. . I r - . l. / . m1 . k m mire . : . . j . ' . l1 i I . . . . Data 24m . < I <. . . I = = . . l 1 .i-. ' . . .. .. 1-1 Pediatra: . N o .~ . . . . . . . . 1 .. I -- . . . - . I , , . '' Horas semina: 13 : . ' ..: :.. . . f . . . . . . . . . ... :.. ,. . . . . ' . . . . l < . , . - , ......... , . . ! A. nunca tiene tos; aunque. . esta resfriado y mocoso . . o tenga otra infección. . . . . . . C. tiene tos la mayor parte del tiempo o siempre (mdc'de 6 veces) : . ~ d a inici t ?os E.~ o r i e rprovoca tos. - p p p p p - - p , - ' . 1 , i ' : 1:l - ' ' . . . . . . . .f-) . . ' , , ..... ;; . :" . . i toslR ooasional: 1:. u 1. ' . , 1 'I1 . l. c"ando eitá resfriadb aumenta la tos. 2. cuando Osto rosfrintjo fln nliiii~ilii lii 1119 3. siempre esta resfriado -- -- - . .-.. - -. , .- -, i . ... l \ti?ili .~I~II¡,;,c: . I Í r:-I Llarito provoca 1 0 s j 1 I . ,L 1 . . . . 1. tiene tos solo cuando esta resfriado 2.. cuando esta resfriado no aumenta la tos 3. cuando esta resfriado aumenta la.tos. . In T ~ S por la noche .. . - . . to+pcio '¿~drno describiria su tos cuando esta resfriado con :la nariz mocosa u otra infección:! . . ., ' ! . , . . . . . l . i 1- I . . . . . . . '. . , \ / , ' 1 '. B: pcasiotialth&te o a veces . tiene tos (1 a 6 veces) ' . I : . . -. :..' \ . . ! . , f . .. .. . <. . . . . . y . . , . .. . . , .,, . . . . . :, . ;. . '..l m . . ¿Cual de.estas frases describe: mejor a su.hijo desde que cumplió los.;. 2 anos.hasta 'que cumplió 10.5 3? . . ... . . . . .. . . < "e~es , . L , . . n . , ,':>: , , , . .. ....... . . . . ,: ,l. ., . . . . . . . , , .: . .. j . .<. .'.*i.. . . : . I . . : ! 'i . . . : :, ' . . . ,.. .... . ..l. . ; . . . . .. .. . . . . . . , . . .. . ' ..i . . . .. 0 8 ' . l... 1 j: , . J .., . . . . . ¿ Cuantas veces ha estado su /hijo resfriado o con l a nariz mocosa desde que cumplió .los . . . l 2 afios,hasta que cumplió los 37 I . . . . . . . . . . ., ! . . , . . .. . ! . . . . . . . . . . . .. . . . : . A.'.ninguna ' . .. . ' , . ... B::I 0.2 . . ' .; , . .. ... C. entie 3 y 5 D. entre 6 y 12 : . . E. casi siempre, :, ': F; NSINC . . .;. . .,. . . : . , . . - . .. . . ( -1 . . . . !: ' "aciAii"to .' - . .; . . ' . . n . . . '. . . ,!. . . . a ,., Guarderia: . ) . i 1-, : . . . . t ., a ' , . Ciutat residencia .; .,, . , . -. j i . .. . . 1-1 Ciutat I . . .l . . . : . .. Nohermanos a'ctual . ' , a 1 . DÓrnicili actual ' > . . . I 1 I Dornicili correu 1 , ~ o comp.any m j , . - ha siioactorrprovocaf,.-----.-----V..-..- - ......... - - i ,. - - - - - - - - - - - - 1 . .- ; , . . . . . . . : :. ' '1 1 B. ocasionalmente o aveces tiene PC. . .. . . . . . , . . , . 1 . . C. tiene'PC la mayor parte del tiempo o siempre lo esta. ' . ' . . .. , I . . >. . . . ' .l.siona,: l.-, . . . . . . ' l . 17 : .. ,. .. 8 . .. PCI R rempre: 1 7 . . . . . . . ; I -.-J . i O t r a rituaci6 btoio=a) , .: .., ., . . ' . . . &idP C : . :.. . . 1.. cuandp está resfriado tiene el pecho 1 . m& cargado. . . . 2.. ~"ando'esta,resfriado no tiene el pecho . . , mas cargado - . . , . .. Edat .. . > . . . . , .. / . '1. tiene PC solo'cuando e& resfriado .2..cuando esta resfriado no tiene el pecho . mgs cargado. .3. cuando. esfa'resfriado tiene el pecho .mas cargado .. . . . . .. . , . . , . . , . " ... . . . . .. . . tiene pitos.(l-6) . " " . ;, . . . . . .. . , , . . . , . . . . I . C. tiene pitos la mayor parte i del tiempo o siempriylo est8. ' i i (+ 7) . .. . . ... ' . , , Edat inic~Pi,s j__l Otra situación provoc . . 1' I . ,l - . - . ! r .: . ' . . . Pibspor la riuciiu ! .% P ~ ~ O SRI . C a s i o n a i ~ ~ . . .< 1. Í I . y- - . f. cuando est6 resfriado 2. cuando esta resfriado 3. siempre es@ resfriado : ' , ! . 1: pitos estáresfriado' . 2; cUando esta resfriado'no aumenta sus pitos 3. cuando esta resfriado aumentan sus pitos : . ? . . ... .. 1 B. .ocasionalinente.oa"veces ," . ~ ~ ó ~ o d ~ s i r i b i r i ' pitos a ~ scuando us esta, ' resfriado con la nariz mokosa-u otra infección? . ... - . ' I-I;IIIIIJ ~ J I O V ~ ~ : I I ' ~ J ~ ~ I I ! I. 1 1 1 Pitos conrirlnat i~iolgr? ._ , 1 ; ~1,lltl, ,,1~1~111~ 0 1 l#ll,#:;. r- litl:~lIJ~IIJ::~ : ~ J I ~ ~ I I I I I~~. I II~ ~ I : ... .. . . . . . I . . -. . . O asma opinió pares ' -1 Edat asma: , ' . 3 Edat inici bronquiplitisj- m Nopneumonias -1 . ~ d a inici t pneumonias i Otros diagnosticos resp . . . Í ' Í .. . . l. . . ., TTO respira!ori . . .l.. . .! . . i . . no otitis . p l ' . , 1 . 1 . I - . ' . . .. 1 l' rinitis confirmet metge . 1' . Ii;. 1I 1 . . , . . . Otros SALUT . . -:. . . - .. -! . . . . : . . . . . .- . . .. . . , . . , . . . . I . . . . .. , - : L . ..- .. . . i .. '. .... . .: . ~pisbdiode picor e n piel -: , . . . . . . . . , . afecta pl,ieguOs . I ;. !. . ' 1 m Diagnbstico de Qerrnafitis atopidai - . -- .. . , . . . . . . 1 . . . . . . . . . . . . . .:. . . . ..-. - . ,. . . . . . i C' • . . ...... .... -.. u . ..: : . , . i g u a l picor actual Piel seca actual . . . , . . ' . . . . . . . . . .. 5 I : . . . . , ' . &ema * ' u I Alimento' alguna reaccion . . . . . . . . ... . . m . Edat diagnbsfico dermatitis:- Otros PIEL: . .. . I . ,. . i Eczema localizacion: . ! . . ' : ., . 1 ' ;... . ' .. 8 . , , ,.. ' . ... , . .j 1 . . . . . . ! , 8 . . . . . . . . , . no veces antibiotics . . . . , . . ... . . . . . .. - . . , . 8 . . ' .. . Pupas enboca por fiebre : . . .. , . ,.. .'. ! I . .i 1 . . 1 . . _. . . u < no.lngrks ~ ~ s ~ i t a l a r i .. . , ...: . . . . ,. . '0.vari=ek . . . . . . . . 1. ' .. , ,' . .' , 1 TTO rhitis "'I ., . , ' ! I . -. , . . ' . tendencia 'frotárs9 . . .ojos y nariz . l.. . ' . . i' . . ., . . . . . Edat inici rinitis: . . , .. * . . . . * , $ rinitis opinio pares .- . . . . . ( conjuntivitis] .. .TTQ . . nok n j u n t i v i t i ~ ~. ..,~ d ainici t 'lo~~untiviti - ----. . , . . .. -, . . . . , !1 . I. l. . . ~ d ainici i . . . r . ., - . .l < .... _ . . . _ . : . I.¿Fuma alguien e6 s u c a i a ? . t . I Cuantos cigldia total . -- Cuantos cigldia casa. . i .. . , . . . . . ., . . ' . . . 1 . . . .!: . , . . 9 2.3j~osabe::. . . . . S . 1 . . . . . ! , . . , . . 2.1Si. . : 2 . 2 N o . .... . , . ' ,. . . f . . . . .. ' ' . . . ! S Si . . . . . . ..a :. :.- . ,. , . .-_ __ . . . .;>a -.-. .,. . . . . . . . . .. . '..: i.. . . . . , . . . . . . . , . :I . .. . . . . . . ' > . . . ..*.. .>.. . .... ..,'- . . ... . . , . a , . , . . .. . . . >. . . , . . ... .... '.. , : . . . .. , . . 1 i 1! . . . . . . 1 . . . % . I . . , .... . .' 1i . . I ! : i i . . , i . . , . : . .. /. ! .. . .. . > . . . d 1. . . . 1 1 . . . . ,':' . ; 6 , _ . . , . -. . . . . . . . . . . . . ., l i . > . . i . , . .i . . . . Fuera . ., y , , :. Casa I 8 . . _ . ' ! . ...-..... - . i . ; ' .. i ; . . . . i f , ... - ., . , ' , No jf . ? . 2 , . .' . ..t . . NO; . . . ,; ~ a l i & ..: ............ . cm . 1 ' . Peso:.; .....;.....~g . . . ¿Dónde suelen dormir?. 't . 1.. . . . .. . . . < . .. No. No ..> 'si , . '.. . ' .-, <SI¡- . ...: . . . : . . i ' No. Hamsters . . ' . Gatos . . . . . d I. Pájaro"'. . . . I '. f-. Perros: . .. . ¿Tiene? :Hab. Bebe -. . . ..'cantidad .. . ;. . . . . . . l. . . . . , 1 , . , . . ' 1 ' . . . . . . 1 ANIMALES. ' .... . . . . I . . 1 . I . . . ..... . 2 . ¿Sabe si la h a e tra fuma dentro del aula? , i . . . . .- . ' i . . . . . . Preghritar pbr canguros u otias personas que puedan fumar ert casa , , . ' I ... ,. . ' Madre si. no. i. .padre's¡ no .:! . . . . I.si 2.no I ! -- . 1 ENCUESTA 3 ANYS I / . i , .. . , . . . ..- .. . Nueva direccion:.........................+....,:................................................................... l . , . 1.¿Cuándo se cambió?(fecha).......; .....:...... .¡ . . . . . - .. ' , . . l.. , . , . . . ' . . ' l 1 . , . , . . ,, .- . .. . . ..A 1 .'3. ¿Utiliza estufa de gas? - , -. . . ' I . '1.si 2.na . . . l . . ( ;:._ . .. . . . . . . . . ' 6. :,.. . : ' :8. . . . . . .. T~<O , . . . . de calentador . I . . .- . 1.Butano . ' ' 1 .si 2:no . .. .si. 2.no' . . . j . . ? ' '1.. 1. .. . . . . - 3.p;ropanb . . i -. . i . . . . .. . . , .. . . . . . . . - - . . . . . , , ' - - i l . i . , . 10.1.1 de peluche 10:1.2.de ropa . . . . i 11. ~ ~ u , e su h hijo/-2 e con un huñe$o.kn la cama? 1:si 2.n6 i l. , .. 10.,~~iene.manchas de humedad en la habitación?'.l . s i 2.no . . Tipo de muñ;eco: . - . . ! . , ... . . .. . . . . . 1I ' . :: :. . . * .. . - 9.¿Cuántas.personas duermen en la habitación del niño/-a? L. .. . .... , . . . . . . . , . . . , . . . . . ..... ... ;..:. . . . .. , .... . . ...........i. . . . . . . d.: )4:0tra's .> . . . . , . . . . . ... . . . . ... . . , . , '. . . . . l ' 1 2.Electrica . % . HABITACION NIÑ~I-AY . . . . , el agVa: . Tipo'de cocina: . , . . . Tipos: 5.1. l. gasoil/petroleo 5i1.2 propano . 5.1.3 butano. . - : i . 5.. ¿Tiene calefacción central? : . . , l..si 2,no ' L J 4. &Tien&calefacción electica o de Aceite? .. . . . .. . . . 2; ¿Y salamandra? . . . , , . . . . ; VIVIENDA . . 1 . . . . , . l . 8 . 2.Su domicilio se encuentra en: ,. 1 .. . . l.Casco urbano ,2.~rbanización 3.CaSa.de campo . . : . , I I . ' . : ! . . " i' l i i