Microsoft Word - FORMATOTram dict provisional 2005

SUBSECRETARIA DE INTEGRACIÓN Y DESARRROLLO DEL SECTOR SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
ANTES DE LLENAR EL FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO DE LLENADO AL REVERSO
USO EXCLUSIVO SSA
NO. DE ENTRADA
SOLICITUD DE DICTAMEN PROVISIONAL
SSA-06-009
FECHA
LLÉNESE CON LETRA DE MOLDE O A MÁQUINA
DIA MES AÑO
1.
DATOS DEL PROPIETARIO, REPRESENTANTE LEGAL O PROMOVENTE
R.F.C.
NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA FÍSICA O MORAL PROPIETARIA DE LA INSTITUCIÓN
CURP
DOMICILIO: CALLE, NÚMERO EXTERIOR,
DELEGACIÓN POLÍTICA O MUNICIPIO,
2.
NÚMERO O LETRA INTERIOR,
ENTIDAD FEDERATIVA
COLONIA O LOCALIDAD:
TELÉFONO (S):
CÓDIGO POSTAL
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (SOLO SI EL INTERESADO NO REALIZA EL
TRAMITE)
SOLICITUD DE DICTAMEN PROVISIONAL
ANEXAR LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN
MANUALES DE ORGANIZACIÓN Y PROCEDIMIENTOS
PROGRAMA DE CAPACIDAD Y SUFICIENCIA
PROGRAMA DE CONTROL DE LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS MEDICOS
PROGRAMA DE CONTROL Y MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
SISTEMA DE INFORMACIÓN
PLANES DE SALUD
SISTEMA DE ATENCIÓN DE QUEJAS
PROGRAMA DE DERECHOS DEL PACIENTE
LUGAR Y FECHA
FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTATE LEGAL
EL FORMATO SE PRESENTA EN ORIGINAL, EN CASO QUE EL INTERESADO REQUIERA COPIA, DEBERÁ ANEXARLA PARA EL ACUSE CORRESPONDIENTE.
SSA-06-007
PARA CUALQUIER ACLARACIÓN, DUDA O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRÁMITE, SÍRVASE LLAMAR A LA
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD A LOS TELEFÓNOS: 5207-13-39, 5537-08-51EN EL D.F. Y ÁREA
METROPOLITANA, DEL INTERIOR DE LA REPÚBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL: 01800-001-4800, O DESDE ESTADOS
UNIDOS Y CANADÁ AL: 1888-594-337.
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INSTRUCTIVO DE LLENADO
SSA-06-009
CONCEPTO
SOLICITUD DE DICTAMEN PROVISIONAL
DEBERÁ ANOTAR
1.- DATOS DEL PROPIETARIO, REPRESENTANTE LEGAL O PROMOVENTE
Nombre
Nombre completo sin abreviaturas bajo el que se encuentra registrado ante la Secretaría de Hacienda y Crédito
Público.
El registro federal de contribuyentes bajo el cual es registrado el propietario, representante legal o
R.F.C.
promovente ante la Secretaría de Hacienda y Crédito Público.
CURP
Clave Única de Registro de Población bajo el cual está registrado el propietario, representante legal o
promovente.
Domicilio, calle, No. Exterior Nombre completo sin abreviaturas del domicilio del propietario o razón social del establecimiento. Número
Interior
Número interior completo
Colonia o localidad
Nombre completo sin abreviatura de la colonia donde se ubica el propietario o razón social. Código Postal
Número completo del código postal que corresponda.
Delegación Política o Municipio Nombre completo sin abreviaturas de la Delegación o Municipio en donde se ubica el propietario, representante
legal o razón social.
Entidad Federativa
Entidad Federativa en donde radica el propietario o razón social.
Teléfono (s)
Número(s) telefónico(s) y fax en donde se localice el propietario (opcional).
Nombre del representante legal El nombre(s) completo(s) y apellidos sin abreviaturas del representante legal.
2.- SOLICITUD DE DICTAMEN PROVISIONAL (DOCUMENTO A ANEXAR, MARCAR CON UNA X).
Manuales de organización y
procedimiento
Capacidad y Suficiencia
Control de la Utilización de los
Servicios Médicos
Control y Mejoramiento de la
Calidad
Sistema de Información
Planes de Salud
Sistema de Atención de Quejas
Derechos del Paciente
Manuales respecto de las prestaciones de servicios de salud que ofrezcan y contemplen lo relativo a los
programas.
A- Proyección del primer año de sus asegurados según sexo y edad por área geográfica de operación.
B- Estimación de la infraestructura propia o contratada tanto material como humana destinada el primer año de
operación.
C- Programa para garantizar que la red de prestadores sea suficiente.
Programa para el Control de la Utilización de los Servicios Médicos que describa su estructura y
organización.
Programa de Mejora Continua en la prestación de los Servicios que describa la estructura y
organización para el mejoramiento continuo de la calidad.
Contar con un sistema de información médico administrativo ágil y confiable.
Copia de los planes de salud que se ofrecerán a sus beneficiarios.
Programa de atención y resolución de quejas.
Programa que deberá incluir los mecanismos para preservar los derechos del paciente. Firma
autógrafa del propietario o representante legal del establecimiento.
CONSIDERACIONES GENERALES
-
ESTE FORMATO ES DE LIBRE REPRODUCCIÓN, EN HOJA BLANCA TAMAÑO CARTA Y EN PAPEL BOND.
ÚLTIMA FECHA DE AUTORIZACIÓN DEL FORMATO POR PARTE DE LA COMISIÓN FEDERAL DE MEJORA REGULATORIA 12/12/2000.
ÚLTIMA FECHA DE AUTORIZACIÓN DEL FORMATO POR PARTE DE LA SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD 12/12/2000.
El REPRESENTANTE LEGAL, DEBERÁ MOSTRAR LOS DOCUMENTOS QUE LO ACREDITEN (PODER NOTARIAL E IDENTIFICACIÓN OFICIAL VIGENTE).
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