aplicacion NCF WBC Fondo de Caridad para Boxeadores

SOLICITUD DE ASISTENCIA DEL
FONDO BENÉFICO PARA BOXEADORES DEL WBC
I.
INFORMACION PERSONAL
Apellidos: ___________________________ Nombre: ___________________
E-mail (si tiene): ___________________________________________
Dirección: __________________________________________________________________________
Ciudad: ___________________________ Estado: _______________________ Código postal: _______
Teléfono oficina: ____________ Teléfono casa: _________________ Celular: ___________________
II. SOLICITUD Y LA NATURALEZA DE LA NECESIDAD DE INFORMACIÓN
A. Cantidad solicitada: $
circunstancias especiales)
($10,000 como máximo por persona al año, excepto bajo
Por favor enumerar cuidadosamente la ayuda solicitada y ofrecer cifras reales que puedan ser
verificados y respaldadas por su documentación.
Compañía / Vendedor
Cantidad
Total del Monto Requerido
B. Descripción de la crisis(sea especifico por favor):
Las dificultades económicas debido a los gastos médicos no cubiertos por el seguro o el costo del
seguro médico (describa por favor):
C. Tipo de ayuda solicitada (Por favor, adjunte los documentos justificativos válidos. Ejemplos que
figuran a continuación pueden incluir, pero no se limitan a, lo siguiente.)
NOTA: Para que su solicitud sea revisada, debe proporcionar la siguiente documentación
junto con la solicitud completa. Si no se proporciona la documentación de apoyo puede
resultar en la denegación de su solicitud. Por favor, recuerde que la asistencia se
proporciona en base a calificación de evento / crisis. La asistencia no se proporciona
únicamente en función de las necesidades.
1
* Es la responsabilidad del solicitante a proporcionar copias de la documentación de apoyo y borrar
todos los números de seguro social y números de cuentas bancarias.
Todas las solicitudes deben incluir:
 Copia de la licencia de conducir del solicitante o de cualquier identificación oficial
 Copia del último recibo de sueldo del solicitante
 Estado de cuenta reciente (si está disponible)
 Comprobante de ingresos de su cónyuge o pareja doméstica (si es aplicable)
Hipoteca o pago de alquiler
 Copia del acuerdo o copia alquiler / arrendamiento de cupón hipoteca / Declaración de apoyo
con el nombre del solicitante
 Copia del aviso de pago o aviso de desalojo del solicitante
 Carta o declaración de la compañía de hipoteca que indica la cantidad vencida, desalojo o
ejecución hipotecaria, los avisos también son aceptables
 Forma IRS W-9 del complejo de apartamentos o compañía hipotecaria.
Servicios públicos (por ejemplo: agua, gas, electricidad y drenaje)
Copia de la factura de servicios públicos con el nombre del solicitante






Copia de la factura de servicios públicos / desconexión / Aviso con el nombre del solicitante o de
una declaración de la empresa de servicios públicos
Enfermedades medicas o lesiones
Carta del médico explicando problema médico
Prueba de licencia médica
Factura médica con en el nombre del solicitante
Explicación de los beneficios emitidos por la compañía de seguros (si aplica)
Copia de la factura de seguro medico
Otros (describa por favor):
C. ¿Usted ha intentado hacer arreglos de pago, en su caso (por ejemplo, servicios públicos, alquiler /
hipoteca, etc)?
No, no lo he hecho.
Si, lo he hecho, pero la compañía(s) no me han ayudado.
III.
iNFORMACIÓN FINANCIERA PERSONAL
Las siguientes preguntas se centran en sus ingresos y gastos de los hogares. Las preguntas no están
destinados a ser intrusivos, sino que son un paso necesario para proporcionar información a la comisión
y aseguramos que estamos siguiendo las reglas del IRS.
Ingresos y Rentas
A. Bruto (antes de impuestos) Ingresos anuales: $
_______
Neto (después de impuestos) ingreso mensual:
$
2
_______
Efectivo disponible:
$
_______
Cuenta de ahorros:
$
_______
Cuenta de cheques :
$
_______
Recibe algún otro ingreso (es decir, manutención de hijos, pensión alimenticia, liquidación, etc)?
No
Si, la forma de ingreso es:_____________________________________________________;
Recibo $___________ por mes
B. ¿Está recibiendo alguna compensación de trabajo o de algún Sindicato?
No
Si, la forma de ingreso es:_____________________________________________________;
Recibo $___________ por semana/ mes (circule una)
IV. COMPOSICIÓN DEL HOGAR
A. Cuantas personas viven en su hogar? ________________
B. ¿Hay niños menores de edad, que usted es financieramente responsable, que viven en su casa?
No
Si _________________ (numero de niños menores)
B. ¿Vive con su cónyuge / pareja doméstica?
No
Si, el ingreso mensual de mi esposa (o) /compañera domestica es de: $ ______________ .
B. ¿Es dueño o renta su vivienda?
Dueño
Renta
Al firmar, bajo pena de perjurio, declaro, a lo mejor de mi saber y entender, la información
indicada arriba es verdadera y correcta. Autorizo a COMUNIDAD DE FUNDACIÓN DE NEVADA en
nombre del fondo de caridad a los boxeadores del WBC ", a revelar información confidencial y / o
financiera para el administrador de terceros en lo que respecta a esa solicitud. Voluntariamente
autorizo la entrega de mi información de salud protegida para el administrador para el
procesamiento de esta solicitud.
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Entiendo que el proceso de criterios de elegibilidad y aplicación DEL FONDO DE CARIDAD DE
LOS BOXEADORES DEL WBC
Firma del solicitante:
Fecha:
Por favor, transmita el formulario de solicitud y toda la documentación de apoyo a una de las siguientes
direcciones a la atención de Jane Ramos, Directora de Operaciones:
1.
Via E-Mail: [email protected]
o [email protected]
2.
Via correo or paquete (FedEx, UPS, DHL, etc.):
Nevada Community Foundation
1635 Village Center Circle, ste. 160
Las Vegas, NV 89134, USA
3.
Via Fax: (702) 892-8580
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