impreso solicitud enganche provisional bt

Servicio de Seguridad Industrial
SOLICITUD DE ENGANCHE PROVISIONAL DE
ENERGÍA ELÉCTRICA PARA PRUEBA DE
INSTALACIONES EN BAJA TENSIÓN
ORGANISMO ACTUANTE Nº :
Sello
Nº EXPTE. :
/
/
Fecha presentación :
/
/
/ 20
USUARIO
Nombre :
C.I.F. o N.I.F. :
Ejemplares para: Organismo Actuante / Entidad Suministradora / Titular de la Instalación
LOCAL O ESTABLECIMIENTO:
Dirección :
Localidad :
El usuario de la instalación solicita en base al Decreto Foral 224/1998, de 16 de julio, por el que se modifica el
Reglamento de control de actividades clasificadas para la protección de medio ambiente, enganche provisional de energía
eléctrica para prueba de la instalación en baja tensión para el establecimiento reseñado, adjuntando el informe de la situación de
la ejecución del proyecto de actividades clasificadas y habiendo presentado la documentación que se relaciona
En
a
de
de
El titular de la instalación
EMPRESA SUMINISTRADORA :
DATOS DEL AUTOR DEL INFORME DEL PROYECTO DE ACTIVIDADES CLASIFICADAS y
Nombre :
Titulado técnico : ____
Del Colegio de :
N.I.F. :
Nº Colegiado :
DOCUMENTACIÓN PRESENTADA
Proyecto eléctrico
Memoria Técnica de Diseño
Licencia de Actividad
Certificado de Instalación eléctrica :
Certificado final de obra instalación de incendios
Dirección fin de obra – Total
- Parcial
Informe de situación de la ejecución del proyecto Act. Clasificadas
Si es el caso : Certificado de Inspección Inicial por OCA
Otra documentación :
Conformidad por parte del Departamento de Industria y Tecnología, caso de actividad industrial : 
DILIGENCIA : Vista la solicitud anterior, comprobado el informe técnico y que la documentación presentada se ajusta a la
requerida por las instrucciones del Departamento de Industria y Tecnología, el Organismo actuante, de acuerdo con el Decreto
Foral 224/1998, diligencia el enganche provisional para prueba de las instalaciones en baja tensión del establecimiento citado,
con número de expediente de la instalación indicada con las siguientes condiciones :
1º. Periodo del enganche :
meses
Fecha de caducidad :
2º El usuario de la instalación está obligado a presentar con anterioridad a la fecha de caducidad la Licencia de Apertura
y un nuevo Certificado de Instalación eléctrica para una vez validado por el Organismo actuante formalice el enganche definitivo
y quede legalizada la instalación eléctrica de baja tensión.
3º De no legalizar su situación se dará orden a la Entidad suministradora para que proceda al corte de suministro de
energía eléctrica, de acuerdo con el Decreto Foral 224/1998, de 6 de julio.
Pamplona a
TECNICO ORGANISMO ACTUANTE
Fc7.09.10 Rev.: 0