SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN A CURSO O SEMINARIO/TALLER Entregar esta solicitud en la Secretaría de la Unidad de Formación e Investigación de Enfermería Pabellón “2 de noviembre” – Planta Baja. Nombre:............................................................................................................................................................ Apellidos: .................................................................................................................D.N.I. ............................. Categoría Profesional: ................................................................ Nº Nómina: .............................................. Unidad en la que trabaja: .............................................................G.F.H: ....................................................... Teléfono contacto Hospital: …………………………….………… Teléfono particular: ……………...…...…. Título del Curso o Seminario/Taller solicitado: ………………………………………..…………….................. ........................................................................................................................................................................... Fecha en que se imparte: ............................................................................................................................... Nº de Cursos de Formación Continuada realizados: Este año ....................... Año anterior:.................... Notas: - Será imprescindible cumplimentar totalmente la solicitud. Rellenar una solicitud por cada curso o seminario que desee realizar. Esta inscripción sólo servirá para el Curso y fecha solicitado. Las renuncias se efectuarán por escrito, con 5 días de antelación, como mínimo, al inicio del Curso. Para poder recibir el Certificado, la asistencia deberá ser superior al 75% de la duración del Curso. El Plazo de solicitud se cerrará 7 días antes de la fecha de inicio de la acción formativa. A RELLENAR POR LA UNIDAD DE FORMACIÓN E INVESTIGACIÓN DE ENFERMERÍA: Fecha recepción solicitud Motivo Renuncia Observaciones: Admitida Avisada NO: q NO: q SI: q SI: q I.T.: q Fecha aviso Trabajo: q Avisado a: q Alumno q Contestador Tf. q Superv. Unidad q Otro pers. Unid. Personal: q Otros: q