Solicitud del carnet social de transporte urbano para personas con discapacidad

Solicitud del carnet social de transporte
urbano para personas con discapacidad
Registro de entrada
Datos de la persona beneficiaria
Nombre y apellidos
DNI/NIF
Domicilio a efectos de notificaciones
Nº
Municipio / Provincia
Código postal
Dirección de correo electrónico
Piso
Puerta
Teléfono
Datos de la persona representante (en caso de menores o incapacitados)
Nombre y apellidos
DNI/NIF
Domicilio a efectos de notificaciones
Nº
Municipio / Provincia
Código postal
Dirección de correo electrónico
Piso
Puerta
Teléfono
La persona abajo firmante declara que a la persona beneficiaria se le ha reconocido un grado de disminución
igual o superior al 33 %, tal como se indica en la documentación justificativa que se adjunta, y por ese motivo
solicita la emisión del carnet social de transporte urbano a nombre de la persona beneficiaria.
Documentación que se adjunta (señalar con una X, en el recuadro correspondiente):
□
□
1 fotografia tamaño carnet de la persona beneficiaria
Tarjeta acreditativa de la discapacidad emitida por la Generalitat de Catalunya o, en su defecto,
□ Certificado oficial de la Generalitat de Catalunya, conforme tiene reconocida discapacidad igual o superior al 33%.
□ Notificación de la resolución por la cual se califica el grado de disminución.
□ Resumen del dictamen Técnico-Facultativo de la valoración del grado de disminución.
□
Documento que acredita la representación legal (si procede).
Asimismo declaro bajo mi responsabilidad que todos los datos aportados son ciertos.
Barberà del Vallès, ________ d_________________ de 20___
Firma de la persona beneficiaria / representante legal
He recibido, el carnet social de transporte urbano nº.
________,
Fecha:
Firmado:
Sra. Alcaldesa del Ayuntamiento de Barberà del Vallès
De acuerdo con la Ley 15/1999, del 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, se informa a la persona interesada que los datos facilitados serán incluidos
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