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LA MEDICINA HOY
Artrosis de cadera
A. Rozadilla Sacanell, L. Mateo Soria y M. Romera Baures
Unidad de Reumatología. CAP Just Oliveras.
L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
L
a artrosis se define como una enfermedad caracterizada por la
alteración del equilibrio entre la formación y degradación del
cartílago articular y el hueso subcondral que origina áreas de lesión
morfológica y a veces de dolor e incapacidad1. En nuestro medio,
artrosis es el término habitual que empleamos para designar la degeneración del cartílago articular y las alteraciones que se derivan
de ella. En su Nomenclátor de las enfermedades reumáticas, la Sociedad Española de Reumatología recomienda el uso del vocablo
artrosis como denominación de grupo del conjunto de enfermedades degenerativas articulares. También se utiliza con relativa frecuencia la expresión “enfermedad articular degenerativa”. En la
bibliografía inglesa se utiliza el término osteoarthritis, que expresa
el componente inflamatorio de la sinovial que habitualmente
acompaña a los fenómenos degenerativos; este componente es secundario y por lo general poco intenso, por lo que esta expresión
no parece muy adecuada.
La artrosis de cadera o coxartrosis es una enfermedad relativamente frecuente a partir de los 50-55 años. Según las series, a esta
edad puede presentarse en alrededor del 20-30% de la población.
Si tenemos en cuenta que la cadera desempeña un papel primordial en el equilibrio y en el soporte del cuerpo, la coxartrosis puede
considerarse como una de las artrosis más invalidantes.
ETIOPATOGENIA
Un camino apropiado para controlar la artrosis y sus manifestaciones es conocer los factores de riesgo que la propician2. La importancia de estos factores varía en función del tipo y localización
articular; es evidente que los factores de riesgo asociados con la
presentación de la artrosis en la columna o en las articulaciones
de las extremidades inferiores son lo suficientemente distintos
como para requerir diferentes estrategias para su prevención. En
la artrosis de cadera, como en la de otras localizaciones, influyen
diversos factores locales y generales (tabla I). Los factores locales, principalmente biomecánicos, controlan la localización y la
gravedad del proceso. Estos factores, de forma conjunta o separada, condicionan la manifestación de la artrosis por dos vías patogénicas distintas (fig. 1). La primera se produce cuando cargas
biomecánicas normales actúan sobre un cartílago alterado estructuralmente (factores sistémicos) y la segunda cuando sobre un
cartílago normal inciden cargas biomecánicas aumentadas (factores locales). El resultado final de ambas vías es la afección del
condrocito. Éste ve alterada su capacidad de síntesis de los diversos componentes de la matriz extracelular, fundamentalmente de
los proteoglucanos y de la fibras de colágeno, y activa los sistemas
catabólicos degradativos formados por metaloproteinasas, óxido
nítrico, radicales libres y prostaglandinas. Ambos procesos anabólicos y catabólicos se ven influidos por la acción de diversas
TABLA I Factores predisponentes de artrosis
Factores locales
Sobrecarga articular
Traumatismo previo
Alteraciones congénitas o del desarrollo
Enfermedad articular previa
Alteraciones de la estática
Factores generales
Edad avanzada
Obesidad
Trastornos metabólicos y hormonales
Predisposición genética
Factores generales
Factores locales
Cartílago anormal
Cargas normales
Cartílago normal
Cargas anormales
Susceptibilidad y desarrollo
de artrosis y artrosis de cadera
Figura 1 Patogenia de la artrosis y artrosis de cadera.
moléculas y factores de crecimiento. El desequilibrio final a favor
de los procesos de degradación condicionará la presentación de
la lesión artrósica. Además de las alteraciones de los condrocitos,
se produce el deterioro de otras células, por ejemplo de los sinoviocitos, responsables de la síntesis del ácido hialurónico del líquido sinovial, así como de la regulación de los sistemas inhibitorios de las metaloproteinasas.
CLASIFICACIÓN
Según se identifique un agente causal o no, la artrosis de cadera se
clasifica en primaria o secundaria. La primaria surge sobre caderas
de conformación anatómica normal y sin ningún factor etiológico
conocido. Las secundarias suelen ser consecuencia de otras patologías (enfermedad de Perthes, osteonecrosis aséptica de la cabeza
femoral, coxitis, etc.) o bien de un sobreuso profesional o deportivo. En más de la mitad de los casos la coxartrosis es secundaria a
otras anomalías. La artrosis de cadera puede ser uni o bilateral.
Cuando es unilateral se piensa que es secundaria a la presentación
de defectos articulares previos; sin embargo, se ha visto que, con
los años, los pacientes con afección unilateral de la cadera desarrollan cambios similares en el lado opuesto.
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Figura 2 Coxartrosis bilateral. Disminución asimétrica de la interlínea
articular con esclerosis subcondral acusada.
Superior
Axial
Medial
Figura 3 Tipos radiológicos de artrosis.
CLÍNICA
En general, la coxartrosis es una enfermedad de curso lento. El
dolor suele ser el síntoma clínico más importante. Su inicio es insidioso, de modo que el paciente casi nunca recuerda cuándo comenzaron sus dolencias. Suele ser de instauración progresiva, de
intensidad variable y se acompaña de rigidez articular al iniciar el
movimiento. Normalmente se produce tras un uso excesivo de la
articulación; se presenta tanto al andar como al permanecer en
bipedestación y se calma o desaparece con el reposo. Suele localizarse en la ingle o en sus proximidades, aunque también puede
referirse a la región trocantérea, a la cara anterior del muslo o a
la rodilla; en algunas ocasiones, el dolor de la cadera se presenta,
en virtud de las reglas del dolor referido, en la región lumbar, la
cara posterior del muslo o incluso en las nalgas. El otro síntoma
propio de la artrosis de cadera es la limitación de la movilidad
con impotencia funcional y cojera progresiva. Esta alteración se
detecta en la exploración física cuando se explora el signo del rodamiento (roulement), que consiste en mover la pierna completamente extendida hacia uno y otro lado; la positividad de este
signo se traduce en una limitación más o menos acusada y dolorosa de estos movimientos. También se añade una limitación de
Figura 4 Coxartrosis. Coxa profunda bilateral.
algunos actos cotidianos, como la dificultad para sentarse y levantarse de una silla. Hay otros signos que traducen la limitación de
la movilidad, como el “signo del zapato” (los enfermos no pueden
cruzar las piernas para calzarse), la extensión completa del miembro inferior al permanecer sentados en un intento de flexionar lo
menos posible la cadera, la imposibilidad de ponerse a horcajadas, la aparición del lordosis lumbar para compensar la flexión
del muslo o la proyección posterior de la espalda hacia atrás
cuando el paciente intenta recoger algo del suelo. En ocasiones
puede observarse el acortamiento de la extremidad con basculación pélvica y actitud escolótica compensadora. En las formas
evolucionadas de la enfermedad, las deformidades son comunes
y la movilidad es prácticamente nula. En las coxartrosis graves
puede existir una contractura grave de los músculos rotadores externos y de los abductores, responsable de la hipersensibilidad
que experimentan estos enfermos sobre la región del trocánter
mayor; la atrofia muscular, especialmente del cuádriceps y de los
glúteos, también es posible.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Las alteraciones radiológicas son similares a las observadas en otras
localizaciones: disminución de la interlínea articular, esclerosis
subcondral, osteofitosis y quistes óseos subcondrales (fig. 2). En la
cadera, los síntomas se correlacionan más estrechamente con los
hallazgos radiológicos que en otras articulaciones, y cuando se presentan los primeros síntomas dolorosos la radiografía suele ser ya
inequívoca. Atendiendo al desplazamiento de la cabeza femoral
respecto al acetábulo (fig. 3), se distinguen tres variantes radiológicas de artrosis coxofemoral3: a) superior, en la cual la pérdida del
cartílago se produce fundamentalmente a expensas de la porción
craneal de la cabeza femoral; b) medial, donde la pérdida se produce a expensas de la porción inferior de la cabeza, y c) axial. En
esta última (artrosis concéntrica o coxa profunda), la disminución
del espacio articular es simétrica (fig. 4); esta clasificación sólo es
útil cuando se valoran radiografías frontales, ya que los desplazamientos anteriores o posteriores que pueden acompañar a cualquiera de estas formas sólo pueden valorarse mediante radiografías
laterales o TC.
En la artrosis de cadera no existen alteraciones analíticas. Habitualmente, los parámetros de actividad inflamatoria, como la velocidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva, son normales o a lo sumo algo elevados en las fases de actividad inflamatoria. Para evitar falsos diagnósticos de artritis reumatoide debe
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tenerse en cuenta que un 5-15% de las personas mayores de 65
años suelen tener factor reumatoide positivo a títulos bajos.
El líquido articular, cuando se obtiene, suele presentar características morfológicas normales (amarillo, transparente y filante). La
celularidad es, por lo general, inferior a 2.000 células/ml y las cifras
de glucosa y de proteínas suelen encontrarse dentro de los límites
de la normalidad.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en la radiología y es sencillo cuando se conocen las características clínicas y radiológicas de esta entidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El término cadera designa una zona más o menos precisa que corresponde a la unión del tronco con la extremidad inferior. Su significado varía de un interlocutor a otro. A veces, el paciente indica
la zona de la cresta ilíaca o trocantérea; en otras, la región sacroilíaca o incluso la zona lumbar. Cuando el médico habla de cadera, es
obvio que se refiere a la articulación coxofemoral; sin embargo,
muchos de los dolores que asientan en esta región no provienen de
la articulación en sí. En la tabla II se recogen las diferentes causas
de dolor en la cadera4. Estas entidades deberán tenerse en cuenta
en el diagnóstico diferencial de la coxartrosis, en particular durante
las fases de inflamación.
TRATAMIENTO
Es parecido al de otras articulaciones de carga, con algunas peculiaridades derivadas de sus características anatómicas y funcionales. Como en todos los casos, el tratamiento de la artrosis de cadera requiere un esquema terapéutico equilibrado e individualizado.
El médico debe ser capaz de dar a cada paciente lo que realmente
necesita para mejorar, ya sea analgesia, fisioterapia o incluso una
nueva visión de la vida que le permita seguir disfrutándola a pesar
de sus limitaciones. La aceptación de objetivos reales por parte del
enfermo disminuirá el nivel de frustración que provocan estrategias terapéuticas deficientes y le evitará un largo peregrinaje en
busca de su curación.
El control de la artrosis puede enfocarse desde varias perspectivas; indiscutiblemente, el tratamiento ideal sería el tratamiento
preventivo, dirigido a establecer un diagnóstico precoz y a la identificación de factores de riesgo5; sin embargo, hasta la fecha, el tratamiento de la artrosis debe considerarse puramente sintomático,
puesto que es incapaz de alterar la progresión y la historia natural
de la enfermedad. En la actualidad, las perspectivas sobre tratamientos más seguros y eficaces son mejores que en el pasado; no
sólo se están desarrollando nuevos fármacos que paliarán el dolor
con mayor seguridad en cuanto a los importantes efectos adversos
gastrointestinales asociados al uso de los antiinflamatorios no esteroides (AINE) actuales, sino que se están estudiando nuevos agentes farmacológicos y biológicos que, al menos en los modelos experimentales, han demostrado prevenir el desarrollo de la artrosis o
detener la progresión de las lesiones en las articulaciones previamente afectadas.
Recientemente, dos de las organizaciones reumatológicas más
importantes, el American College of Rheumatology (ACR) y la
European League Against Rheumatism (EULAR), han publicado
sus recomendaciones para el tratamiento de la artrosis de rodilla y
TABLA II Causas de dolor en la cadera
Trastornos locales de origen periarticular
Origen en partes blandas
Bursitis (trocantérea, isquioglútea...)
Tendinitis de los aductores
Cadera en resorte
Meralgia parestésica
Origen óseo
Enfermedad de Paget
Osteomielitis
Osteonecrosis aséptica
Distrofia simpaticorrefleja
Tumores óseos
Fracturas de estrés
Trastornos locales de origen articular
Artrosis
Enfermedades inflamatorias articulares (artritis reumatoide, espondilitis
anquilosante...)
Artritis infecciosa
Enfermedades por depósito de microcristales (gota, condrocalcinosis,
hidroxiapatita)
Enfermedades por depósito (ocronosis, hemocromatosis, amiloidosis...)
Tumores sinoviales (sinovitis villonodular, sarcoma sinovial...)
Trastornos regionales
Origen óseo
Espondilosis lumbar
Sacroileítis
Osteítis de pubis
Origen viscerosomático
Apendicitis
Enfermedad inflamatoria pélvica
Absceso primario del psoas
Litiasis renal
Abscesos retroperitoneales
Origen vascular
Trombosis venosa
Aneurismas
cadera6,7. Siguiendo estas indicaciones, el tratamiento de la artrosis
de cadera puede dividirse en cuatro grandes grupos: a) medidas no
farmacológicas o generales; b) tratamiento farmacológico; c) tratamiento local, y d) tratamiento quirúrgico.
Tratamiento no farmacológico
Antes de iniciar la farmacoterapia, o bien de forma simultánea, se
debe desarrollar el denominado plan básico. En este apartado debe subrayarse la importancia de la educación del paciente, la participación en programas de autoayuda y el apoyo social, incluido el
contacto telefónico periódico entre monitores adiestrados y pacientes.
Aunque el efecto de la pérdida ponderal es controvertido, se
considera que la recomendación de reducir peso es básica, ya que
habitualmente va seguida de una mejoría sintomática.
Es necesario el reposo articular, en especial durante los brotes
inflamatorios. Se debe instruir al enfermo para que no haga “trabajar” su articulación más de lo que ésta puede tolerar por el dolor;
deben evitarse los paseos prolongados. Tan importante como el reposo puede resultar la práctica de ejercicio; no hay que olvidar que
la inmovilización, lejos de prevenir la artrosis, la favorece. Entre las
normas recomendables para la artrosis de cadera están la natación
y los ejercicios en el agua que minimizan la sobrecarga articular
que supone la fuerza de la gravedad; la bicicleta estática es también muy recomendable para estos pacientes. La terapia física es
primordial dentro del plan básico de los enfermos con coxartrosis.
Paralelamente a la modificación de las actividades cotidianas, debe
llevarse a cabo un programa de ejercicios de potenciación muscular que mantenga y mejore el grado de movimiento articular y evite las atrofias por desuso. Los ejercicios isométricos, con contracción muscular pero sin desplazamiento articular, producen un menor incremento de la presión intrasinovial y evitan el roce de las
superficies articulares, por lo que son de elección en situaciones de
dolor intenso, derrame sinovial o destrucción articular grave. La
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termoterapia, con toda su variedad de técnicas (diatermia, ultrasonidos, infrarrojos, etc.), es muy eficaz antes de los ejercicios para
aliviar la rigidez y disminuir el espasmo muscular asociado.
La terapia ocupacional desempeña un papel importante en la
educación del enfermo; además de indicar dispositivos de asistencia como bastones, muletas o andadores para mejorar la deambulación, el terapeuta ocupacional debe mostrar al enfermo la forma
de proteger su articulación y de mejorar la función articular, sobre
todo en aquéllos con dolor intenso o limitaciones importantes.
Existe una amplia variedad de ortesis y utensilios auxiliares para facilitar la vida del paciente; pueden ser de gran ayuda métodos tan
simples como la utilización de un bastón de apoyo en la mano contralateral a la articulación deteriorada. El calzado adecuado es especialmente importante en la afección degenerativa de la cadera.
En fases avanzadas, puede ser necesaria la prescripción de férulas
u ortesis que estabilicen la articulación.
Tratamiento farmacológico
Representa una ayuda más en la terapia antiartrósica. En muchos
casos, la coxartrosis se podrá controlar durante largos intervalos de
tiempo sin necesidad de fármacos, mientras que en otros períodos
éstos supondrán una contribución inestimable al tratamiento. Su
uso en la artrosis se ha sometido recientemente a debate9. Hasta
ahora, el objetivo principal de la farmacoterapia era exclusivamente el alivio del dolor, especialmente a corto plazo. En la actualidad,
el control del dolor se consigue con la ayuda de fármacos modificadores de los síntomas no específicos, tales como los analgésicos o
los AINE, o de compuestos específicos o selectivos para la artrosis.
Los fármacos sintomáticos selectivos, al contrario que los agentes
no específicos, influyen favorablemente en los síntomas de la enfermedad por mecanismos distintos de los de los AINE y analgésicos y, posiblemente también, en la progresión de la enfermedad.
Basándose en sus efectos sobre los síntomas y en su respuesta no
inmediata y dilatada en el tiempo, la Sociedad Internacional de Investigación sobre la Artrosis (OARSI) clasifica estos fármacos (sulfato de glucosamina, condroitín sulfato, diacerreína y ácido hialurónico intraarticular) como fármacos sintomáticos de acción lenta
para la artrosis (SYSADOA). Los fármacos potencialmente capaces de retrasar o revertir los cambios estructurales de la articulación, interfiriendo en los procesos degradativos o favoreciendo los
procesos anabólicos del cartílago articular, se consideran fármacos
modificadores de la estructura en la artrosis10.
Dentro de los fármacos modificadores de los síntomas, los más
recomendados son el paracetamol y los AINE. El paracetamol es el
analgésico de primera elección y, en caso de eficacia, el preferido
para los tratamientos prolongados. Los ensayos clínicos a corto plazo han demostrado mejorías funcionales y del dolor frente al placebo; de hecho, el paracetamol se ha convertido en el analgésico de
rescate en la mayoría de estudios a largo plazo. Las dosis utilizadas
son de 2-4 g/día, aunque la mayoría de pacientes no precisa tanta
medicación y resulta fácil, pues, regularla según las necesidades.
Además de su escaso coste, tiene la ventaja adicional sobre los AINE de presentar un menor número de efectos secundarios, por lo
que es de gran utilidad, especialmente en la población de edad
avanzada, en la que son frecuentes los efectos adversos graves. Por
su parte, los AINE parecen ser ligeramente más efectivos, en especial durante los brotes inflamatorios del proceso. Deben instaurarse
en los casos que no hayan respondido al paracetamol. En la actualidad, no hay evidencias de que alteren el curso de la enfermedad; de
hecho existen indicios de que algunos, como la indometacina, pueden acelerar la lesión del cartílago. Recientemente, se han incorporado los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2): rofecoxib y celecoxib. Su eficacia es similar a la del resto de AINE. Los
datos existentes sobre la farmacoseguridad de los COX-2 apuntan
hacia una reducción significativa del riesgo de presentar complicaciones gastrointestinales graves; esta ventaja podría perderse en los
pacientes sometidos a dosis bajas de ácido acetilsalicílico para la
prevención del riesgo cardiovascular11. La elección de un determinado AINE debe basarse en una óptima eficacia, seguridad y disponibilidad. Cualquier AINE con estos requisitos puede resultar útil;
el uso de uno u otro dependerá fundamentalmente de las preferencias tanto del médico como del paciente. En ausencia de factores
de riesgo gastrointestinal, se pueden utilizar los AINE convencionales sin gastroprotección concomitante. En enfermos con factores de
riesgo pueden utilizarse los COX-2 o los AINE convencionales asociados a gastroprotectores; ambas opciones presentan una eficacia y
una toxicidad renal parecidas.
Los SYSADOA han demostrado una cierta eficacia, aunque todavía quedan por definir las características de los enfermos que se
beneficiarían de su empleo y sus repercusiones farmacoeconómicas. El sulfato de glucosamina ha demostrado diversas acciones sobre el metabolismo condrocitario y presentan, además de un efecto analgésico superior al placebo e igual a ibuprofeno, un efecto
antiinflamatorio diferente del de los AINE clásicos. Algunos SYSADOA parecen capaces de modificar la progresión del daño estructural del cartílago; en este sentido, en un estudio reciente de
3 años de duración, doble ciego, aleatorio y controlado con placebo12 se ha descrito un retraso significativo de la progresión radiográfica en los pacientes con artrosis de rodilla sometidos a tratamiento con sulfato de glucosamina.
El tramadol y los analgésicos morfínicos deberían utilizarse exclusivamente, y de forma excepcional, en los enfermos que no hayan respondido o que tengan contraindicados los tratamientos anteriores como paso previo a la cirugía.
Tratamientos locales
De las cremas o geles utilizados por vía tópica, la capsaicina es la
más recomendada; sin embargo, las características anatómicas propias de la articulación de la cadera hacen que este tipo de tratamiento tenga escaso interés en la terapia de la coxartrosis. Algo parecido sucede con otras modalidades de tratamiento local, como
las infiltraciones de esteroides y la viscosuplementación con ácido
hialurónico, que precisan de control radiológico o ecográfico para
su administración intraarticular.
Tratamiento quirúrgico
Debe considerarse en las fases evolucionadas de la enfermedad.
Los avances de la cirugía ortopédica en los últimos años han cambiado el pronóstico de la coxartrosis grave, permitiendo a los pacientes una mejoría considerable en su calidad de vida. La artro-
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plastia total de cadera es el procedimiento de elección en la mayoría de los casos. Las indicaciones para la cirugía de implantación de
prótesis articular son fundamentalmente dos: el dolor que no responde al tratamiento médico y la incapacidad funcional que imposibilita las actividades cotidianas; la presencia de dolor persistente
durante el descanso nocturno es probablemente la principal indicación quirúrgica. Generalmente, los resultados en cuanto al dolor
y al restablecimiento de la movilidad son excelentes. Sin embargo,
hasta un 10-20% de los pacientes requerirán una reintervención
antes de los 10 años como consecuencia de un aflojamiento de la
prótesis. La osteotomía intertrocantérica ofrece unos resultados satisfactorios en el 85% de los pacientes; aunque este procedimiento
está indicado en pacientes jóvenes sometidos a un alto nivel de actividad física, la posterior reconversión a artroplastia total puede
ser difícil, lo que limita su utilización en pacientes de edad avanzada13. Bibliografía
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