Código de Entidad: 0413673 HOJA DE INSCRIPCIÓN CURSOS DE VELA 2016 DEPORTES Y JUVENTUD DEPORTES Y JUVENTUD DATOS PARTICIPANTE: Apellidos:……………………………………………………………………………………………………………. Nombre:…………………………………………………………………………………….……………………….. Fecha de Nacimiento…………………………………………Edad:……………………………………………….. Sexo…………………………………………………………………DNI:………………………………………… Domicilio:…………………………………………………………………………………………………………… Localidad:……………………………………………………………………………………………………………. Teléfono:……………………………..…..…….. Móvil:……………………………………………………………. e-mail: ………….…..……………..…..…………………..…………………………………………………………. Datos médicos de interés::………………………………………………………………………………………… …….………………………………………………………………………………………………………………… INSCRIPCIÓN (Marque lo que proceda) SEMANA DEL CURSO SEDE DEL CURSO MODALIDAD DEL_________ AL__________ S/C PALMA TAZACORTE TURNO OPTIMIST/RAQUERO MAÑANA TARDE OPTIMIST RAQUERO STAND UP PADDLE HORARIO STAND UP PADDLE GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D Nota: Inscripciones hasta el jueves anterior al inicio de cada curso. REQUISITOS (Número de inscritos para poder impartir un curso) OPTIMIST RAQUERO STAND UP PADDLE De 6-8 inscritos. De 3-7 inscritos. De 3-4 inscritos. HORARIOS CURSOS OPTIMIST Y RAQUERO STAND UP PADDLE TURNO MAÑANA: De 10’00 a 13’00 horas. TURNO TARDE: De 16’00 a 19’00 horas. GRUPO A: De 10’00 a 11’30 h. // GRUPO B: De 11’30 a 13’00 h. GRUPO C: De 16’00 a 17’30 h. // GRUPO D: De 17’30 a 19’00 h. AUTORIZACIÓN: D./Dña:………………………………………………………………………………….. (en lo sucesivo representante legal) con DNI…………………………………………………. Y domicilio en …………………………………………………………………………… como padre/madre o tutor de………………………………………………………..(en lo sucesivo el menor), menor de edad con DNI………………………………… y el mismo domicilio citado anteriormente, por medio del presente documento declara que es una persona mayor de edad y ostenta la representación legal del Menor y la capacidad legal suficiente para otorgar la presente autorización para el tratamiento de datos de carácter personal del menor. A tal efecto, en cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el Representante legal autoriza expresamente al Cabildo Insular de La Palma para tratar los datos de carácter personal del Menor, con la finalidad de gestionar las solicitudes de participación en cursos, jornadas y campamentos organizados por el Cabildo Insular de La Palma. Los derechos de acceso, oposición, rectificación o cancelación previstos en la ley podrán ejercitarse dirigiendo la pertinente solicitud escrita, acompañada de copia de documento acreditativo de su identidad (DNI, pasaporte, etc.) a la Oficina de Atención al Ciudadano del Cabildo Insular de La Palma, Avda. Marítima, nº3, S/C de La Palma o a la dirección de correo [email protected]. CLÁUSULA DE CESIÓN DE DERECHOS DE IMAGEN: Asimismo cede al Cabildo los derechos de explotación de su imagen, de distribución y reproducción respecto de las imágenes que pudieran ser tomadas durante el transcurso de las actividades objeto de la presente contratación, permitiendo al Cabildo la utilización de las mismas para las finalidades como publicaciones, anuncios o demás actividades promocionales de las actividades organizadas por el Cabildo. La Palma, a……………….. de………………………………………………… de 20………… Firma: 1 CUOTA DE INSCRIPCIÓN: (marcar la fila correspondiente) PRECIOS PÚBLICOS ESTABLECIDOS POR LA INSCRIPCIÓN EN LOS CURSOS DE VELA: MODALIDAD “OPTIMIST” Marcar Concepto General Grupo Bonificación 0 1 Ingreso menor que 240 € / miembro de la familia Ingreso menor que 450 € / miembro de la familia Ingreso menor que 608 € / miembro de la familia Ingreso menor que 760 € / miembro de la familia Otro hermano en la misma u otra Actividad Discapacidad igual o mayor que el 33 % 2 3 4 5 6 Residente No residente 38,03 3,80 9,51 15,21 22,82 22,82 9,51 49,44 4,94 12,36 19,78 29,66 29,66 12,36 PRECIOS PÚBLICOS ESTABLECIDOS POR LA INSCRIPCIÓN EN LOS CURSOS DE VELA: MODALIDAD “RAQUERO” Marcar Concepto General Ingreso menor que 240 € / miembro de la familia Ingreso menor que 450 € / miembro de la familia Ingreso menor que 608 € / miembro de la familia Ingreso menor que 760 € / miembro de la familia Otro hermano en la misma u otra Actividad Discapacidad igual o mayor que el 33 % Grupo Bonificación 0 Residente No residente 56,29 73,18 5,63 7,32 2 14,07 18,30 3 22,52 29,27 4 33,77 43,91 5 33,77 43,91 6 14,07 18,30 PRECIOS PÚBLICOS ESTABLECIDOS POR LA INSCRIPCIÓN EN LOS CURSOS DE VELA: MODALIDAD “STAND UP PADDLE” Marcar Concepto General Ingreso menor que 240 € / miembro de la familia Ingreso menor que 450 € / miembro de la familia Ingreso menor que 608 € / miembro de la familia Ingreso menor que 760 € / miembro de la familia Otro hermano en la misma u otra Actividad Discapacidad igual o mayor que el 33 % 1 Grupo Bonificación 0 1 2 3 4 5 6 Residente No residente 44,87 4,49 11,22 17,95 26,92 26,92 11,22 58,33 5,83 14,58 23,33 35,00 35,00 14,58 *MUY IMPORTANTE: EN EL INGRESO BANCARIO DEBERÁ FIGURAR EL NOMBRE, APELLIDOS Y DNI (EN CASO DE TENER) DEL PARTICIPANTE EN LA ACTIVIDAD. INSTRUCCIONES: (en caso de descuento por bonificación) Para el cálculo debe usted seguir los siguientes pasos: 1º. Ingresos totales obtenidos por la unidad familiar en el año inmediatamente anterior al de la inscripción en la actividad deportiva: A En la Declaración del IRPF correspondiente al último ejercicio, esta cantidad se encuentra en las siguientes casillas - Para trabajadores por cuenta ajena: Rendimiento Neto. - Para trabajadores autónomos, profesionales o empresarios individuales: Rendimiento Neto Reducido Total. 2º. Cálculo de la Renta de la Unidad Familiar Mensual: A/12= B 3º. Nº de Miembros de la Unidad Familiar (deben corresponderse a los miembros declarados en la última declaración de la renta)= C 4. Cálculo de la Bonificación correspondiente: B/C = D (Renta mensual por cada miembro de la familia). Este resultado (D) deberá compararse con la Tabla de Precios anterior para realizar el ingreso que corresponda según las indicaciones del apartado siguiente (marque con una x en la fila correspondiente). Nota: En la página web del Servicio de Deportes, tiene usted a su disposición una calculadora virtual para facilitarle dicho cálculo 2 LIQUIDACIÓN DEL PRECIO PÚBLICO: El ingreso debe hacerse a nombre del participante en la actividad, A TRAVES DE LAS SIGUIENTES FORMAS DE PAGO: Podrá realizar el pago de las actividades haciendo uso del Código de Barras o el Número de Entidad que aparece en la parte superior derecha de este documento a través de los siguientes canales: - Las 24 horas del día por cualquiera de los cajeros automáticos de La Caixa. - Las 24 horas del día a través de “La Línea Abierta” si es cliente de La Caixa, haciendo uso de “Pago a Terceros” (Cuentas, Transferencias y traspasos, Pago a Terceros). - En las ventanillas de La Caixa en su horario habitual. REQUISITOS: Deberá presentar en el Servicio de Atención al Ciudadano (S.A.C.) del Excmo. Cabildo Insular de La Palma, en los registros desconcentrados de Los Llanos de Aridane (Casa Massieu) y San Andrés y Sauces (Agencia de Extensión Agraria) ó en el registro auxiliar de la Oficina del Servicio de Deportes, la siguiente documentación: 1.- Solicitud. 2.- DNI o Libro de Familia. 3.- Certificado de Residencia (en caso de no residir en La Palma). 4.- Para la aplicación de la Bonificación, deberá presentar alguno de los siguientes documentos: -Copia autentificada de la Declaración del IRPF. -Certificación acreditativa emitida por la Agencia Tributaria. -Declaración Responsable de Ingreso. - La confirmación de la plaza será efectiva una vez se entregue toda la documentación requerida. - Por necesidad o interés de la Organización, la actividad podrá sufrir cambios, modificaciones, o suspenderse caso de no llegarse a cubrir el 60% de las inscripciones. En caso de no asistir a los cursos por causas no imputables a la organización, no se procederá a la devolución de la cuota correspondiente. 3