Sol·licitud del carnet social de transport urbà per a persones amb discapacitat

Sol·licitud del carnet social de transport
urbà per a persones amb discapacitat
Registre d’entrada
Dades de la persona beneficiària
Nom i cognoms
DNI/NIF
Domicili a efectes de notificacions
Núm.
Municipi / Província
Codi postal
Adreça de correu electrònic
Pis
Porta
Telèfon
Dades de la persona representant (en cas de menors o incapacitats)
Nom i cognoms
DNI/NIF
Domicili a efectes de notificacions
Núm.
Municipi / Província
Codi postal
Adreça de correu electrònic
Pis
Porta
Telèfon
La persona sotasignant declara que a la persona beneficiària li ha estat reconeguda un grau de disminució igual o
superior al 33 %, tal com s’indica en la documentació justificativa que s’adjunta, i per aquest motiu sol·licita
l’emissió del carnet social de transport urbà a nom de la persona beneficiària.
Documentació que s’adjunta (assenyalar amb una X, en el requadre corresponent):
□
□
1 fotografia mida carnet de la persona beneficiària
Tarjeta acreditativa de la discapacitat emesa per la Generalitat de Catalunya o, en el seu defecte,
□ Certificat oficial de la Generalitat de Catalunya, conforme te reconeguda discapacitat igual o superior al 33%.
□ Notificació de la resolució per la qual es qualifica el grau de disminució
□ Resum del dictàmen Tècnico-Facultatiu de la valoració del grau de disminució
□
Document que acredita la representació legal (si escau).
Així mateix declaro, sota la meva responsabilitat, que totes les dades consignades són certes.
Barberà del Vallès, ________ d_________________ de 20___
Signatura de la persona beneficiària / representant legal
He rebut, el carnet social de transport urbà núm.
________,
Data:
Signat:
Sra. Alcaldessa de l’Ajuntament de Barberà del Vallès
D’acord amb la Llei 15/1999, del 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, s’informa a la persona interessada que les dades facilitades seran incloses en
el fitxer automatitzat del Registre General de documents de l’Ajuntament de Barberà del Vallès i que poden ser objecte d’inclusió en altres fitxers automatitzats municipals
per fer-ne el tractament informàtic. Així mateix, s’informa a la persona interessada de la possibilitat d’exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, en els
termes inclosos a la legislació vigent, mitjançant escrit adreçat a qualsevol de les Oficines d’atenció ciutadana d’aquest Ajuntament.