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ARRITMIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS EN URGENCIAS Dra. Ana Martín Residente de 3º año Dr. Francisco Martín. UCIC Servicio de Cardiologia de Salamanca URGENCIAS ¿Y ahora qué…? OPCIÓN A OPCIÓN B ¿Por qué nos pone tan nerviosos? TAQUICARDIA DE QRS ANCHO (TCA) TAQUICARDIA VENTRICULAR ESQUEMA SESIÓN • Qué son. Formación • Evaluación en URGENCIAS: * Estabilidad – Ananmesis. Clínica – Exploración física – Pruebas complementarias (ECG) • Diagnóstico diferencial – Algorítmos diagnósticos (ECG) • Etiologia TV • Tratamiento TV TV. Qué son. Formación 9TAQUICARDIA VENTRICULAR….. Taquicardia de QRS ancho (TCA) (alg excepc) 9Toda taquicardia de QRS ancho no es ventricular. 9OJO, ante sospecha de TV + inestabilidad hemodinámica.... PRIMERO TRATAMIENTO (NO DIVAGAR) Taquicardia QRS an TV. Qué son. Formación TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR TSV CON B. conducción • Bloqueo rama en RS • Fármacos antiarritmicos • Alteraciones iónicas • Funcional TSV Vaccesoria ANTIDRÓMICA 5% 80% TAQUICARDIA VENTRICULAR No todo lo que claramente parece TV... ! ! ! S O T C A F E T AR TCA. Evaluación en urgencias Antes de nada… Lo primero la estabilidad del paciente UN PACIENTE INESTABLE DEBE SER TRATADO INMEDIATAMENTE!! TCA. Evaluación en urgencias ** ESTABILIDAD • EVALUACIÓN DE SIGNOS VITALES Y EL NIVEL DE CONSCIENCIA ESTABLE: SIN COMPROMISO HEMODINÁMICO. Requiere monitorización continua y reevaluación frecuente (rápido deterioro) LA PRESENCIA DE ESTABILIDAD HEMODINÁMICA ERROR COMÚN PARA CONSIDERAR TSV INAPROPIADO Y POTENCIALMENTE PELIGROSA TERAPIA INESTABLE: COMPROMISO HEMODINAMICO PERO ALERTA Y CON PULSO. N Ó HIPOTENSIÓN, ANGINA, INSUFICIENCIA CARDIACA Y ALTERACIÓN DEL I E S T R NIVEL DE CONSCIENCIA EN VE G O I R D U CAR TRICA C EL É ♥ Presincope ♥ Sincope PARADA CARDIACA: INCONSCIENTE Y SIN PULSO ALGORITMO DE RCP TCA. Evaluación en urgencias Ananmesis- clínica Si pac.estable: etiologia y guiar la terapia • EDAD Si más de 35 años: probablemente TV (VPP 85%) TSV más probable en JOVENES (VPP del 70%) OJO!! Si historia familiar de TV ó MCS. >95% pac. con TQRS ancho e IM previo: TV HITORIA DE ENFERMEDAD CARDIACA Enfermedad cardiaca estructural, enf. coronaria ó IM previo EL PRIMER EPISODIO DE TAQUICARDIA TRAS IM implica TV Marcapasos ó DAI. Historia arritmológica (la primera vez, ya estudiadas…) TSV si recurre durante más de 3 AÑOS TCA. Evaluación en urgencias Ananmesis- clínica Tratamiento farmacológico: • Antiarrítmicos. • Fármacos que alargan QT • Digoxina SINTOMAS: Depende: Frecuencia cardiaca. Duración. Función Ventricular Angina, sincope, shock, convulsiones ó PCR. A veces poco ó ningún síntoma: palpitaciones, mareo, sudoración TCA. Evaluación en urgencia Pruebas complementarias • Bioquímica: – Ionograma: hipopotasemia. Hipomagnesemia. Hiperpotasemia – Enzimas cardiacos. Ojo con la elevación de enzimas en pacientes tras CVE • Niveles de fármacos • ECG • Radiografia TCA. Evaluación en urgencia. Pruebas complem VALORACIÓN ELECTROCARDIOGRAFICA 9Datos básicos: 9Frecuencia cardiaca 9Regularidad 9Eje frontal 9Anchura QRS Morfologia en función V1: • positivo: BRDHH, origen V.Izq. • negativo: BRIHH, origen V.Dcho 9Disociación Auriculoventricular: Latidos de captura, fusión, 9Concordancia precordiales 9Morfologia precordiales: 9Complejos QR 9ECG en ritmo sinusal TCA. Evaluación en urgencia. ECG Parámetros basicos 1. Frecuencia cardiaca 2. Regularidad: • “Warm up” 3. Anchura QRS: Dependerá del origen de la TV QRS> 140 mseg con BRDHH T.Ventricular QRS> 160 mseg con BRIHH • OJO, Existen TV de QRS más estrecho, origen prox. al SIV TSV con QRS > 0.14 (BRD) o >0.16 (BRI) seg.: BRHH preexistente 4. Eje frontal ancianos con fibrosis sist. de conducción y miocardio ventricular TSV antidrómica con via accesoria TSV y fármacos que enlentecen la conducción: antiarrítmicos IC Anchura de QRS ¿Y Si el QRS es más estrecho que en RS…? • Alta probabilidad de TV • Solo puede explicarse: origen Ventricular cerca del SIV (más simultanea que en RS). QRS ancho por IM anterolateral extenso y retraso en activación ventricular izquierda BRIHH con eje izquierdo Origen en lado derecho de SIV Activación izquierda derecha más simultanea TCA. Evaluación en urgencia ECG Parámetros basicos 1. 2. 3. Frecuencia cardiaca Regularidad: Anchura QRS 4. Eje frontal BRDHH + Eje izq : TV BRIHH + Eje dcho: TV Eje muy negativo Eje entre -90 y +180 = QRS neg. I, II y en III…..TV Origen APEX…Eje IZQUIERDO (>-30º) Origen BASE…Eje DERECHO. Evaluación en urgencia. Pruebas complementar VALORACIÓN ELECTROCARDIOGRAFICA 9Datos básicos: 9Frecuencia cardiaca 9Regularidad 9Eje frontal 9Anchura QRS 9Disociación Auriculoventricular Latidos de captura, fusión 9Morfologia precordiales: 9Complejos QR 9Concordancia precordiales 9ECG en ritmo sinusal TCA. Evaluación en urgencia. ECG Disociación AV DE LOS CRITERIOS MÁS ÚTILES!!!!! •Actividad auricular independiente de ventricular (Faur<Fvent) MUY ESPECIFICA PERO POCO SENSIBLE Sólo ECG 20- 50% TV. Su ausencia no descarta TV: – Puede existir y no ser obvia en ECG. – En algunas TV, el impulso V conduce NAV y captura el atrio: CONDUCCIÓN RETROGRADA (30%). TCA. Evaluación en urgencia. ECG Disociación AV Ondas P neg en cara inf. CONDUCCIÓN RETROGRADA Impide disociación AV TCA. Evaluación en urgencia. ECG Disociación AV Latidos de fusión Morfologia intermedia Su exitencia en una TQRS ancho es diagnóstica de disociación AV y por tanto de TV. Latidos de captura = latidos Dressler Onda P seguido de complejo QRS normal. Latidos de fusión y de captura más f. en TV. lentas TCA. Evaluación en urgencia. ECG Disociación AV N C F TCA. Evaluación en urgencia. Pruebas complem VALORACIÓN ELECTROCARDIOGRAFICA 9Datos básicos: 9Frecuencia cardiaca 9Regularidad 9Eje frontal 9Anchura QRS Morfologia en función V1: • positivo: BRDHH, origen V.Izq. • negativo: BRIHH, origen V.Dcho 9Disociación Auriculoventricular: Latidos de captura, fusión, 9Morfologia precordiales: 9Complejos QR 9Concordancia precordiales 9ECG en ritmo sinusal TCA. Evaluación urgencia. ECG precordiales Morfologia QRS BLOQUEOS DE RAMA supraventricular BRDHH V1: Trifásico (RSR)…..TSV BRIHH TCA. Evaluación urgencia. ECG precordiales Morfologia QRS V1 TV con morfologia de BRDHH OJO!! ORIGEN EN VENTRICULO IZQUIERDO V1 LA ACTIVACIÓN DE IZQUIERDA a DERECHA • V1: R ancha (>30ms), R monofásica óV6qR • V6: R/S < 1……. TV • Eje izquierdo frontal TSV: V1,Trifásico (RSR) _V6, R/S > 1 eje inferior. TCA. Evaluación urgencia. ECG precordiales Morfologia QRS TV con morfologia de BRIHH • V1 (V2) inicial QRS positivo> 0.03seg. Muesca en descenso S Intervalo comienzo de y nadir S ≥ 0.07 seconds • V6 : patron qR…. Alta probab. TV TSV: V1 V1 V6 V1, mínima ó ausencia onda r inicial Rápida bajada de S Corto intervalo al nadir de S mínima ó ausencia de r inicial Rápida bajada de S corto intervalo a nadir de S TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR TCA. Evaluación urgencia. ECG complejoQR IM ANTERIOR Morfologia QRS, Complejos QR IM INFERIOR Indicadores de escara en miocardio (IM) Están presentes en el 40% de las TV despues TCA. Evaluación urgencia. ECG Comienzo QRS al nadir de S • BRUGADA Intervalo RS > 100 ms en ≥ una precordial … altamente sugestivo de TV. OJO: – TSV con VAccesoria – TSV con fármacos que enlentezcan la conducción intraventricular (flecainida) – TSV con BRHH preexistente TCA. Evaluación en urgencia. Pruebas complem VALORACIÓN ELECTROCARDIOGRAFICA 9Datos básicos: 9Frecuencia cardiaca 9Regularidad 9Eje frontal 9Anchura QRS 9Disociación Auriculoventricular: Latidos de captura, fusión, 9Morfologia precordiales: 9Complejos QR 9Concordancia precordiales 9 ECG en ritmo sinusal TCA. Evaluación urgencia. ECG Concordancia precordiales QRS CUANDO SON MONOFÁSICOS Y CON LA MISMA POLARIDAD Si algún complejo es bifásico… ya no existe concordancia Especifidad>90 % Sensibilidad :20% CONCORDANCIA NEGATIVA CONCORDANCIA POSITIVA Todas precordiales POSITIVAS Todas precordiales NEGATIVAS TV APICAL – TV – TSV con Vacc. izq Activación horizontal comienza en A. posterior Concordancia en precordiales T.V. apical T.V. TSV con Vacc. post izquierda TCA. Evaluación en urgencia. Pruebas complem VALORACIÓN ELECTROCARDIOGRAFICA 9Datos básicos: 9Frecuencia cardiaca 9Regularidad 9Eje frontal 9Anchura QRS 9Disociación Auriculoventricular: Latidos de captura, fusión, 9Morfologia precordiales: 9Complejos QR 9Concordancia precordiales 9ECG en ritmo sinusal Valor del ECG en ritmo sinusal BRIHH preexistente. Pre-excitación Infato de miocardio antiguo Alteraciones conducción AV en RS :TV QRS más ancho que TCA : TV ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS ECG ÚTILES… (unos más que otros…) NO CONCORDANCIA “El típico”: algoritmo de BRUGADA Velocidad inicial más len que la final Varón 81 años POSITIVO EN V1 MORFOLOGIA BRDD monofásica ORIGEN EN VENTRICULO IZQ. TAQUICARDIA VENTRICULAR NO HAY CONCORDANCIA NO FUSIÓN/CAPTURA Capacidad diagnóstica mayor que los criterios de Brugada (P = 0.006) Mayor S y VPN (-) en TV, mayor E y VPP para TSV Eje sup. dcho. [VPN para TV y VPP para TSV: 83.5% new vs. 65.2 Algoritmo Brugada 2007 No rS Vereckei A Velocidad inicial más lenta que la final Derivación bifásica ó multifásica Varón 81 años TAQUICARDIA VENTRICULAR TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR vi/vt is .1 (0.85/ 0.4 in lead V5 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULA V6: 110mseg. POR BRUGADA, TAQUICARDIA VENTRICULAR Algoritmo aVR (2008) Vereckei A 1.Presencia de R inicial 2.Anchura de r ó q inicial >40mseg. 3.Muesca en descenso inicial del QRS predominantemente negativo 4.Activación ventricular, razón de velocidades (Vi/Vt). Voltaje de primeros 40mseg(Vi)/ voltaje ultimos 40mseg(Vt) del QRS existe presencia de uno de los criterios de 1 a 3, la TV es diagnosticada. o Si están ausentes, se analiza el criterio 4: Vi/Vt>1 sugiere TSV, y Vi/Vt ≤1 sugiere o Cuando TV Varón 81 años TAQUICARDIA VENTRICULAR 1.Presencia de R inicial aVR 2.Anchura de r ó q inicial >40mseg. 3.Muesca en descenso inicial del QRS neg. 4.Activación ventricular(Vi/Vt). Cuando existe presencia de uno de criterios de 1 a 3, TV Diagnóstico de TQRS ancho en PREEXCITACIÓN 1. Presencia de R inicial 2. Anchura de r ó q inicial >40mseg. 3. Muesca en descenso inicial del QRS neg. 4. Activación ventricular(Vi/Vt). QR> 100mseg Morfologia típica BRIHH TAQUICARDIA Eje izquierdo No disociación VENTRICULAR ActV. ventricular (Vi/Vt) < 1 EEF: Taquicardia antidrómica por via accesoria derecha. TAQUICARDIA DE QRS ANCHO (TCA) TAQUICARDIA VENTRICULAR ESQUEMA SESIÓN • Qué son. Formación • Evaluación en URGENCIAS: * Estabilidad – Ananmesis. Clínica – Exploración física – Pruebas complementarias (ECG) • Diagnóstico diferencial – Algorítmos diagnósticos (ECG) • Etiologia TV • Tratamiento TV Etiología <5% 10-15% Sin cardiopatia estructural MIOCARDIOPATIAS 80% TAQUICARDIA DE QRS ANCHO (TCA) TAQUICARDIA VENTRICULAR Etiologia TV: Con cardiopatia estructural: “Ritmo idioventricular acelerado” Taquicardia rama-rama Displasia arritmogénica de V.derecho Sin cardiopatia estructural: TV idiopatica TSVderecho TV idiopatica izquierda Síndrome QT largo Sindrome QT corto Síndrome de Brugada VARÓN DE 55 AÑOS QUE ACUDE POR DOLOR TORÁCICO SIN ACTIVIDAD SINUSAL Frecuencia: 82lpm NORMAL MORFOLOGIA BRIHH RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO Taquicardia reentrada ramarama • Pacientes con IC. IM anteroseptal Miocardiopatia dilatada idiop. Distrofia miotónica. Post cirugía valvular aórtica Traumatismo torácico ant. • Circuito de reentrada (hiss-purkinje) • Morfologia BRIHH. Eje normal ó izquierdo • ~ TSV con aberración. Disociación AV • ABLACIÓN con RF de rama derecha de HH. Morfologia BRIHH Eje izquierdo LA MISMA MORFOLOGIA QUE EN RITMO SINUSAL DAVD eje ORIGEN: APEX V.DCHO MORFOLOGIA: BRIHH EJE IZQUIERDO BRIHH Vi/Vt DAVD, en ritmo sinusal T. V. Idiopática (TSVdcho.) • JOVENES (♀) Morfologia de BRIHH eje dcho. morfologia BRIHH CON EJE IZQUIERDO …. • TV. Mecanismo: actividad desencadenada sospecha de DAVD. (tb T.(AMPc). mediada por VA Mahaim postpotenciales tardios TVTSVDCHO extremadamente IMPROBABLE • Desencadenadas con esfuerzo • Bien toleradas. Función ventricular normal. Buen ptco. • Rta. a betabloqueantes, sotalol, bloqueantes de canales Ca. Ó T. V. Idiopática (TSVdcho.) T. V. Idiopática (TSVdcho.) TV. morfologia BRIHH CON EJE derecho y transición tardia en precordiales TAQUICARDIA VENTRICULAR Varón de 39 años. Palpitaciones intermitentes. No TRACTO DE SALIDA (eje inferio sincope ó presíncope. EJE DERECHO VENTRICULO DERECHO MORFOLOGIA BRIHH BIGEMISNIMO Conducción retrograda PATRONES DE TSVDcho B, Eje QRS:inferior I, negativo ORIGEN: SEPTAL TSVDdcho A Eje QRS:+70 I, positivo ORIGEN: LATERAL TSVDdcho C, Eje QRS:inf. I, negativo V1, V2, inicialmente + ORIGEN: epicardio entre techo de aorta y parte posterior TSVDdcho No ablación con RF T.V. IDIOPÁTICA izq. JÓVENES ♂ SIN ENFERMEDAD CARDIACA. MECANISMO DE REENTRADA ó actividad desencadenada Prox. septum cerca del fasciculo posterior en Vent. Izq. QRS relativamente estrecho (0.10 a 1.14). Similar a BRD + HBA MORFOLOGIA DE BRDHH EJE SUPERIOR IZQUIERDO (eje noreste). PRONÓSTICO BUENO, a.v. muy sintomáticos. Frecuente respuesta a VERAPAMILO No a Betabloqueantes. ABLACIÓN con EF terapia curativa en sintomáticos TAQUICARDIA IDIOPATICA FASCICULAR EJE IZQUIERDO MORFOLOGIA BRDHH TAQUICARDIA IDIOPATICA FASCICULAR ORIGEN CERCA DE FASCICULO ANTER TSVIzquierdo MORFOLOGIA BRDHH EJE DERECHO TRATAMIENTO CON ABLACIÓN MÁS COMPLEJO, VÍA TRASEPTA Síndrome de QT largo Síndrome de QT largo Síndrome de QT largo PAUSA alargamiento de QT QT prolongado basalmente Síndrome de QT corto • Síndrome NUEVO asociado a MUERTE CARDIACA SÚBITA • Sin ENFERMEDAD CARDIACA ESTRUCTURAL • Prevalencia desconocida. A cualquier edad • Historia familiar de MCS, sincope, ó P. cardiaco por TV polimorfica • Intervalo QTc < 320 ms (otros, 270) • Tratamiento: quinidina (alarga QT). DAI Síndrome de QT corto QT: 240mseg QTc:290mseg T.V. polimórfica catecolaminérgica • JOVENES. Sin cardiopatia estructural. • AF: 1/3pac. MCS súbita ó síncope con stress • 40-60% mutaciones en dos canales de Calcio • Sincope, ó MCS en rta. stress físico ó emocional • ECG: TV bidireccional, TV polimórfica, FV idiopática • Mortalidad alta 30-50% a los 30 años • Tratamiento: beta bloqueantes, calcioantagonistas, antiarrítmicos ó DAI T.V. polimórfica catecolaminérgica S. BRUGADA ENTIDAD CLÍNICA CARACTERIZADA POR UNA ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN V1- V3 Y MORFOLOGÍA DE BRD EN EL ECG ASOCIADAS A SÍNCOPE Y MUERTE SÚBITA CARDIACA Síndrome de muerte súbita nocturna inesperada (SUNS); Sudeste asiático Bangungut (“levantarse y lamentarse en sueños”); Filipinas Pokkuri (“fenómeno de cese brusco e inesperado”); Japón Lai Tai (“muerte durante el sueño”) # 58% de los pacientes con S. Brugada, origen asiático DEFECTO GENÉTICO (SCN5A) ANOMALIA ELÉCTRICA PRIMARIA EPICARDIO VENTRÍCULO DCHO PAREJA Evs TIPO 1 ECG (“COVED”) TV/FV AUTOLIMITADA FV SOSTENIDA E T R E A C MU A I D R A T CA I B SÚ E P O C SÍN TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA PATRÓN ECG European Society of Cardiology TIPO I TIPO II TIPO III " LA COMUNIDAD MÉDICA DEBE RECONOCER EL PATRÓN ECG, POR SU IMPORTANTE REPERCUSIÓN JOVENES MUERTE SÚBITA NOCTURNA CORAZÓN “SANO” TAQUICARDIA DE QRS ANCHO (TCA) TAQUICARDIA VENTRICULAR ESQUEMA SESIÓN • Qué son. Formación • Evaluación en URGENCIAS: * Estabilidad – Ananmesis. Clínica – Exploración física – Pruebas complementarias (ECG) • Diagnóstico diferencial – Algorítmos diagnósticos (ECG) • Etiologia TV • Tratamiento TV Tratamiento TV. INESTABLE TV ESTABLE Cardioversión eléctrica inmediata 9 9 FÁRMACOS CVE TV inestable • MALA TOLERANCIA: Hipotensión Angina Insuficiencia cardiaca CV ELÉCTRICA SINCRONIZADA 50-100 J. de E. Bifásica Se sedará al paciente. o “Sincronización” para evitar degeneración en FV. o Colocación correcta de palas paraesternal derecha y sobre la punta del corazón o EVITAR la “histeria colectiva” o 50 ó 100 julios, post. E. mayores. Si no se sincroniza: Emax. o Sin pulso externo/consciencia 200 J o TV estable. fármacos • Si la TV mantenida se tolera bien y no existen dudas del origen ventricular , CV fármacos antiarrítmico: o PROCAINAMIDA o AMIODARONA o LIDOCAINA • POSTERIORMENTE: INGRESO EN CARDIOLOGIA/ UNIDAD CORONARIA • DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO, CARDIOPATIA SUBYACENTE, FUNCIÓN VENTRICULAR…… TRATAMIENTO ÓPTIMO. TV estable. Fármacos. PROCAINAMIDA VIAL de 10 ml, con 1000mg • Dosis de carga: – 15-18 mg/kg (1gr.) infusión lenta en 30 min. – Bolos de 100-200 mg, repitiendo cada 5 minutes hasta que cese ó 1gramo. – Reducir dosis de carga12 mg/kg si IRenal ó Disfunción cardiaca • Dosis de mantenimiento: – 1-4 mg/min. – Reducir 1/3 de dosis si IR ó IC moderada – Reducir 2/3 en IR grave ó disfunción cardiaca grave • STOP: control arrítmico. Hipotensión. Ensanchamiento de QRS de más del 50%. Dosis máxima de 17 mg/kg TV estable. fármacos VIA , l m 3 L de mg 0 5 1 con Amiodarona BOLO de 150 mg (or 5 mg/kg) IV en 10 minutos; Perfusión de 360 mg (1 mg/min) en 6 h. +540 mg (0.5 mg/min) 18 h. Dosis máxima (incluyendo bolos) is 2.2 gramos/24h V 5g , 2 : % 5 L m 0 5 VI AL g/ m 0 0 :1 % 1 L m 0 1 L A I Lidocaina Bolo de 0.5 to 0.75 mg/kg; repetido cada 5 a 10 minutos como sea necesario. Al mismo tiempo, perfusion :1 a 4mg/min Dosis máxima total de 3 mg/kg en una hora TV polimórfica. – Magnesio (Sulmetin®) VIAL de 10mL: 1,5g • 1’5g/10ml (1 Amp) en 2-3 min. • 2-20 mg/min (4’5 g en 250 ml: 6-60 ml/h) – Taquicardizar VIAL de 1ml, con 0,2 mg • MP externo. • Isoproterrenol:1mg perfusión(5 amp 250ml: 3-300ml/h) – Evitar fármacos que acortan el QT. CONCLUSIONES (TCA) ANTE UNA TAQUICARDIA DE QRS ANCHO… NO TEMBLAR!! EVALUA LA SITUACIÓN HEMODINÁMICA BUSCA SIGNOS ECG SISTEMÁTICA/ (disociación AV…) SÍ DISPONIBLE ANALIZA EL ECG en Ritmo sinusal TEN EN CUENTA QUE ESTADÍSTICAMENTE TV es MUCHO MÁS COMUN QUE LA TSV (TQRS ancho) NUNCA COMETAS EL ERROR DE RECHAZAR UNA TV por que el enfermo permanezca hemodinamicamente estable CUANDO DUDES, NO ADMINISTRES VERAPAMILO Último ECG… ¿qué opinais? ¿TV? ESTÁ A LA MITAD DE VELOCIDAD, a 100lpm QRS ESTRECHO TIENE ONDAS P EXTRASISTOLIA SUPRAVENTRICULA TAQUICARDIA VENTRICULAR “RESUCITA” CON APOCAR TRATAMIENTO No precisa Revisión por cardiolog Emconcor 5mg, un comp. Orfidal 1mg 'Quick! Give me the paddles!' Dra. Ana Martín Residente de 3º año Dr. Francisco Martín. UCIC Servicio de Cardiologia de Salamanca Dra. Ana Martín Residente de 3º año Dr. Francisco Martín. UCIC Servicio de Cardiologia de Salamanca
