vínculo
Compatible
Descartado
50
40
30
20
10
<9m
9-11m
12-15m
16m-4a
5-9a
10-14a
15-19a
20-29a
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
0
30 o +
años
Hospitalización y complicaciones
De los 299 casos de sarampión notificados durante el año 2008, 24 (8%) requirieron
hospitalización, (8% entre las mujeres y 7% entre los hombres). La frecuencia de
hospitalización es mayor en las edades distales de la vida, los menores de 11 meses y los
mayores de 20 años; como se observa en la Tabla 6.
Tabla 6. Hospitalización de casos confirmados de sarampión por grupos de edad. España 2008
<9 meses
9-11
meses
12-15
meses
16 meses 4 años
5-9 años
10-14
años
15-19
años
20-29
años
> de 30
años
Total
No
17
15
28
43
22
17
15
78
40
275
Si
2
2
2
2
0
0
1
9
6
24
Total
19
17
30
45
22
17
16
87
46
299
11%
12%
7%
4%
0%
0%
6%
10%
13%
8%
Hospitalización
% hospitalizados
21
Dieciocho de los casos confirmados para sarampión (6%) tuvieron algún tipo de
complicación. El 12% de los casos, menores de entre 9 y 11 meses sufrió algún tipo de
complicación y el 10 % de los de 20 a 29 años. En el resto de los grupos de edad, el porcentaje
de complicaciones fue inferior al 5%. La complicación más frecuente fue la bronquitis (17%),
seguida de las diarreas (11 %) y las otitis (11%). El 55 % de las complicaciones se declararon
entre mujeres, el 8% de ellas, frente al 5% de los casos entre los hombres. Tabla 7.
Tabla 7. Complicaciones de los casos confirmados de sarampión por grupos de edad. España. 2008
10-14
años
15-19
años
20-29
años
> de 30
años
Total
%
1
-
-
-
-
3
17%
1
-
-
-
1
-
2
11%
-
-
-
-
1
-
1
6%
1
-
-
-
-
-
1
6%
-
2
11%
-
1
6%
-
1
6%
-
1
1
6%
-
1
-
1
6%
-
-
2
-
2
11%
-
-
-
-
1
1
6%
-
-
-
-
1
-
1
6%
-
-
-
-
1
-
1
6%
1
2
1
0
1
9
2
18
100%
17
30
45
22
17
16
87
46
299
12%
3%
4%
5%
0%
6%
10%
4%
6%
16 meses 5-9 años
4 años
<9
meses
9-11
meses
12-15
meses
Bronquitis
-
1
-
1
Diarreas
-
-
-
Otalgia
-
-
Neumonia
-
Otitis
-
1
-
-
-
-
-
1
Dolor abdominal
-
-
-
-
-
-
-
1
Vómitos
-
-
-
-
-
-
-
1
Trombocitopenia,
-
-
-
-
-
-
-
Candidiasis oral
-
-
-
-
-
-
Faringoamigdalitis
-
-
-
-
-
Mononucleosis inf.
-
-
-
-
Crisis asmática
-
-
-
Cefalea y náuseas
-
-
-
Total
0
2
Total confirmados
19
% de complicaciones
0%
Tipo de Complicación
No se ha notificado ningún caso de encefalitis, ni ningún fallecido entre los casos
sospechosos de sarampión.
Durante el año 2008 se obtuvieron muestras de suero del 76% (359) de los 475 casos
sospechosos. El 81% de los casos se confirmaron por laboratorio o por vínculo epidemiológico.
En 15 casos no se tomaron muestras de suero pero sí de orina o exudado. De los 75 casos
sospechosos en los que no se recogió ningún tipo de muestra, 64 se clasificaron como
compatibles y 11 fueron descartados. Tabla 8
22
-
Tabla 8. Casos sospechosos de sarampión con muestras de suero y
/o orina/exudado o vínculo epidemiológico. España 2008.
Muestra
Suero o vínculo
epidemiológico
Orina y / o Exudado
Total
%
172
385
81%
15
75
90
19%
228
48%
247
52%
475
100%
SI
No
SI
No
213
Total
%
Se obtuvieron muestras de orina y/o exudado faríngeo, para poder aislar e identificar el
genotipo del virus, en el 48% de los casos sospechosos (228 casos).
Para el diagnóstico de sarampión, en ausencia de vínculo epidemiológico conocido,
siempre hay que obtener muestra de suero, además de orina y exudado. Un resultado negativo
en orina, o en exudado, no permite descartar un caso dada su menor sensibilidad Un resultado
positivo confirma el caso.
Se han detectado cuatro genotipos diferentes; el D4 en el brote registrado en Andalucía y
Ceuta y en el caso relacionado de Castilla-La Mancha; otro genotipo D4, diferente proveniente
de Reino Unido y el genotipo D5. Se ha aislado así mismo un genotipo B3, en 14 casos de un
brote en Madrid, importado de Guinea Ecuatorial, con idéntica secuencia genética. Y finalmente
un genotipo D9 sin fuente conocida en una persona que había viajado dentro de Europa.
Se presenta en la tabla siguiente los genotipos identificados en casos primarios, desde el
inicio del Plan, por país de procedencia, se puede observar la amplia variabilidad de genotipos
circulantes. Tabla 9.
23
Tabla 9.Casos primarios con genotipo conocido según fuente de infección y año. España 2001- 2008.
Genotipo
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Total
%
1
2
1
1
2
1
4
8
2
1
1
1
1
5
1
2
1
1
0
1
1
1
1
1
2
2
1
2
1
2
1
1
8
1
1
2
1
1
1
4
8
8
2
1
1
3
1
3
3
2
3
2
1
1
1
1
2
2
1
2
1
2
2
1
2
1
19
28%
9%
5%
2%
2%
Procedencia europea
1
2
1
0
Total
4
8
14
10
5
10
2
5
57
C2
D7
D4
D5
D9
B3
H1
D8
D6
D3
Lugar importación
Marruecos
Desconocido
Alemania
Bosnia
Marruecos
Desconocido
Ucrania
Reino Unido
Rumania
Italia
Desconocido
Tailandia
Ecuador
Desconocido
Desconocido
Argelia
Guinea Ecuatorial
Reino Unido
Desconocido
China
Desconocido
Desconocido
Ucrania
Alemania
Desconocido
Filipinas
2%
5%
4%
4%
33%
El diagnóstico de sarampión en los casos descartados ha de completarse con el estudio de
la rubéola. Del total de los casos descartados para sarampión (176), se realizó dicho test al
12% (21 casos) y 19 resultaron ser rubéolas, pertenecientes al brote detectado en la
Comunidad Autónoma de Andalucía. Se diagnosticaron 5 casos de sarampión vacunal, 2 de
mononucleosis infecciosas, 1 de escarlatina, 1 de parvovirus B19, 2 de Virus de Epstein Barr y
1 caso se diagnosticó de HV6, 1 dio el análisis positivo a estreptococo y otro fue etiquetado de
reacción medicamentosa. En 143 casos descartados no consta ningún diagnóstico alternativo.
Evaluación del sistema de vigilancia. Indicadores de calidad
Se considera que el sistema de vigilancia está funcionando correctamente cuando la
notificación de casos sospechosos es igual o superior a 1 por 100.000 habitantes y los
indicadores de calidad referidos a la investigación individual de caso alcanzan o superan el 80
%.
Durante el año 2008, el 84% de las Comunidades Autónomas (15) notificaron algún caso
sospechoso de sarampión, pero sólo dos, Andalucía y Ceuta alcanzaron una proporción de
casos sospechosos superior a 1 caso por 100.000 habitantes.
Los indicadores de evaluación de la calidad del plan de eliminación del sarampión a lo
largo de los 8 años de estudio indican una buena calidad de la vigilancia. Tabla 10.
24
Tabla 10. Indicadores de calidad de la vigilancia. España 2002-2008.
Indicadores de Vigilancia
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
% de CCAA que comunican al menos un caso sospechoso
84%
84%
79%
74%
89%
58%
84%
% de casos notificados en <=24 horas de inicio de los síntomas
13%
43%
25%
29%
30%
40%
54%
% de casos con muestras de sangre o vínculo
91%
98%
97%
97%
88%
84%
81%
% de casos con resultados en < de 7 días de su recepción
61%
91%
89%
86%
70%
70%
76%
% de casos confirmados con fuente de infección conocida
64%
83%
68%
36%
93%
96%
89%
% de brotes investigados
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Los indicadores más desfavorables son los que se refieren a la oportunidad en la
notificación como venía ocurriendo históricamente desde el inicio del plan, manteniéndose en
los mismos porcentajes. Para el cálculo del porcentaje de casos con resultados en menos de 7
días sólo se utilizan aquellos casos en los que la información sobre ambas fechas está
disponible. Tabla 11 y 12.
Tabla 11. Días desde la notificación a CCAA a la
notificación a CNE. 2008.
Días
Casos
%
%
Acumulado
42
9%
9%
81
17%
26%
0-1
2-7
8 - 15
> de 15
64
13%
39%
288
61%
100%
Total
475
100%
Tabla 12. Días de diferencia entre inicio de
síntomas y notificación a CA
Días
Casos
%
%
0-1
2-3
4-7
8 - 15
> de 15
256
54%
54%
124
26%
80%
56
12%
92%
20
4%
96%
19
4%
100%
Total
475
100%
Tasa de reproducción o número reproductivo efectivo R
La estimación del número reproductivo efectivo en el año 2008, ha estado por debajo de 1,
límite necesario para considerar la eliminación, pero no por debajo del 0,7 que es el que
establece la OMS como límite de seguridad para decir que estamos en situación de haber
eliminado la enfermedad. La estimación se puede hacer por tres métodos: el primero es a partir
del porcentaje de casos importados, pudiendo considerarse como casos importados, todos los
casos primarios de origen desconocido; según este criterio, la R del presente año sería de
0,93. El segundo criterio se basa en la distribución del número de brotes según su tamaño;
según este criterio este año la R se sitúa en 0,95. Y el tercero se basa en la distribución del
número de brotes según el número de generaciones de casos, o cadenas de transmisión
existentes en cada brote; según este criterio la R de 2008 es de 0, 3-0,416.
Durante los 7 años previos, todas las estimaciones de la tasa de reproducción han sido
inferiores a 1, alcanzándose el máximo en el año 2007 con un valor estimado de la R que
estaría entre 0,70 y 0,99. Tabla 13.
25
Tabla13. Cálculo de número reproductivo efectivo R. España 2002-2008.
Número de casos confirmados
Número de casos importados
R = 1- proporción importados
Número de casos primarios (asumiendo todos importados)
R (asumiendo todo caso primario= caso importado)
Número de brotes por número de casos:
<5
5-9
10-24
25-99
100-999
R (según número de brotes por nº de casos)
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
36
8
0,78
16
0,56
64
13
0,8
26
0,59
243
14
0,94
23
0,91
25
7
0,72
14
0,42
20
8
0,6
9
0,53
377
18
0,95
32
0,92
267
1
0,99
9
0,97
299
4
0,98
21
0,93
1 (25%)
3 (75%)
0
0
2 (40%)
3 (60%)
0
0
5 (71%)
2 (63%)
0
0
1 (50%)
1 (50%)
0
0
2 (66%)
1 (33%)
1 (33%)
0
0,5-0,6
0,5-0,6
0,9-0,95
0,2-0,4
0,2-0,4
2 (29%)
1(14%)
2 (29%)
0
2 (29%)
0,95
14 (88%)
32(88%)
1(0,27%)
1(0,27%)
4(11%)
11(92%)
1 (6%)
1 (6%)
10 (83%)
1(8%)
0
0 (0%)
1(8%)
21(84%)
2(8%)
1(4%)
1(4%)
0,2-0,4
0,0-0,1
0,9
0,7-0,8
0,3-0,4
0 cadenas de transmisión
1 generación
2 generaciones
3-4 generaciones
R (según las cadenas de transmisión)
1(50%)
1(50%)
0,99
1(25%)
0
2(50%)
0
1(25%)
0,95
Mortalidad por sarampión
Se ha realizado el análisis de la mortalidad a través de dos fuentes de información
diferentes, la mortalidad registrada en el Instituto Nacional de Estadística y la recogida en las
fichas epidemiológicas de cada caso desde el año 2001. En la base de datos del INE se han
identificado 12 fallecidos por esta causa entre 2001 y 2007, 5 mujeres y 7 hombres; tres
menores de 19 años, 8 de 20 a 49 años y uno de 71 años de edad y en el plan de eliminación
del sarampión, un fallecido. En 2008 no se ha registrado ni ningún fallecido entre los casos
sospechosos de sarampión.
Las diferentes CCAA afectadas por estos datos han realizado la investigación pertinente de
estos casos y en la mayoría no son fallecidos por un sarampión agudo. Los resultados de la
investigación muestran que los fallecimientos se produjeron por complicaciones tardías de esta
enfermedad, adquirida en la infancia de los pacientes, y la mayoría tienen el diagnóstico de
Panencefalitis esclerosante subaguda, enfermedad con un código específico (A81.1) diferente
al del sarampión y sus complicaciones, en la CIE 10 pero que han sido codificados como casos
agudos de sarampión.
Se decide en la reunión anual del año 2009, que cada fallecimiento que sea codificado en
el registro de mortalidad como causado por enfermedad aguda por sarampión, será investigado
por la comunidad autónoma y su resultado final se intentará plasmar en las publicaciones
anuales.
Dos de los casos se están investigando en el momento actual17.
26
SITUACIÓN DEL SARAMPIÓN EN LOS PAÍSES DE LA REGIÓN EUROPEA DE LA OMS18.
a) Coberturas de vacunación
Para alcanzar la eliminación del sarampión es necesario alcanzar coberturas de
vacunación superiores al 95 % con dos dosis de vacuna antisarampión. En el año 2007, había
4 países entre los 53 Estados Miembros de la Región que estaban por debajo del 90%, tres de
ellos tres tenían coberturas de entre el 80-89%, y uno de ellos por debajo del 80%. Otros tres
estaban por debajo del 95% necesario para alcanzar la eliminación de la enfermedad, y para
otros tres no hay datos19.
En el año 2008 el número de casos notificados por los 53 países de la región europea se
incrementó en relación al año anterior, a expensas de número de casos notificados sobre todo
por Austria, Alemania, Italia, España, Suiza y Reino Unido, que junto con Israel supusieron
cerca del 92% de los casos notificados hasta el mes de julio (última información actualizada)19.
Los brotes de debieron a bolsas de susceptibles de grupos específicos de alto riesgo (grupos
minoritarios, grupos contrarios a la vacunación por criterios religiosos, según el informe de la
OMS19.
b) Incidencia de Sarampión en la Región Europea 2008.
La red europea de enfermedades vacunables EUVAC.NET, recoge el número de casos
confirmados por laboratorio de los países que notifican a la misma. Este año fueron 32 los que
lo hicieron y notificaron 7,504 casos de manera individualizada y 314 de manera agregada
(4%). Se ha producido un gran incremento de los casos con respecto al año anterior (3.909)
debido sobre todo a 6 países, a saber, Suiza, Italia, Reino Unido, Alemania, Francia y Austria20.
Estos mismos países son los que han declarado brotes, que han sido publicados en el
boletín semanal o mensual de vigilancia de la región europea, y recogidos en la página oficial
de la red europea, EUVAC.NET21, en la que se ha añadido también un brote en Dinamarca.
Muchos de estos casos se producen en escuelas de niños de familias contrarias a la
vacunación22-37.
La red EUVAC con los datos de incidencia de sarampión divide a los países alta, moderada
o baja incidencia, según sea esta < ó > de 1/100.000 habitantes, en el año 2008, España está
situada entre los países de moderada incidencia.
Hasta el momento actual Finlandia es el único país de la región europea que ha
documentado la eliminación del sarampión, la rubéola y la parotiditis a través de la utilización
de la vacuna triple vírica38.
27
Distribución de los casos confirmados por edad
Esta información se ha obtenido a partir de la red de vigilancia de enfermedades
vacunables de la UE (EUVAC.NET). El 73 % de los casos de sarampión se dieron en menores
de 19 años, la mayoría se acumularon en las edades de 5 a 19 (53%) y de 1 a 4 años (16%). El
91% de los casos para los que había información sobre el estado vacunal (90%) no estaban
vacunados.
El 15 % de los casos confirmados requirieron hospitalización (información disponible para
el 95% de los casos) y se notificaron 8 casos de encefalitis que no habían sido vacunados. Se
notificó una defunción debido a neumonía en un varón de 17 años.
c) Indicadores de calidad
En 2003 se publicaron las guías de vigilancia de sarampión e infección congénita por
rubéola, y en 2004 se estableció un control de la exhaustividad y oportunidad de las
notificaciones mensuales a la OMS. En el ámbito regional, se considera que el umbral de
exhaustividad se alcanza cuando al menos el 80 % de las declaraciones mensuales son
recibidas por la OMS; y el de oportunidad cuando al menos el 80 % de las declaraciones
mensuales se reciben en la OMS antes del día 25 del mes siguiente. Como se puede observar
en los gráficos siguientes, los indicadores han mejorado en el último año disponible, llegando al
80 % los relativos a la oportunidad en la notificación20. Los datos con la información actualizada
para el año 2008 no están disponibles.
28
Conclusiones y recomendaciones
La situación actual en España, con una incidencia cercana a 1 por 100 000 habitantes en
tres años consecutivos nos sitúa en un momento de necesitar más esfuerzos para alcanzar la
eliminación del sarampión.
La aparición de los brotes actuales plantea la necesidad de mejorar a nivel más local las
coberturas vacunales en todas las edades, para eliminar las bolsas de susceptibles. Hasta este
año no se habían detectado casos en los grupos de edad que debían de estar correctamente
vacunados, sin embargo en 2008 el 24% de los casos se producen en edades en las que no
debían haber existido casos, (4-19 años) reflejo por tanto de coberturas inferiores al 95 % a
nivel más local que el disponible, en los años previos. Este año también a diferencia de los
anteriores, se ha puesto de manifiesto un aumento de la enfermedad en hombres, con tasas
más altas en todos los grupos de edad.
Los casos detectados en España, en adultos jóvenes, ponen de manifiesto que el
sarampión ha pasado de ser una enfermedad infantil a ser una enfermedad de adultos jóvenes.
Se reitera la necesidad de que todos los trabajadores de los centros sanitarios esté
correctamente vacunada frente a esta enfermedad, para evitar cualquier contagio en los
centros sanitarios que puedan extender la infección. Este año los casos en personal sanitario
disminuyeron en relación con los pasados años.
Para alcanzar y mantener la situación de eliminación de la transmisión autóctona de
sarampión es necesario mantener coberturas de vacunación mayores al 95 % con dos dosis de
vacuna, con evaluación de coberturas en los niveles locales y mantener un sistema de
vigilancia de alta calidad, mejorando algunos indicadores, especialmente la sensibilidad y
oportunidad en la notificación.
En el Plan de eliminación de sarampión en España, se había fijado la eliminación de la
circulación autóctona para el ano 2005, sin embargo el cambio realizado por la Región Europea
de la OMS para la eliminación ampliado a 2010 por las dificultades de diferentes países para
alcanzar las metas establecidas y la aparición de brotes de gran tamaño en el resto de los
países con importación de casos al nuestro, hace que haya que seguir manteniendo las
medidas si cabe más estrictas ante la aparición de un caso sospechoso. En este momento la
eliminación del sarampión para el año 2010 parece algo más complicado que hace unos años.
Se recomienda para alcanzar estos objetivos:
Difundir el protocolo de actuación para la eliminación del sarampión, entre todo el
™
personal sanitario, haciendo especial hincapié en la atención primaria de adultos y en las
urgencias hospitalarias; además de en pediatría y sus urgencias, con énfasis en:
ƒ
Incluir el sarampión en el diagnóstico diferencial de los exantemas febriles en adultos
jóvenes, y niños < 15 meses de edad,
ƒ
notificación oportuna (urgente) y
29
ƒ
toma de muestras adecuadas para serología y genotipado de todos los casos
sospechosos.
™
Extremar las medidas de vigilancia y/o vacunación de los grupos de población
siguientes:
ƒ
Población menor de 15 meses y mayores de 20 años.
ƒ
Población de zonas turísticas.
ƒ
Viajeros a zonas endémicas o con brotes actuales.
ƒ
Población migrante procedentes de países con distintas políticas de vacunación infantil.
ƒ
Niños adoptados procedentes de países con deficientes programas de vacunación.
ƒ
Personal sanitario.
ƒ
Identificación de posibles grupos minoritarios o marginales con deficientes coberturas
vacunales y su vacunación: poblaciones nómadas, etnia gitana, grupos antivacuna.
Los casos actuales de enfermedad entre los 4 y los 19 años han puesto de manifiesto que
existen bolsas de susceptibles que hasta este momento desconocíamos. Puede ser que el
hallazgo de este año sea muy circunscrito a una zona y el problema se haya solventado con las
infecciones ocurridas en estos grupos y las campañas de vacunación realizadas a lo largo de
este año. Sin embargo hay que hacer un esfuerzo importante para detectar a los grupos
susceptibles, e identificar a nivel local dónde puede estar esos susceptibles e intentar llegar a
ellos para inmunizarlos.
La procedencia de los casos importados de sarampión a España este año, sigue la misma
tendencia que en años previos, sobre todo a expensas de otros países de la región Europea de
la OMS. Esto quiere decir que el esfuerzo ha de ser colectivo a la hora de incrementar las
coberturas vacunales, pues hay países que todavía no alcanzan el 90%. Uno de los problemas
que se ha puesto de manifiesto en el estudio de alguno de los brotes europeos, es el
incremento de los grupos denominados antivacuna, de ahí que pongan de manifiesto la
necesidad de concienciar a estos grupos, de los riesgos de no vacunarse. Este problema
parece no suponer todavía un problema muy importante en España.
De todas formas, hasta que la eliminación del sarampión a nivel mundial no se haya
conseguido, siempre estaremos a riesgo de reintroducciones de casos en poblaciones en las
que se ha logrado interrumpir la transmisión autóctona, debido a las pequeñas bolsas de
susceptibles que sigamos teniendo, y esto mantendrá siempre el riesgo de que un caso
importado pueda provocar un brote, aunque no sea de importancia ni de magnitud que ponga
en riesgo la declaración de eliminación. Esta es la situación actual de la Región de las
Américas, quien interrumpió la transmisión del virus autóctono del sarampión en el 2002, pero
en vista de que el sarampión sigue siendo endémico en otras regiones del mundo, de dónde
reciben visitantes; los países de las Américas están en riesgo constante de importaciones, en
el año 2008 se detectaron 190 casos confirmados de sarampión en toda la región hasta
30
mediados de septiembre de 2008, y deben mantener las estrategias de eliminación hasta que
todas las regiones hayan eliminado el sarampión39.
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