Consenso Colombiano de Psoriasis

GUÍAS DE MANEJO DE PSORIASIS
CONSENSO COLOMBIANO
EDITORES
Juan Guillermo Chalela Mantilla
César González Ardila
Luis Castro Gómez
Asociación Colombiana de Dermatología y
Cirugía Dermatológica,
ASOCOLDERMA
2008
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GUÍAS DE MANEJO DE PSORIASIS
CONSENSO COLOMBIANO
© EDITORES
Juan Guillermo Chalela Mantilla
César González Ardila
Luis Castro Gómez
Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica,
ASOCOLDERMA
2008
dirección editorial
Mauricio Pérez G. M.D.
corrección de estilo
Carlos Arturo Hernández M.D.
maqueta
C. Umaña
diagramación
Marco Robayo
impresión
Editorial Nomos
Impreso en Colombia
Printed in Colombia
Todos los derechos reservados.
Prohibida la reproducción total o parcial, dentro o fuera de Colombia, del
material escrito y gráfico sin autorización expresa de los editores.
Las ideas y fotografías expuestas en este libro son responsabilidad exclusiva de
los respectivos autores.
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E ditores
Juan Guillermo Chalela Mantilla
Internista Dermatólogo, Hospital Militar Central, Fundación Santa
Fé de Bogotá; Profesor Emérito, Universidad Militar Nueva Granada,
Bogotá, Colombia.
César Gonzalez Ardila
Médico Cirujano, Universidad Nacional de Colombia; Dermatólogo,
Universidad El Bosque, Clínica de Psoriasis, Hospital Militar Central,
Bogotá, Colombia.
Luis Castro Gómez
Dermatólogo, Universidad Militar Nueva Granada;
Inmunodermatólogo, Clínica Mayo, Rochester Minnesota, USA;
Docente Pregrado y Postgrado, Universidad Militar Nueva Granada,
Bogotá, Colombia.
A utores
Héctor Castellanos Lorduy
Médico Cirujano, Universidad Javeriana; Dermatólogo, Universidad
Nacional de Colombia; Profesor Asociado, Universidad Nacional
de Colombia; Coordinador, División de Apoyo Especializado en
Dermatología, Bogotá, Colombia.
María Adelaida Echeverri Montaño
Dermatóloga, Universidad CES; Docente de Dermatología, Universidad
CES, Medellín, Colombia.
Lucy García Rodríguez.
Dermatóloga, Universidad del Valle; M.Sc Ciencias Básicas Medicas
énfasis en Inmunológica; Especialista en Docencia Universitaria, Cali,
Colombia.
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Angela Londoño García
Dermatóloga, Universidad Pontificia Bolivariana; Diplomado en
Investigación, Universidad Pontificia Bolivariana; Docente de
Dermatología; Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia.
Luis Hernando Moreno Macias
Dermatólogo; Jefe, Servicio de Dermatología, Hospital Universitario
del Valle; Presidente, Asociación Colombiana de Dermatología y
Cirugía Dermatológica, Cali, Colombia.
Ricardo Rueda Plata
Médico Cirujano, Universidad del Norte; Dermatólogo, Universidad del
Valle; Fellowship en Dermatopatología, Tufts University, Boston, USA.
Cali, Colombia.
Mariela Tavera Zafra
Dermatóloga, Universidad Militar Nueva Granada; Dermatología
Pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría, México D. F.; ExPresidente, Asociación Colombiana de Dermatología Pediátrica,
Bogotá, Colombia.
María Claudia Torres Mojica
Médica dermatóloga, Hospital Militar Central; Jefe, Unidad
Dermatológica de Fototerapia, Bogotá, Colombia.
Myriam Vargas Bermúdez
Dermatóloga, Universidad del Valle; Jefe, Clínica de Fototerapia
Hospital Universitario del Valle; Docente adjunta postgrado de
Dermatología, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
A gradecimientos
Vanessa Rodríguez Serrato, Ricardo Calvache, Guillermo de la Cruz,
Claudia Arenas, Johana Prada, Ana Maria Santos, Adriana Beltran,
Rodrigo Restrepo Molina y los residentes de dermatología de la
Universidad Militar Nueva Granada y de la Universidad del Valle.
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C ontenido
PRÓLOGO
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INTRODUCCIÓN
Epidemiología
Inmunología
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11
11
Aspectos clínicos Formas clínicas de presentación
Psoriasis en gotas (psoriasis guttata).
Psoriasis en placas. Psoriasis pustulosa. Psoriasis eritrodérmica. Psoriasis invertida. Psoriasis de la uña. 14
15
15
17
18
20
20
22
Histopatología
23
Evaluación del paciente
Historia clínica
Examen físico
Estudios complementarios
Categorización de la enfermedad 26
26
27
28
28
Tratamiento Principios generales
Estrategias de manejo
Tratamiento según el tipo de psoriasis
Terapia tópica
Corticoesteroides tópicos
Antralina
Derivados de la vitamina D
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29
31
33
34
35
37
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Queratolíticos
Alquitrán
Retinoides
Terapia sistémica Metotrexate
Retinoides Ciclosporina Fototerapia y fotoquimioterapia Terapia biológica 39
39
40
43
43
47
52
58
67
Psoriasis y enfermedad metabólica
84
Artritis psoriásica
85
Psoriasis en pediatría 92
Anexos
1. Algoritmos en situaciones especiales
2.Área de superficie corporal afectada, regla de los nueve
3. Índice de área y severidad de la psoriasis (PASI).
4. Índice de calidad de vida en dermatología (DLQI).
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105
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Referencias 108
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P rólogo
Los autores de Guías de Manejo de Psoriasis, muy
gentilmente, me han pedido que escribiera unas palabras que
sirvieran de presentación para su libro. Después de leer muy atenta
y cuidadosamente esta obra me he quedado sorprendido por su
exhaustividad, profundidad y claridad. Francamente es de admirar
la dedicación y el empeño que han tenido estos destacados colegas
dermatólogos para culminar este verdadero tratado sobre la psoriasis,
donde se encuentran en forma explícita, las directrices para manejar
esta frecuente, tozuda y no pocas veces grave afección.
La obra está basada en la experiencia de los autores,
respaldada por una extensa y autorizada bibliografía.
Felicitaciones, pues, muy calurosas para los autores porque
será muy difícil encontrar una fuente de información tan clara y
completa sobre la psoriasis, como la que se presenta en este libro.
alonso cortés cortés
M.D.
Profesor emérito,
Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia,
Medellín, Colombia.
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I ntroducción
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que
se caracteriza por la proliferación exagerada de queratinocitos
como respuesta a la activación del sistema inmune por medio de
linfocitos T en regiones cutáneas focales.1 Actualmente, la psoriasis
se considera como un modelo de investigación inmunológica y se
ha relacionado con enfermedades sistémicas, como la artritis, la
enfermedad intestinal inflamatoria y el síndrome metabólico.
Epidemiología
La psoriasis afecta cerca del 2,1% de la población
de los Estados Unidos y compromete a más de 4,5 millones
de estadounidenses de todas las edades. De estos pacientes,
aproximadamente, el 30% tiene una enfermedad moderada a seria y
del 10% al 15% desarrollaron la enfermedad antes de los 10 años de
edad.1
En Colombia no existen estadísticas propias que nos
permitan determinar el impacto de la enfermedad en nuestro
medio; sin embargo, los datos del Hospital Simón Bolívar y del
Hospital Militar Central en Bogotá durante el 2004 muestran
que, aproximadamente, el 3% de las consultas especializadas de
los departamentos de dermatología correspondieron a psoriasis,
lo que podría sugerir un comportamiento similar al de los países
anglosajones en cuanto a la frecuencia de la enfermedad.
Inmunología
Existen ocho locus susceptibles para la psoriasis que han
sido identificados en el genoma humano (PSORS), localizados en 15
diferentes cromosomas.2-3 El más frecuente es el PSOR-1 situado
en el complejo mayor de histocompatibilidad, en el brazo corto del
cromosoma 6, el cual contiene genes que codifican las proteínas
encargadas de la respuesta inmune y que están fuertemente
asociadas con los genes del antígeno del linfocito humano (HLA-Cw6).
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Otros cromosomas descritos que tienen relación con la
psoriasis son: 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 16, 17 y 20.
Anteriormente se pensaba que la causa primaria de
la psoriasis era la proliferación exagerada de queratinocitos,
asociada con una diferenciación epidérmica anormal; sin embargo,
actualmente se considera que la hiperplasia epidérmica es una
reacción a la activación del sistema inmune en algunas regiones de
la piel, mediada por linfocitos T, encontrándose los linfocitos T CD4,
especialmente, en la dermis y los linfocitos T CD8 –que expresan
CD103– ubicados en la epidermis, y un subtipo de linfocitos T CD8
que permanece en la dermis, que pueden estar en tránsito o dirigirse
a la epidermis.4
Es importante mencionar que la diferenciación de ambos
tipos celulares está fuertemente polarizada en la vía TH tipo 1. Es
decir, las células T infiltrantes en la psoriasis son, principalmente,
linfocitos T ayudadores tipo 1 (TH1, CD4+) y linfocitos T citotóxicos
tipo 1 (TC1, CD8+). Los linfocitos T TH1 y TC1 elaboran citocinas
inflamatorias, como el interferón gamma (INFγ) y el factor de necrosis
tumoral alfa (TNFα) después de la activación, a diferencia de las
células T tipo 2, que son básicamente reguladoras.5
Inicialmente existe una incorporación de antígenos no
identificados aún por las células presentadoras de antígeno (CPA),
células de Langerhans en la epidermis y células dendríticas en la
dermis, las cuales migran al ganglio linfático más cercano y se unen a
los linfocitos T vírgenes.5 En el caso de la psoriasis en gotas (psoriasis
guttata), la cual está relacionada con infecciones por el estreptococo
beta-hemolítico del grupo A, se cree que dicha relación está ligada a
la activación de superantígenos desencadenantes de la enfermedad.
El reconocimiento antigénico de los linfocitos T requiere
que las células maduras presentadoras de antígenos procesen
complejos de polipéptidos y los presenten a las moléculas del
complejo mayor de histocompatibilidad clase I ó II y, por último,
presenten el péptido procesado a las células T acompañado de una
multitud de señales.
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Este proceso permite la activación completa de los linfocitos
T y puede explicarse como un modelo de tres señales, a saber:
1. La presentación antigénica en el contexto del complejo
mayor de histocompatibilidad propio.
2. La estimulación simultánea que compromete la unión
de receptores con ligandos en el linfocito T. Éstas
son interacciones del LFA-3 (lymphocyte functionassociated) con el CD2 (cluster of differentiation 2),
de B7 con el CD28, la ICAM-1 (intercellular adhesion
molecule) con el LFA-1 y el CD40 con el CD40L.
3. Producción de citocinas (IL-2 producidas por células
T activadas e IL-12 producidas por las células de
Langerhans maduras) que regulan la actividad mitótica
y la diferenciación de las células T efectoras tipo 1.6
Una vez que el linfocito T se activa, prolifera en forma de
células T efectoras o de memoria. Este linfocito T entra al sistema
circulatorio y, por medio de interacciones celulares del endotelio,
migra hacia los sitios de inflamación en la piel y se dirige al
queratinocito a través de la dermis. Este proceso es regulado por
moléculas de adhesión de las superficies de las células endoteliales
que incluyen la E-selectina, las ICAM-1 y las VCAM-1 (vascular cell
adhesion molecule).7
Una vez llega el linfocito T a la piel inflamada se producen
citocinas (TH1): IFNγ, IL-2 (interleukin-2) y TNFα. El TNFα incrementa
la proliferación de los queratinocitos, aumenta la producción de
citocinas proinflamatorias del linfocito T y de los macrófagos, y
aumenta las quimiocinas de los macrófagos y de las moléculas de
adhesión de las células endoteliales.8
La proliferación exagerada de queratinocitos es
estimulada por citocinas del linfocito T y de otros queratinocitos. El
queratinocito produce IL-6, IL-8, factor transformador de crecimiento
(transforming growth factor, TGF) alfa y beta y amfirregulina. El
TGFβ y la amfirregulina estimulan la proliferación exagerada de los
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queratinocitos y el TGFα sirve como ligando para la IL-1 y para el
receptor del factor de crecimiento epidérmico (epidermal growth
factor receptor, EGF-R). La IL-8 estimula la proliferación de los
queratinocitos y actúa en la quimiotaxis de los neutrófilos.8
Los cambios vasculares en la dermis incluyen dilatación,
tortuosidad de los capilares, angiogénesis y formación de endotelio
en las vénulas. El TNFα es también promotor de la angiogénesis. El
IFNγ, el TNFα y la IL-1 regulan la expresión de las ICAM-1 en las
células endoteliales.
Además de los linfocitos T –que son células efectoras de la
inflamación y con acción potencial en la producción de enfermedad–
existen otros linfocitos T, tales como las células T reguladoras y las
células T asesinas naturales que muestran funciones reguladoras de la
función inmune.
A spectos clínicos
La psoriasis cutánea puede comprometer el cuero cabelludo,
la piel glabra, las semimucosas y el cuero cabelludo.
Cuero cabelludo: es el sitio comprometido con mayor
frecuencia; la psoriasis puede estar localizada o acompañada de
compromiso generalizado. Se desarrollan placas eccematosas
bien delimitadas sobre un fondo eritematoso. No se produce
alopecia.
Piel: afecta, principalmente, el cuero cabelludo y los sitios
de trauma como los codos, las rodillas, las palmas, las plantas y el
tronco. También puede afectar los pliegues y los genitales.
Uñas: en la psoriasis se presenta como onyxis punctata, uñas
en dedal o mancha en gota de aceite en la lámina de la uña.
Semimucosas y mucosas: compromete el área genital
y la semimucosa de los labios. La glositis migratoria o la lengua
geográfica pueden aparecer en los brotes de psoriasis o de psoriasis
pustulosas.
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Formas clínicas de presentación
Hay varias formas clínicas descritas de la enfermedad1:
Psoriasis en gotas (psoriasis guttata). Se trata de
pápulas eritemato-descamativas que tienen entre 0,5 y 1,5 cm
de diámetro y están coronadas por una escama, usualmente,
delgada, plateada, pero que puede ser menor de tipo pitiriasiforme
(figura 1). Esta manifestación es más frecuente en niños y se
distribuyen, preferentemente, en el tronco y pueden ser precedidas
por una infección faríngea producida por Streptococcus pyogenes
(estreptococo β hemolítico del grupo A). En niños se ha reportado
asociada con factores precipitantes infecciosos, tales como la
varicela, la rubéola o la roséola. Las lesiones pueden confluir y
producir placas, aunque suele haber remisión espontánea en semanas
o meses. La psoriasis vulgar se inicia como una variedad de la
psoriasis en gotas en el 15% de los casos.
figura 1
Psoriasis en gotas
(Psoriasis guttata).
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figuras 2-4
Psoriasis en placas.
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Psoriasis en placas. El 80% de los casos clínicos tiene esta
forma de la enfermedad, también conocida como “psoriasis vulgar”.
Se caracteriza por el desarrollo de lesiones elevadas, usualmente con
más de 1 cm de diámetro, de base eritematosa, coronadas por una
escama gruesa plateada y seca (figura 2). El aspecto plateado lo da
la presencia de aire entre una y otra escama paraqueratósica en la
capa córnea engrosada. Las placas pueden confluir y abarcar áreas
extensas del cuerpo (figura 3-4).9
Las placas se distribuyen en los sitios de trauma como la
piel extensora de los codos, las rodillas, el cuero cabelludo, el tórax
y el área lumbar, tienen tendencia a la simetría (figura 5). Vale la
pena resaltar, el fenómeno de Koebner o isomorfismo, que se define
por la aparición de lesiones nuevas como consecuencia de traumas
menores. Las lesiones pueden presentarse en cualquier parte del
cuerpo, incluso en los genitales.
figura 5
Psoriasis en placas en
cuero cabelludo.
figura 6
Psoriasis en placas con
síntomas como prurito y
sensación de quemadura.
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El paciente puede presentar síntomas como prurito y
sensación de quemadura (figura 6). El rascado puede producir áreas
de sangrado leve, o signo de Auspitz (rocío sangrante).5
Psoriasis pustulosa. Representa menos del 5% de los
casos de psoriasis y aun cuando en algunos casos precede a la
psoriasis o puede desarrollarse a partir de una psoriasis en placas,
muchos autores la consideran una entidad diferente. Se trata de una
dermatosis psoriasiforme aguda que se caracteriza por numerosas
pústulas estériles que aparecen sobre una base eritematosa y se
asocian con compromiso del estado general.
La presencia de leucocitosis con neutrofilia, linfopenia y
sensación de ardor en la piel suele preceder la erupción pustulosa.
Las lesiones se presentan en ciclos durante varias semanas o meses
antes de su remisión. Puede presentarse compromiso mucoso o
articular, lengua geográfica, hipocalcemia e, incluso, eritrodermia.
Hay varias formas clínicas, pero se agrupan como formas
localizadas y generalizadas.
Psoriasis pustulosa localizada. Se desarrollan pústulas
blanquecinas sobre la base de piel eritematosa que se encuentran
confinadas a algunas áreas del cuerpo, usualmente las palmas y
las plantas. Las lesiones pueden desarrollarse solas o acompañar
una psoriasis vulgar. Se conocen dos variantes: la psoriasis palmoplantar de Barber y la acrodermatitis continua de Hallopeau (figura
7). En esta última variedad puede haber desplazamiento o distrofia
de las placas de las uñas (figura 8). Raramente pueden asociarse
con el desarrollo de formas generalizadas.
Psoriasis pustular generalizada, tipo von Zumbusch.
Es la variante pustulosa más frecuente. El paciente presenta
fiebre de varios días de evolución seguida del desarrollo abrupto
de pústulas estériles que se diseminan por todo el tronco y las
extremidades, inclusive en palmas, plantas y uñas. El eritema es
progresivamente confluente hasta el desarrollo de eritrodermia.
Tiene una mortalidad tan alta como el 30% de los casos en las
series reportadas.
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FIGURA 7
Psoriasis pustulosa
localizada.
FIGURA 8
Psoriasis pustulosa localizada
compromiso ungueal.
La psoriasis pustulosa puede tener formas de presentación
raras, como las formas exantemáticas y las variantes anulares que
recuerdan o se asocian a la dermatosis pustular subcorneal. Hay
variantes como la lineal y la localizada que se desarrollan en el sitio
de placas preexistentes de psoriasis.
Finalmente, hay una entidad controversial considerada
por algunos autores como una variante de la psoriasis pustulosa
del embarazo que se conoce como impétigo herpetiformis, que se
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define como el desarrollo de lesiones pustulosas en las flexuras con
diseminación centrípeta y que ocurren en el tercer trimestre del
embarazo. Esta entidad se caracteriza por presentar recurrencias en
los embarazos posteriores, incluso tempranamente. Hay remisión
espontánea en el posparto y se han reportado recidivas con el uso de
anticonceptivos orales.
Psoriasis eritrodérmica. También conocida como psoriasis
exfoliativa, se desarrolla en 1% a 2% de los casos y representa el
20% de las eritrodermias. Es una forma grave de la enfermedad ya
que puede comprometer la vida, tiene una alta morbilidad y su curso
es impredecible (figura 9). La piel pierde su función de barrera y se ve
comprometido el control de la temperatura y el balance de líquidos
y electrolitos. Se presentan cambios hemodinámicos similares a
los producidos por las quemaduras y pueden aparecer infecciones
secundarias.
Se han implicado algunos factores desencadenantes como el
estrés emocional, el alcoholismo, las infecciones y los medicamentos
(sales de litio, antipalúdicos, alquitrán de hulla).
Las causas más frecuentemente relacionadas son la
utilización de esteroides potentes en áreas extensas de la superficie
corporal y la administración de esteroides de depósito o por vía
oral. La suspensión abrupta de una terapia sistémica, como de
ciclosporina o metotrexate, puede desencadenar una psoriasis
eritrodérmica y, también, puede presentarse como complicación de
una fototerapia.
La piel adquiere un aspecto de quemadura con
enrojecimiento generalizado, prurito intenso o sensación de ardor
(figura 10).
Psoriasis invertida. Es poco frecuente, también se conoce
como de los pliegues o genital. Es una variedad que puede ser seria
y causar incapacidad. Se encuentran placas rojas inflamadas en los
pliegues, los genitales y la piel interglútea y submamaria (figura
11). No suele haber descamación y el aspecto de la piel es liso y
brillante. Puede ser difícil de diferenciar de un intertrigo y una clave
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FIGURA 9
Psoriasis eritrodérmica.
FIGURA 10
Psoriasis eritrodérmica (detalle).
FIGURA 11
Psoriasis invertida.
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para reconocerla es buscar en otras áreas del cuerpo las placas
características.
Finalmente, hay variantes clínicas raras de la enfermedad
como formas nevoides, psoriasis fotosensible, psoriasis folicular,
psoriasis espinulosa, psoriasis congénita eritrodérmica, psoriasis
rupioide, psoriasis verrucosa anular, psoriasis de tipo eritema gyratum
repens, y psoriasis lineal; esta última no es aceptada por algunos
autores.
Psoriasis de la uña. El compromiso de la placa de la uña
es más frecuente en las manos que en los pies. Cuando se afecta
la matriz se desarrollan hoyuelos en la superficie, líneas de Beau,
leuconiquia, eritema en la lúnula y engrosamiento de la placa de
la uña (figura 12). El compromiso del lecho produce eritema difuso
o en gota de aceite, hiperqueratosis subungueal con onicólisis y
hemorragias en astilla (figura 13). Los pliegues laterales y proximales
desarrollan psoriasis periungueal. El compromiso de la uña se asocia
con artropatía en 50% a 80% de casos.
FIGURA 12
Psoriasis de la uña
(compromiso de matriz).
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FIGURA 13
Psoriasis de la uña
(compromiso del lecho).
H istopatología
A continuación se hace una breve descripción de los cuadros
histopatológicos de las formas de presentación de las psoriasis (figura
14).10
Psoriasis guttata
1. Epidermis con acúmulos paraqueratósicos planos,
convexos, acompañados de exocitosis de neutrófilos; la
capa córnea adyacente es ortoqueratósica en canasta.
2. Moderada acantosis.
3. Ausencia focal de la capa granulosa en el área
acantósica.
4. Leve espongiosis y exocitosis de linfocitos
5. Dermis superficial edematosa con vasos capilares
tortuosos.
6. Leve infiltrado linfocítico perivascular superficial.
).
Psoriasis en placas
1. Acantosis uniforme con elongación homogénea y en
forma de campana de la red de crestas interpapilares.
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FIGURA 14 A
Imagen panorámica con paraqueratosis, elongación
de la red de crestas y papilomatosis. (Cortesía del Dr.
Rodrigo Restrepo Molina. Dermatopalogía. Fac. de
Medicina. UPB. Medellín. Colombia)
FIGURA 14 B
Detalle de la capa cornea con paraqueratosis y aflujo
de polimorfonucleares neutrofilos formando un
microabceso de Munro. (Cortesía del Dr. Rodrigo
Restrepo Molina. Dermatopalogía. Fac. de Medicina.
UPB. Medellín. Colombia)
2. Adelgazamiento y elongación de la papila dérmica que
contiene vasos capilares tortuosos y estáticos.
3. Adelgazamiento de la placa suprapapilar (epidermis
sobre la papila dérmica) y queratinocitos pálidos en las
capas altas.
4. Ausencia de la capa granular y paraqueratosis
en la capa córnea; esta paraqueratosis es seca,
usualmente, confluente o en cúmulos alternantes con
ortoqueratosis.
5. Presencia de cúmulos de neutrófilos en la capa córnea,
conocida como microabscesos de Munro.
6. Figuras mitóticas en la capa de células basales.
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FIGURA 14 C
Detalle epidermis con paraqueratosis y edema con
algunos neutrofilos. (Cortesía del Dr. Rodrigo Restrepo
Molina. Dermatopalogía. Fac. de Medicina. UPB.
Medellín. Colombia)
FIGURA 14 D
Detalle de la epidermis con una pústula
espongiforme de Kogoj en la porción suprapilar
del estrato escamoso por encima de la papila
dérmica. (Cortesía del Dr. Rodrigo Restrepo Molina.
Dermatopalogía. Fac. de Medicina. UPB. Medellín.
Colombia)
Psoriasis pustulosa palmo-plantar o
acrodermatitis continua de Halloupeau
1. Acantosis psoriasiforme
2. Grandes vesículas espongióticas que contienen
neutrófilos dentro de la epidermis.
3. Bastante edema comparado a la pústula espongiforme
de Kogoj.
4. Exudado seroso en la capa córnea.
Psoriasis pustulosa generalizada
1. Presencia de pústulas intraepidérmicas en varios
estadios de desarrollo.
2. Leve acantosis o acantosis psoriasiforme según la
antigüedad de la lesión.
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3. Denso infiltrado de neutrófilos en las capas altas de la
epidermis y bajo la capa córnea.
4. Adelgazamiento espongiforme de los queratinocitos;
degeneración espongiforme de Kogoj.
5. Pústulas subcórneas coronadas por un delgado estrato
córneo.
6. Las lesiones tardías presentan escamo-costras con
cúmulos de neutrófilos atrapados entre las escamas
paraqueratósicas.
7. Vasos capilares dilatados en la dermis papilar
8. Infiltrado perivascular de linfocitos y algunos neutrófilos.
Psoriasis eritrodérmica
1.
2.
3.
4.
Hallazgos similares a la psoriasis temprana.
Vasos capilares ectásicos, prominentes, en la dermis
papilar.
La capa córnea suele estar ausente (dermatitis
exfoliativa).
Muchas veces los hallazgos histológicos no recuerdan
una psoriasis.
E valuación del paciente
El diagnóstico de psoriasis debe ser hecho por un
dermatólogo familiarizado con la enfermedad.
La anamnesis y el examen físico deben incluir los siguientes
aspectos:
Historia clínica
1. Inicio de los síntomas, progresión de las lesiones e
historia de recurrencia y cronicidad de la enfermedad.
2. Utilización de tratamientos previos tanto tópicos como
sistémicos, tiempo de uso de los mismos, combinaciones
de dos o más medicamentos y respuesta terapéutica
para cada uno de ellos.
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guías de manejo de psoriasis
3. Identificación de posibles factores precipitantes como
medicamentos, estrés, medio ambiente, infecciones,
reacciones de hipersensibilidad a medicamentos, trauma
químico o biológico asociado, ingestión de alcohol y
consumo de cigarrillo.
4. Deseo o posibilidad de embarazo.
5. Alteraciones asociadas que incluyen enfermedades
hepáticas o renales, hepatitis B o C, HIV, hipertensión,
dislipidemia y enfermedad cardiovascular.
6. Antecedentes familiares de alteraciones metabólicas
tales como intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus y
obesidad.
7. Acceso a los servicios de salud y oportunidad de
asistencia a la consulta de dermatología con la
regularidad requerida para el control de la enfermedad.
8. Consideraciones económicas respecto al tipo de
actividad profesional, las implicaciones laborales que la
enfermedad desempeña en su vida y la disponibilidad
para la compra de medicamentos que no estén cubiertos
por los planes de salud.
9. Sintomatología articular asociada o no al compromiso
cutáneo
Examen físico
1. Tipo clínico de psoriasis
a. Placa
b. En gotas (guttata)
c. Eritrodérmica
d. Palmo-plantar
e. Inversa
f. De la uña
g. Cuero cabelludo
27
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guías de manejo de psoriasis
2 Localización de las lesiones: especial interés en la
búsqueda de compromiso en cara, pliegues de flexión o
de extensión, genitales, manos y uñas.
3 Grado de eritema, induración y descamación.
4 Síntomas asociados, como prurito, dolor o disestesia.
5 Evidencia clínica de artropatía psoriásica.
Estudios complementarios
1. La biopsia de piel no es necesaria para el diagnóstico
de psoriasis; sin embargo, es de utilidad para la
confirmación del diagnóstico y la posibilidad de futuras
reclamaciones respecto a la pertinencia de la valoración
multidisciplinaria, estudios adicionales o, en caso de ser
necesario, el uso de medicamentos sistémicos.
2. Solicitud de exámenes de laboratorio clínico y estudios
radiológicos, según el caso.
Categorización de la enfermedad
No existen criterios estandarizados que permitan
cuantificar el grado y la seriedad de la psoriasis. La
definición como leve, moderada y grave depende de una
compleja interacción entre la seriedad de las lesiones
clínicas, los costos y los riesgos relativos al beneficio
esperado para el paciente y el impacto en la calidad de
vida del mismo.
La cuantificación del área de superficie corporal
afectada e, incluso, la medición del índice de área y
la gravedad de la psoriasis dependen de una medida
subjetiva del observador y no predicen necesariamente
el impacto de la enfermedad en el individuo. Toda
decisión terapéutica en psoriasis debe incluir
consideraciones respecto al compromiso en los índices
dermatológicos de calidad de vida para seleccionar la
opción más apropiada.11
28
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guías de manejo de psoriasis
Varios estudios proponen determinar la gravedad de la
enfermedad en la consulta inicial y en el seguimiento
del paciente por la extensión de la enfermedad, con
el área de superficie corporal afectada (Anexo 2), el
índice de área y la gravedad de la psoriasis (Anexo 3),
en conjunto con medidas de los índices dermatológicos
de calidad de vida que midan el grado de la repercusión
en la calidad de vida del paciente, tales como el
índices dermatológicos de calidad de vida (Anexo 4),
que permiten obtener una información integral de la
condición del paciente.12
T ratamiento
Principios generales
El objetivo básico del tratamiento de la psoriasis consiste en
rápido control inicial de la enfermedad, disminución del porcentaje
comprometido de superficie corporal, disminución del aumento y
tamaño de las placas, generar y mantener una remisión prolongada,
minimizar los efectos adversos y mejorar la calidad de vida del
paciente.
Los tratamientos agresivos pueden generar la desaparición
completa y prolongada de las lesiones, pero pueden traer consigo un
gran riesgo de efectos adversos serios que deben ser considerados al
seleccionar la estrategia terapéutica.
En general, los medicamentos tópicos deben usarse en
enfermedades leves o localizadas, mientras que la fototerapia y los
medicamentos sistémicos se reservan para las formas moderadas y
graves de la enfermedad. Sin embargo, los tratamientos sistémicos
y la fototerapia se pueden usar en psoriasis leve cuando existe
falla terapéutica a los medicamentos tópicos o cuando los efectos
secundarios y la disminución en la calidad de vida justifican el
incremento del riesgo asociado al uso de la terapia sistémica.
Las características del tratamiento ideal para la psoriasis se
resumen en la tabla 1.
29
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guías de manejo de psoriasis
ta b l a 1 . T r ata mie n t o ide a l pa r a l a p s o r i a s i s
1.
Curativo
2.
Acción específica sobre la patogénesis de la psoriasis
3.
Rápida respuesta clínica
4.
Eficacia
Control continuo de la enfermedad con la
administración a largo plazo
Seguridad
Conveniencia
5.
Efectivo como monoterapia
6.
Efectivo sobre enfermedad asociada
1.
Seguro como tratamiento crónico y uso ilimitado
2.
Mínima vigilancia
3.
Adecuado para varias edades y grupos de población
4.
Mínima interacción medicamentosa
5.
Mínimas contraindicaciones
1.
Conveniente y bien aceptado por los pacientes
2.
Fácil administración
Los medicamentos usados para el manejo de la psoriasis se
presentan en la tabla 2.13
ta b l a 2 . T r ata mie n t o s a p r o b a d o s p o r l a
F o o d a n d D r u g Admi n i s t r at i o n ( F D A ) pa r a e l m a n e j o de l a p s o r i a s i s
Terapia tópica
Fototerapia
Terapia sistémica
Corticoides tópicos
Fotoquimioterapia PUVA
Metotrexate
– Solos o combinados
Fototerapia UVB
Ciclosporina
– Intralesionales
Fototerapia UVA1
Acitretín
Fumaratos *
Agentes biológicos
Calcipotriol
Terapia combinada
Alefacept
Tazaroteno
Efalizumab
Alquitrán
Etanercept
Antralina
Infliximab
Adalimumab
Modificado de: Yamauchi PS, Rizk D, Kormeili T, Patnaik R, Lowe NJ. Current systemic therapies for psoriasis: where
are we now? J Am Acad Dermatol. 2003:49:S66-77.
* Disponible sólo en Europa.
30
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guías de manejo de psoriasis
Estrategias de manejo
La combinación de medicamentos, la rotación de los mismos
y los tratamientos secuenciales son alternativas que aumentan la
efectividad de los tratamientos, mejoran la tolerancia y disminuyen la
toxicidad asociada a un solo agente.14
Combinación
La combinación de medicamentos permite el uso de bajas
dosis de cada uno de los agentes. En el momento en que las lesiones
de psoriasis hayan mejorado, uno de los agentes, usualmente aquél
asociado con más efectos secundarios o de mayor costo, puede
ser gradualmente o abruptamente descontinuado mientras que el
segundo agente continúa la terapia de mantenimiento (tablas 3 y 4).
ta b l a 3 . Te r a pi a t ó pic a c o mbi n a d a
Psoriasis
Corticoides
Corticoides
Retinoides
+
Vitamina D
+
Alquitranes
Retinoides
Vit. D
+
+
***
Alquitranes
+
+
UVB NB
PUVA
-
-
+*
+*
+
+**
+
+
* Disminuir a la tercera parte la dosis de la RUV.
** Aplicar vitamina D después de la PUVA, puesto que se inactiva.
*** No combinar con lactato de amonio ni ácido salicílico por inactivación de la vitamina D.
+ Adecuada la combinación.
31
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guías de manejo de psoriasis
ta B l a 4 . t E r a P I a s C o M B I n a D a s s I s t é M I C a s .
Psoriasis
MtX
MTX
Retinoides
retinoides
CYa
Fototerapia
+ ↓ dosis
++
+
+
+++
+
+
-
+
+
+
+
+
↓ dosis
CYA
++
+
Fototerapia
+
+++
-
T. Biológica
+
+
+
MMF
t. Biológica
++
MTX: metotrexate; CYA: ciclosporina, MMF: micofenolato de mofetilo
-: no se recomienda la combinación.
+: regular combinación.
++: buena combinación.
+++: excelente combinación.
Rotación
La terapia rotativa permite minimizar la toxicidad de
los diferentes tratamientos al disminuir la dosis acumulada del
mismo, aumentar el perfil de seguridad para efectos secundarios
cuando se deba reintroducir y disminuir la resistencia rápida de los
medicamentos. Si el esquema terapéutico es efectivo, los pacientes
pueden recibir cada forma de terapia por 1 a 2 años antes de hacer el
cambio a la nueva forma de tratamiento15
EJK6
BIM
GZi^cd^YZ
8N6
d
I#7^da‹\^XV
JK7
6afj^igVc
32
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guías de manejo de psoriasis
Secuencia
La terapia secuencial establece el uso de un agente
farmacológico potente que maximice el efecto terapéutico inicial y
la introducción de transición de un agente de mantenimiento que
permita la suspensión del primer medicamento y la continuación del
tratamiento con el segundo. Puedan transcurrir 4 a 5 años antes de
que el paciente retorne a la primera forma de tratamiento, con lo
cual se evita la toxicidad acumulativa.16
ta b l a 5 . E j emp lo de t e r a pi a s ec u e n ci a l
c o n cic lo s p o r i n a , a ci t r e t í n y f o t o t e r a pi a
Fase 1
Fase 2
Fase 2B
Fase 3A
Fase 3B
0 a 2 meses
2 a 3 meses
3 a 7 meses
>7 meses
Largo plazo
Inmunomodulador sistémico, MTX o CYC
Acitretín
PUVA o UVB
Tratamiento según el tipo de psoriasis17
Psoriasis en placa
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
Fototerapia (UVB con tópicos o sin ellos, con retinoides
orales o sin ellos)
PUVA (con retinoides orales o sin ellos)
Metotrexate (oral, subcutáneo, intramuscular)
Ciclosporina
Retinoides orales
Alefacept
Efalizumab
Etanercept
Infliximab
Adalimumab
Combinaciones de éstos, incluyendo tópicos
33
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guías de manejo de psoriasis
Psoriasis en gotas
a.
b.
c.
Fototerapia (con alquitrán o sin él) o PUVA
Terapia tópica
Terapia sistémica si es necesario
Aunque la psoriasis en gotas puede ocurrir asociada a infección
estreptocócica, el valor de los antibióticos sistémicos ha sido cuestionado,
una vez la psoriasis se ha desarrollado; sin embargo, son una alternativa
segura y de bajo costo para nuestros pacientes. La amigdalectomía
puede ser apropiada para aquellos pacientes que experimenten episodios
repetidos de psoriasis en gotas con brotes documentados de amigdalitis.
Psoriasis pustular
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Retinoides orales: isotretinoína o acitretín
Metotrexate
Ciclosporina
Fototerapia
Terapia biológica
Hospitalización
Combinaciones
Psoriasis eritrodérmica
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Hospitalización
Ciclosporina
Metotrexate por vía oral o intramuscular
Retinoides orales (con fototerapia o fotoquimioterapia o
sin ellas)
Terapia biológica
Combinaciones
Terapia tópica
La terapia tópica es útil en pacientes con psoriasis
localizada, cuando el área de compromiso es menor del 10% de la
superficie corporal.
34
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guías de manejo de psoriasis
Corticoesteroides tópicos
Los corticoides son compuestos de naturaleza hormonal
que actúan mediante su unión a receptores intracitoplasmáticos que
son blanco del cortisol endógeno y se desplazan hasta el núcleo en
donde se unen a segmentos conocidos de ADN como elementos de
respuesta. Esa unión modifica el comportamiento y la selectividad de
la expresión genética que se traduce en modulación de la respuesta
inmune. Además, inhiben los mediadores de la inflamación, como la
fosfolipasa A2, enzima que inicia la cascada del ácido araquidónico.
Los corticoides tópicos continúan teniendo importancia
en el tratamiento de la psoriasis localizada y se utilizan según su
potencia en las diferentes áreas corporales. Su eficacia depende de su
potencia y capacidad de penetración en la piel. La potencia guarda
relación con el grupo de corticoide (tabla 6), su concentración y con
el vehículo utilizado. Los de mayor potencia se recomiendan para
uso en palmas y plantas, los de moderada potencia, para tronco y
extremidades, y los de baja potencia, para cara, genitales y pliegues.
La penetrabilidad depende del vehículo utilizado (cuanto
más graso, mayor penetración), del modo de aplicación (penetración
mayor en cura oclusiva) y del grosor de la piel (en los pliegues la
penetración es mucho mayor que en las palmas y plantas). Los
efectos adversos más comunes cuando se usan de manera frecuente y
en cantidades excesivas son atrofia, telangiectasias y taquifilaxia.
Varios estudios recientes han cuestionado el desarrollo de
la taquifilaxia y para prevenir estos efectos de los corticoides muy
potentes se han desarrollado esquemas de terapia semanal o terapia
en pulsos, que consisten en tres aplicaciones seguidas por semana
(cada 12 horas), con mejoría de la psoriasis por periodos de seis
meses en el 60% de los pacientes tratados comparado con el 20% de
pacientes tratados con placebo.18
35
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guías de manejo de psoriasis
ta b l a 6 . P o t e n ci a de lo s c o r t ic o ide s t ó pic o s
Propionato de clobetasol al 0,05%
Grupo 1: muy alta
Propionato de halobetasol al 0,05%
Dipropionato de betametasona al 0,05%
Diacetato de diflorarona al 0,05%
Ancinonida al 0,1%
Dipropionato de betametasona al 0,05%
Grupo 2: alta
Desoximetadona al 0,25%
Diacetato de diflorasona al 0,05%
Fluocininida al 0,05%
Halcinonida al 0,1%
Dipropionato de betametasona al 0,05%
17-valerato de betametasona al 0,1%
Grupo 3: intermedia
Diacetato de diflorasona al 0,05%
Propionato de fluticasona al 0,05%
Acetónido de triamcinolona al 0,1%
Furoato de mometasona al 0,1%
Acetónido de fluocinolona al 0,25%
Flurandrenolida al 0,05%
Grupo 4: intermedia
Acetónido de triamcinolona al 0,1%
Furoato de mometasona al 0,1%
17-valerato de hidrocortisona al 0,2%
17-valerato de betametaona al 0,1%
Prednicarbato al 0,1%
Grupo 5: intermedia
Acetónido de fluocinolona al 0,025%
Propionato de fluticasona al 0,05%
Butirato de hidrocortisona al 0,1%
17-valerato de hidrocortisona al 0,2%
Dipropionato de aclometasona al 0,05%
17-valerato de betametasona al 0,01%
Grupo 6: baja
Desonida al 0,05%
Acetónido de triamcinolona al 0,1%
Acetónido de fluocinolona al 0,01%
Dexametasona al 0,1%
Grupo 7: muy baja
Hidrocortisona del 1% al 2,5%
Metilprednisolona al 0,25%
36
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guías de manejo de psoriasis
ta b l a 7 . G u í a s r ec o me n d a d a s pa r a e l u s o de c o r t ic o ide s m u y p o t e n t e s
No usar más de 50 g por semana
Usar con oclusión en casos especiales
No usar en cara, axilas, área submamaria o pliegues
Usar con precaución en niños menores de 12 años
Si se usa por más de 2 semanas consecutivas, se debe ordenar la medición de cortisol
plasmático. Si se reduce por debajo de lo normal, se debe reducir la dosis o suspender su
administración.
Si el nivel de cortisol plasmático es considerado límite (borderline), se debe suspender
el medicamento y ordenar una prueba de de estimulación de la hormona liberadora de
corticotropina.
ta b l a 8 . E s t r at e g i a s pa r a p r eve n i r l a ta q u ifi l a xi a 1 9
Aplicar esteroide solamente 1 vez al día o en días alternos
Combinar esteroides con alquitrán, salicilatos, antralina, calcipotriol o
tazaroteno
Cursos intermitentes de terapia (por ejemplo, usar 2 semanas o aplicar un
esteroide muy potente 3 veces en un periodo de 36 horas cada semana)
Alternar entre diferentes esteroides de la misma potencia.
Antralina
El ingrediente activo en polvo, extraído de la corteza del
árbol Araroba Brazilian, es llamado chysarobin y tiene un efecto
terapéutico en la psoriasis. Durante la primera guerra mundial se
sintetizó un sustituto, el 1, 1,8 1,1,8 dihidroxi- 9-antrona, llamado
antralina o ditranol.
Su mecanismo de acción no es del todo claro, pero se ha
demostrado que inhibe la síntesis de ADN, al inhibir la proliferación
de queratinocitos, la secreción de interleucinas 6 y 8 y el factor de
necrosis tumoral alfa por activación de los monocitos.
37
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guías de manejo de psoriasis
La antralina tiene el inconveniente de que irrita la piel y
la mancha de manera transitoria. La irritación se manifiesta como
eritema y edema, aparece a las pocas horas de la aplicación de la
pomada y es más intensa en los pacientes de piel clara.
La concentración inicial es de 0,1% a 0,2%, modificable
según la respuesta clínica. Se puede aumentar la concentración al 1%
o 2% de manera gradual hasta conseguir una mejoría significativa.
Primero desaparece la descamación; pocos días después se observa
una pigmentación alrededor de la lesión –lo cual debe advertirse al
paciente– y a los 15 a 20 días se reduce el grosor de algunas de las
placas hasta que desaparecen completamente.
Para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo se
recomienda aplicar por la mañana una crema lavable al 0,5% al
2%, según el grosor de las placas, 30 minutos antes de bañarse.
Cuando las placas no son muy extensas, es mejor el tratamiento corto
de contacto con antralina (1% a 3%) por 5 a 20 minutos diarios,
lavándola y aplicando vaselina u óxido de zinc en la piel alrededor
de la lesión para reducir la inflamación. La antralina se ha usado en
combinación con el esquema de Goeckerman (UVB más alquitrán).
Derivados de la vitamina D
Calcipotriol. Fue aprobado en 1990 en Europa, como ungüento
al 0,005%. Actúa disminuyendo la proliferación celular y aumentando
la diferenciación en los cultivos de queratinocitos humanos.
En ensayos clínicos, el calcipotriol demostró ser comparable
o mejor que la clase II de corticoesteroides en ungüento, como la
fluocinonida al 0,05%.20 El calcipotriol no es tan efectivo como
el corticoide tópico muy potente, pero los esquemas en los que el
paciente aplica ambos, calcipotriol y corticoide muy potente, han
demostrado ser superiores que la monoterapia. En los pacientes que
reciben tratamiento con PUVA, el calcipotriol debe aplicarse después
de la exposición para que no se inactive.21
El medicamento suele ser bien tolerado aunque al inicio
puede producirse una dermatitis por irritación en el 15% de los
38
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guías de manejo de psoriasis
pacientes; si esto sucede, se suspende el tratamiento durante algunos
días para volver a aplicarlo posteriormente. Con el calcipotriol el
riesgo de calcemia es mínimo y, en los casos en que se ha presentado,
ha sido por la aplicación de cantidades superiores a 100 g de pomada
semanales, razón por la cual se recomienda no sobrepasar dicha
cantidad. Es recomendable determinar la calcemia y la calciuria en
pacientes con insuficiencia renal, historia de hipercalmenia o litiasis
renal.22
El calcipotriol no produce atrofia ni efecto de rebote, aunque
puede asociarse a taquifilaxia. La utilización de calcipotriol tópico
combinado con corticoides tópicos, facilita una rápida mejoría de la
psoriasis y evita los efectos secundarios de irritación. Actualmente,
se dispone comercialmente de la combinación del calcipotriol más
dipropionato de betametasona (Daivobet®); esta presentación ofrece
las siguientes ventajas:
• La dosificación de los ingredientes activos es menor.
• La respuesta clínica es más rápida.
• La eficacia es superior.
• Hay menos efectos adversos.
• La dosis es de una vez al día.
Queratolíticos
Son agentes útiles en presencia de hiperqueratosis
en pacientes con psoriasis y otras dermatosis. El agente más
frecuentemente utilizado es el ácido salicílico y se prescribe en
concentraciones del 2% al 10%. No es recomendable su aplicación en
áreas extensas porque induce salicilismo (náuseas, vómito y acúfenos).
Puede ser usado en mayores concentraciones durante dos semanas
con el fin de remover áreas costrosas. Otras preparaciones incluyen
urea y alfahidroxiácidos que son, también, queratolíticos efectivos.
Alquitrán
El alquitrán tiene una eficacia limitada: su mecanismo de
acción no se conoce, pero se sabe que tiene efectos antiinflamatorios
39
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guías de manejo de psoriasis
y antiproliferantes. Puede usarse en la noche alternando con
corticosteroide tópico durante el día. La brea también se utiliza en
combinación con la radiación ultravioleta B en el tratamiento de la
psoriasis resistente al tratamiento. Presenta mal olor, mancha la ropa
y puede producir dermatitis de contacto y foliculitis. Se aplica en la
noche y se retira al día siguiente; algunas veces se usa durante el día
combinada con corticoides.
Retinoides
Tazaroteno tópico. Los retinoides modulan la diferenciación
y proliferación celular y se han utilizado de forma sistémica en casos
graves de psoriasis. En la actualidad, está aprobado el tazaroteno
en gel al 0,05% y al 0,1% para la terapia tópica de psoriasis. Una
ventaja de los retinoides tópicos es la aplicación una vez al día y el
gel es cosméticamente más agradable que los vehículos grasosos
tradicionalmente utilizados en el tratamiento de la psoriasis. Pueden
usarse en la cara o en el cuero cabelludo. No tiene los efectos
adversos de los corticoesteroides (atrofia, taquifilaxia y rebote).
Cuando se usa como monoterapia, produce irritación
en el sitio de aplicación en una gran proporción de pacientes. Es
importante que se les informe a los pacientes del potencial de
irritación. Cuando el tazaroteno se combina con corticoesteroides
de clase I ó II hay menos efectos secundarios. En mujeres en edad
de reproducción, es aconsejable documentar una prueba negativa de
embarazo antes de empezar el tratamiento.23
Los medicamentos tópicos utilizados en el manejo de la
psoriasis se resumen a continuación24 (tabla 9).
40
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Retinoides
Vitamina D
Análogos de la
Corticosteroides
Medicamento
Sistémicos: riesgo
crema al 0,05% y 0,1%
Tazaroteno, gel o
Buena
Costoso
largo plazo.
a 8 semanas para su
2 semana de terapia
mejoría notoria a la 1-
corticosteroides,
la clase 2 de los
Tan efectivos como
fluocinonida.
compara con la
prolongada, si se
Duración
Se necesita terapia a
a menudo, toman de 6
cabelludo
efecto completo.
43 días.
corticosteroides, pero,
calcipotriol, crema,
solución para el cuero
Duración media de
la clase 2 de los
Tan efectivos como
Ungüento de
Costoso
(clases 1-7)
Buena
Puede presentarse
fenómeno de rebote.
de tratamiento,
con mejoría en las
según su potencia
siguientes semanas.
propionato de
betametasona.
síntomas en las
primeras 2 semanas
espumas agrupados
fértil (categoría X)
mujeres en edad
precaución en
usado con extrema
Irritación, debe ser
semana
mayor de 100 g/
hipercalcemia si es
de hipercalciuria e
Irritación: riesgo
prolongado uso.
HHA con excesivo y
de supresión del eje
cremas, soluciones,
Excelente
telangectasias.
de 2 meses con
Local: atrofia, estrías,
Efectos adversos
Duración media
remisión
Duración de la
de las placas,
Adelgazamiento
Eficacia
disminución de los
Variable
Costo
Múltiples geles,
paciente
del
Aceptación
lociones, ungüentos,
Formulación
Ta b l a 9 . T r ata mie n t o s t ó pic o s
guías de manejo de psoriasis
41
6/11/08 04:55:24
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champú
cuero cabelludo,
soluciones para el
blanco o en otra base,
2% a 10% en petrolato
concentraciones de
farmacéuticos en
Compuestos
compuestas
comerciales, fórmulas
Fórmulas
de alquitrán
detergente; champú
carbono líquido,
Alquitrán de hulla,
Formulación
Excelente
Poca
Poca
paciente
del
Variable
Bajo
Bajo
Costo
6 meses
síntomas a las 2-4
corporal.
cual disminuye la
cantidad de éstos.
20% de la superficie
corticosteroides, lo
aplicación mayor del
por salicilatos con
en combinación con
Riesgo de toxicidad
dan resultado como
circundante.
contacto con la piel
debe evitarse el
monoterapia; se usa
Las dosis usuales no
No aplica.
prolongada, de 3,9 a
disminución de los
semanas
Duración
Muy irritativo,
fotosensibilidad
particularmente con
UVB
Irritación, foliculitis,
Efectos adversos
prolongada,
Duración
remisión
Duración de la
de las placas,
Adelgazamiento
semanas
síntomas a las 2-4
disminución de los
de las placas,
Adelgazamiento
Eficacia
Modificado de: Manresa MJ. Tratamientos tópicos de la psoriasis: actualización. Med Cutan Iber Lat Am. 2005;33:147-57.
Ácido salicílico
Antralina
hulla
Alquitrán de
Medicamento
Aceptación
Ta b l a 9 . T r ata mie n t o s t ó pic o s ( c o n t i n u a ci ó n )
guías de manejo de psoriasis
42
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guías de manejo de psoriasis
Terapia sistémica
Los tratamientos sistémicos se utilizan en pacientes que
presentan mayor compromiso o gravedad de la psoriasis. Estos
tratamientos pueden ser extremadamente efectivos aunque pueden
tener efectos adversos potencialmente significativos. La decisión de
escoger uno u otro tratamiento es compleja y requiere conocimiento,
experiencia y buen juicio.
La terapia sistémica sola o combinada en psoriasis
debe considerarse en pacientes con alguna de las siguientes
características: 25
• Compromiso del área de superficie corporal mayor del 5%
o PASI (Psoriasis Area and Severity Index) superior a 10
• Pobre respuesta a la terapia tópica
• Pacientes con restricciones psicológicas o físicas, con
detrimento de la calidad de vida
• Compromiso de manos y pies
• Artritis psoriásica
• Psoriasis pustulosa
• Psoriasis eritrodérmica
• Enfermedad asociada (hepática, renal, síndrome
metabólico)
En el tratamiento sistémico se debe tener en cuenta cambiar
o suspender los medicamentos que se hayan relacionado con
exacerbación de la psoriasis, a saber:
• AINES
• Betabloqueadores
• Antipalúdicos
• Litio
• Corticoides sistémicos
Metotrexate
Fue aprobado en 1971 por la Food and Drug Administration
(FDA) para el tratamiento de la psoriasis grave. Es considerado como
43
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6/11/08 04:55:26
guías de manejo de psoriasis
terapia estándar para los casos serios, diseminados y con compromiso
extracutáneo.26
Mecanismo de acción. El metotrexate inhibe
competitivamente la enzima reductasa de dihidrofolato con una
afinidad 10 veces mayor que el ácido dihidrofólico (sustrato natural).
Bloquea la conversión del acido dihidrofólico a ácido tetrahidrofólico,
al inhibir la síntesis de timidina y purinas; por lo tanto, interfiere con
la síntesis de ADN y la replicación celular. Además de sus efectos
antiproliferantes, posee propiedades moduladoras de la respuesta
inmune sobre los linfocitos T y actúa suprimiendo la quimiotaxis de
los neutrófilos.
Administración y dosis. El metotrexate se administra por
vía oral o parenteral para el tratamiento de la psoriasis vulgar.
La administración oral o parenteral (intramuscular, intravenosa o
subcutánea) no parece influir en la efectividad o en la tolerancia.
El esquema preferido es el de la triple dosis oral, con
intervalos de 12 horas, durante un periodo de 36 horas, una vez a la
semana (esquema de Weinstein)27. En la solución parenteral, 0,1 ml
de una ampolla de 50 mg en 2 ml es equivalente a 2,5 mg por vía
oral.28
Ta b l a 1 0 . D o s i s s u g e r id a s de me t o t r ex at e e n p s o r i a s i s
Dosis de prueba
2,5 a 5,0 mg por una semana, seguida de exámenes de laboratorio
Dosis de terapia
7,5 a 15 mg por semana
Dosis máxima oral
22,5 a 30 mg por semana
Dosis máxima parenteral
50 a 75 mg por semana
Una vez obtenida la mejoría
Disminuir 2,5 mg por semana
Inicio esperado del efecto clínico
A las 4 a 8 semanas
44
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Ta b l a 1 1 . I n ici o y s e g u imie n t o de l a t e r a pi a c o n me t o t r ex at e
Antes del tratamiento
Examen físico completo
Excluir embarazo y consumo de alcohol
Exámenes de laboratorio
Hemograma completo y recuento de plaquetas
Creatinina sérica, BUN, uroanálisis y depuración de creatinina
Transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas, albúmina
Serología para hepatitis A, B y C
Polipéptido amino-terminal de pro colágeno tipo III (si es posible)
Serología para HIV en pacientes con riesgo de sida
Rayos X de tórax
Durante el tratamiento
Métodos anticonceptivos tanto en mujeres como en hombres
Acido fólico, 1 a 5 mg diarios (días diferentes al de la toma de metotrexate)
Exámenes de laboratorio
(tomados el día anterior a la siguiente dosis semanal)
Hemograma completo y recuento de plaquetas:
Semanal por 2 semanas
Cada 2 semanas por 1 mes
Cada 4 semanas según el conteo de leucocitos
Transaminasas, fosfatasa alcalina y albúmina
Cada 4 a 8 semanas
Nitrógeno ureico y creatinina sérica
Cada 3 a 4 meses
Polipéptido amino-terminal de procolágeno tipo III (si es posible)
Cada 3 meses
Radiografía de tórax
En caso de disnea, fiebre o tos
Después del tratamiento
Medidas confiables de anticoncepción en hombres y mujeres
Hasta 3 meses después
45
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guías de manejo de psoriasis
Reacciones adversas/toxicidad
Toxicidad hepática: la reacción adversa más importante,
que restringe el uso del metotrexate, es la hepatotoxicidad. El
consumo de alcohol, la obesidad, la hepatitis, la historia familiar de
enfermedad hepática y la diabetes mellitus incrementan el riesgo de
hepatotoxicidad.29 La determinación de las enzimas hepáticas sólo
indica si hay hepatotoxicidad aguda, pero no fibrosis ni cirrosis. La
ecografía no es una buena forma de definir si hay fibrosis hepática.
La cirrosis hepática por metotrexate puede ocurrir en el 3% de los
pacientes, a una dosis acumulativa de 1,5 g, y hasta en el 25% con
dosis acumulativa de 4 g.30 La American Academy of Dermatology
recomienda la biopsia hepática con dosis acumulativas mayores de
1,5 g de metotrexate.
La biopsia hepática presenta una morbilidad de 0,02% a
10% y una mortalidad de 0,01% a 0,1%. Una posible alternativa a
la biopsia hepática consiste en la medición de polipéptido aminoterminal de procolágeno tipo III en suero (Procollagen III N terminal
peptide, PIIINP).31 Pacientes con niveles normales de PIIINP es muy
improbable que tengan un daño hepático considerable.32 La elevación
de las aminotransferasas hasta tres veces su nivel normal puede
considerarse una indicación para suspender el metotrexate. La cirrosis
se presenta con mayor frecuencia en los pacientes con psoriasis que
en aquéllos con artritis.33
Toxicidad pulmonar: la fibrosis pulmonar progresiva inducida
por el metotrexate es una reacción medicamentosa rara pero
importante. El daño pulmonar, usualmente, se presenta como un
proceso subagudo, con tos, disnea y fiebre durante algunas semanas
antes del diagnóstico, aunque puede presentarse de manera súbita
y grave, generalmente, con tos y dificultad para respirar. Una vez el
paciente se recupera, no se debe tratar nuevamente con metotrexate,
porque tanto la neumonitis aguda, la alveolitis y la fibrosis pulmonar
pueden acarrear la muerte del paciente.34,35
Toxicidad hematológica: durante los primeros 7 a 10
días de iniciado el tratamiento con metotrexate ocurre la máxima
46
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guías de manejo de psoriasis
disminución en el conteo de leucocitos y plaquetas. Una caída por
debajo de los niveles normales implica la reducción o la suspensión
de la terapia. Una elevación del volumen corpuscular medio de la
hemoglobina puede indicar la aparición de anemia megaloblástica y
se debe instaurar tratamiento con acido fólico.
Otros efectos colaterales: incluyen cefalea, escalofríos,
fiebre, malestar general, náuseas, anorexia, prurito, urticaria, alopecia
reversible, fatiga, estomatitis ulcerativa, dependientes de las dosis y
relacionados con la función renal y hematológica.
Suplemento de ácido fólico o ácido folínico
Los síntomas gastrointestinales, la anemia megaloblástica e,
incluso, la mielotoxicidad y la hepatoxicidad, se pueden prevenir con
la utilización de 1 a 5 mg diarios de ácido fólico o 2,5 mg semanales
de ácido folínico.36 El resultado terapéutico es mejor si no se da el
mismo día de la toma del metotrexate.37,38
Sobredosis de metotrexate
En caso de sobredosis comprobada (>30 mg) o ante la
más minima sospecha, se debe iniciar tratamiento con folinato
cálcico/ácido folínico (Leucovorin®, 20 mg) (10 mg/m2), parenteral
(intramuscular, intravenoso) u oral. Se deben determinar la creatinina
sérica y la concentración de metotrexate tan rápidamente como sea
posible. La hidratación y la alcalinización de la orina pueden evitar
la precipitación del metotrexate y sus metabolitos en los riñones. En
caso de sobredosis debida a disfunción renal, puede ser necesaria la
hemodiálisis.
Retinoides
Acitretín
El retinoide oral de elección en la psoriasis es el acitretín
(Neotigason®) utilizado desde 1984; es un metabolito del etretinato
(Tigason®).39,40,41
47
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guías de manejo de psoriasis
Ta b l a 1 2 . C o n t r a i n dic a ci o n e s pa r a e l u s o de l me t o t r ex at e
Absolutas
Relativas
Deseo de embarazo y anticoncepción inadecuada
Trastornos renales o hepáticos
(hombres y mujeres)
Historia de consumo de arsénico
Embarazo, lactancia
Miopatía cardiaca congestiva crónica
Alcoholismo, consumo de drogas
Adiposidad, vejez, diabetes mellitus
Sensibilidad conocida al metotrexate
Historia de hepatitis
Disfunción de la médula ósea
Colitis ulcerativa
Enfermedad hepática
Diarrea
Infecciones graves
Utilización de antiinflamatorios no esteroides
Inmunodeficiencia
Gastritis
Úlcera peptica activa
Cambios hematológicos (leucopenia,
trombocitopenia, anemia)
Falla renal
Mecanismo de acción y metabolismo. Los retinoides activan
receptores pertenecientes a la superfamilia de los receptores de los
esteroides (RAR alfa, beta, gamma). El complejo ligando y receptor
se une a factores nucleares y modula la expresión de genes, con
propiedades que contrarrestan la proliferación y la modulación. En la
piel, el acitretín influye en la actividad mitótica y en la diferenciación
de los queratinocitos y reduce la migración intraepidérmica de los
neutrófilos.
Administración y dosis. La dosis inicial de acitretín oscila
entre 0,3 y 0,5 mg/kg por día por un periodo de 3 a 4 semanas y
se incrementa hasta encontrar el equilibrio entre la eficacia y la
tolerancia de los efectos colaterales. La dosis de mantenimiento varía
entre 0,5 y 0 8 mg/kg por día, con una dosis máxima de 1 mg/kg por
día.
48
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guías de manejo de psoriasis
Ta b l a 1 3 . I n t e r a cci o n e s medic a me n t o s a s c o n me t o t r ex at e
Mecanismo
Medicamentos
Nefrotóxicos (aminoglucósidos, ciclosporina)
Salicilatos
Fenilbutasona
Disminución de la excreción renal del
Sulfonamidas
metotrexate
Probenecid
Colchicina
Algunos antiinflamatorios no esteroideos (por
ejemplo, naproxeno, ibuprofeno)
Trimetoprim/sulfametoxazol
Toxicidad aditiva o sinérgica
Etanol
Pirimetamina
Probenecid
Salicilatos
Desplazamiento del metotrexate de la
proteína de unión
Barbitúricos
Retinoides
Sulfonamidas (contraindicacion absoluta)
Sulfonilureas
Tetraciclina
Acumulación intracelular de metotrexate
Hepatotoxicidad
Dipiridamol
Retinoides
Etanol
Eficacia. En general, las dosis dadas de acitetrín para la
psoriasis en los diferentes estudios, oscilan entre 20 mg y 70 mg
diarios por 8 a 12 semanas y demuestran claramente que la respuesta
clínica depende de la dosis42,43 y se obtiene en uno de ellos, una
mejoría completa hasta del 41% con 70 mg diarios.44
49
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guías de manejo de psoriasis
Ta b l 1 4 . I n ici o y s e g u imie n t o de l a t e r a pi a c o n a ci t r e t í n
Antes del tratamiento
•
Historia y examen físico completos
•
Signos y síntomas en el sistema óseo y articular
•
Excluir embarazo e informar sobre el riesgo teratogénico del medicamento
•
Excluir abuso en el consumo de alcohol
•
Es necesario un método anticonceptivo efectivo y por largo tiempo (2 años)
Preferible doble método anticonceptivo
No con minipíldora con baja dosis de progesterona
•
Documentación escrita de la información dada al paciente
Exámenes de laboratorio
•
Hemograma completo y recuento de plaquetas
•
Creatinina sérica, nitrógeno ureico, análisis de orina
•
Transaminasas, fosfasa alcalina, bilirrubinas,
•
Colesterol, lipoproteína de alta densidad, triglicéridos
Durante el tratamiento
•
Métodos anticonceptivos en mujeres durante el tratamiento
•
No debe haber consumo de alcohol durante el tratamiento.
•
Historia y examen físico
Cada 4 semanas
•
Pruebas de función hepática, colesterol y triglicéridos
A las 2 semanas
Luego, cada 4 semanas por 4 a 6 meses
Luego, cada 3 meses
•
Hemograma completo, recuento de plaquetas, nitrógeno ureico, creatinina sérica, análisis de orina
Mensualmente por 2 meses
Luego, cada 3 meses
Después del tratamiento
•
Medidas anticonceptivas confiables en mujeres
Hasta por 2 años
•
No donar sangre hasta 1 año después de descontinuada la terapia
•
Las mujeres en edad de reproducirse no deben consumir alcohol hasta 2 meses después de
finalizada la terapia.
50
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guías de manejo de psoriasis
Reacciones adversas/toxicidad. A mayor dosis, más efectos
colaterales que, con excepción de la hiperostosis, todos son
reversibles. La queilitis ocurre prácticamente en el 100% de los
pacientes y se presenta a las 2 a 4 semanas. La pérdida reversible
de pelo ocurre en 20% a 30% de los pacientes. La descamación de
las palmas y las plantas y el desarrollo de dermatitis se presentan
en 5% a 50% de los pacientes. Pueden desarrollar paroniquia,
encrespamiento del pelo y otros efectos colaterales muy infrecuentes.
Los efectos sobre el músculo esquelético, como artralgias y
mialgias, son comunes. La osificación de ligamentos y tendones y la
hiperostosis se han reportado en 86% de los pacientes que toman
acitretín para psoriasis por 1 a 3 años.45,46
La elevación de las enzimas hepáticas es común, ocurre en
20% a 30% de los pacientes. Generalmente, es leve y transitoria
y poco significativa. La hepatitis es rara y puede deberse a
hipersensibilidad, toxicidad directa o colestasis. En el 25% de los
pacientes ocurre una modesta elevación de los niveles plasmáticos
de los lípidos. Como en todos los retinoides, la teratogenicidad limita
seriamente el tratamiento con acitretín en mujeres en edad fértil;
se debe evitar el embarazo durante todo el tratamiento y por un
periodo de 2 años después de suspender el acitretín. Se debe prohibir
el consumo de alcohol durante el tratamiento y hasta 2 meses
después porque en la presencia de etanol el acitretin se esterifica a
etretinato.47
Acitretín y UVB o PUVA. Al comparar los esquemas
combinados con la monoterapia, los primeros son más eficaces
(94% Vs. 65% en 10 semanas), limitan la frecuencia y duración del
tratamiento, y disminuyen la dosis acumulativa.48 Bajas dosis de
acitretín, en el rango de 10 a 25 mg diarios, son usualmente efectivas
cuando se utilizan con fototerapia. Se requieren exposiciones
significativamente más bajas a luz ultravioleta y en menor número
(13,7 Vs. 19,9), cuando se añaden retinoides al esquema de
fototerapia.49
51
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guías de manejo de psoriasis
Ta b l a 1 5 . C o n t r a i n dic a ci o n e s pa r a e l u s o de a ci t r e t í n
Absolutas
Relativas
Embarazo, lactancia
Abuso de alcohol
Disfunción renal o hepática seria
Diabetes mellitus
Adolescencia
Utilización de lentes de contacto
Historia de pancreatitis
Mujeres en edad fértil con deseo de embarazo
Hiperlipidemia
o insuficiente garantía de anticoncepción hasta
Arterioesclerosis
dos años después de descontinuar la terapia
Uso concomitante de tetraciclina o
metotrexate
Ta b l a 1 6 . I n t e r a cci o n e s medic a me n t o s a s c o n a ci t r e t í n
Medicamento
Efectos
Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina y
Asociadas con pseudotumor cerebral
minociclina)
No se deben usar con acitretín.
El acitretín interfiere con la unión de la fenitoína a
Fenitoína
las proteínas plasmáticas.
Vitamina A
Potencia los efectos colaterales.
Metotrexate
Incrementa la toxicidad hepática.
Anticonceptivos con bajas dosis de
progesterona
El acitretín puede reducir el efecto anticonceptivo.
Ciclosporina
La ciclosporina es un agente inmunosupresor oral y
parenteral aprobado por la FDA en 1983, para el tratamiento de la
psoriasis grave.50 La ciclosporina ha demostrado reducir 75% del PASI
en 50% a 70% de los pacientes después de 12 a 16 semanas.51,52
52
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guías de manejo de psoriasis
Mecanismo de acción. Pertenece al grupo de los inhibidores
de la calcineurina. La ciclosporina se une a la proteína citosólica
ciclofilina de los linfocitos, especialmente linfocitos T. El complejo
ciclosporina-ciclofilina inhibe la calcineurina, la cual es responsable
de la activación de la trascripción de interleucina 2 (IL-2) y de otras
linfocinas, por lo tanto, conlleva a una reducción en la función de las
células T efectoras.53,54
Administración y dosis. La dosis recomendada es de 2 a 5 mg/
kg diarios según la seriedad y actividad de la enfermedad. La dosis
se puede ajustar cada 2 a 4 semanas hasta un máximo de 5 mg/kg
diarios. Si no se evidencia mejoría a las 6 semanas, se debe suspender
el medicamento.
Reacciones adversas/toxicidad. La ciclosporina no es
teratogénica, ni mielosupresora pero el tratamiento, generalmente,
se asocia con reacciones medicamentosas adversas muy serias que
incluyen nefrotoxicidad, hiperlipidemia, hipertensión arterial, cefalea,
hipertricosis, hiperplasia gingival, temblor, fatiga, convulsiones, úlcera
péptica, pancreatitis, fiebre, vómito, diarrea, confusión, dificultades
respiratorias, hormigueo, prurito, adenopatías y, posiblemente,
hiperpotasemia, disfunción hepática o renal e incremento de la
vulnerabilidad a infecciones por hongos y virus oportunistas.
La nefrotoxicidad representa la mayor limitación para
el uso a largo plazo de la ciclosporina en pacientes con psoriasis
y la evidencia sugiere que la nefrotoxicidad depende de la dosis.
Además, se ha reportado un aumento en el riesgo de padecer
cánceres diferentes al melanoma, especialmente, en pacientes
tratados previamente con PUVA. La FDA recomienda una duración del
tratamiento no mayor de dos años.
Contraindicaciones (tabla 18)
Interacciones medicamentosas (tabla 19)
Si las concentraciones de creatinina se incrementan en 30%
por encima de lo normal, se debe disminuir la dosis de ciclosporina.
La hipertensión temprana puede ser tratada con un diurético tipo
tiazida o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
53
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guías de manejo de psoriasis
Ta b l a 1 7 . I n ici o y s e g u imie n t o de l a t e r a pi a c o n cic lo s p o r i n a
Antes del tratamiento
Historia y examen físico completos
Enfermedades previas y concomitantes como infecciones graves, tumores malignos,
enfermedad renal o hepática
Historia de toma de medicamentos
Signos físicos de malignidad o infecciones
Medición de la tensión arterial en dos tiempos diferentes
Exámenes de laboratorio
Hemograma completo y conteo de plaquetas
Creatinina sérica, nitrógeno ureico, análisis de orina
Transaminasas, fosfasa alcalina, bilirrubinas
Colesterol, triglicéridos
Electrolitos (sodio y potasio)
Magnesio
Prueba de embarazo
Indicaciones al paciente sobre la anticoncepción, peligros de la vacunación e interacción con
medicamentos, advertir sobre posibilidad de infecciones, evitar exposición solar
Durante el tratamiento
Examen físico e interrogatorio
Cada 4 semanas
Exámenes de laboratorio
Pruebas de función hepática y renal, hemograma completo, recuento de plaquetas,
electrolitos
A las 2 semanas
Cada 4 semanas durante todo el tratamiento
Colesterol y triglicéridos y magnesio
A la semana 4 y a la semana 12
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guías de manejo de psoriasis
Ta b l a 1 8 . C o n t r a i n dic a ci o n e s pa r a e l u s o de cic lo s p o r i n a
Absolutas
Compromiso de la función renal
Hipertensión arterial no controlada
Infecciones graves
Historia de tumores malignos
Relativas
• Tratamientos con terapias potencialmente carcinógenas
(arsénico, PUVA>1.000 J/cm2)
• Psoriasis ocasionada por infección grave o medicamentos
como betabloqueadores, litio o antipalúdicos
(posibles excepciones, el carcinoma
• Enfermedad hepática
basocelular tratado y el carcinoma
• Hiperuricemia
escamocelular in situ)
• Hiperpotasemia
Tumor maligno actual
• Terapia simultánea con medicamentos nefrotóxicos o
inmunosupresores sistémicos
• Fototerapia simultánea
• Uso simultáneo de retinoides o terapia con retinoides en
las 4 semanas antes del inicio de la ciclosporina
• Tratamiento previo y prolongado con metotrexate
• Embarazo, lactancia
• Epilepsia
• Vacunación con organismos vivos atenuados
• Tratamiento con aceite de ricino
Terapia combinada. La ciclosporina se usa comúnmente en
combinación o en rotación con otros medicamentos que incluyen
bajas dosis de metotrexate, acitretín, micofenolato de mofetilo,
fumaratos, sulfasalazina y agentes biológicos.55,56 La combinación con
análogos de la vitamina D3 o corticosteroides permite la reducción de
la dosis de ciclosporina sin perder la eficacia.57,58
55
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guías de manejo de psoriasis
Ta b l a 1 9 . I n t e r a cci o n e s medic a me n t o s a s c o n cic lo s p o r i n a
Inhibición de CYP3A Incrementan
Antagonistas del calcio (diltiazén, nifedipina,
el nivel de ciclosporina
verapamilo, nicardipina), amiodarona, macrólidos,
doxiciclina, gentamicina, tobramicina, ticarcilina,
quinolonas, ketoconazol, fluconazol, itraconazol,
anticonceptivos orales, danazol, alopurinol,
bromocriptina, metilprednisolona, ranitidina,
cimetidina, metoclopramida, inhibidores de
proteasas, acetazolamida, amikacina, estatinas, ácido
ursodeoxicólico, jugo de uva
Inducción de CYP3A Disminuyen
Barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, rifampicina,
el nivel de ciclosporina
sulfadiazina, nafcilina, sulfamidina, trimetoprim y el
jarabe de Saint John (hierba de San Juan)
Incremento de la toxicidad
Renal: aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina)
anfotericina B, trimetoprim-sulfametoxasol,
vancomicina, ciprofloxacina, aciclovir, melfalán,
antiinflamatorios no esteroides (diclofenaco,
naproxeno, sulindac)
Miopatía: estatinas
Interfieren con la absorción de
Octreotide, orlistat: la reducen
ciclosporina
Ácido ursodeoxicolico: la incrementa
Otras interacciones
Hiperplasia gingival: con nifedipina
Inmunosupresión: metotrexate, arsénico
Disminuye el efecto de las vacunas y de los
anticonceptivos orales
Aumento del riesgo de convulsiones con prednisona,
prednisolona y metilprednisolona
Efecto similar al disulfirán con fármacos que contienen
alcohol, como el N-metil tiotetrazol y cefalosporinas
56
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Inhibe la síntesis de la
las células T
Prueba de función
hepática elevada
Enfermedades
linfoproliferativas (1%
a 2%)
inmunosupresión
no cutáneos (5,5%)
Otros tumores malignos
Diarrea
Úlceras en piernas
Infecciones oportunistas
nefrotoxicidad
Náuseas
ósea
ósea (50%)
zóster (11%)
insomnio, hipertensión,
Supresión de medula
diarios
a la semana a 120 mg
desde 20 mg, 2 veces
Dosis diaria y pulsada
psoriasis en placas
Muy efectivo en
adversas
Toxicidad de medula
1,0 a 2,0 g/día
Psoriasis en placas
Análogo de las purinas
6-tioguanina
Diarrea, parestesias,
Leucopenia herpes
por 12 semanas
diarios a
la 1/ 3/ 6 semana
500 mg 4 veces por día
psoriasis en placas
psoriasis
0,05 / 0,10 / 0,15 mg/kg
Artritis psoriásica,
Muy efectivo en
Antimetabolito
Hidroxiurea
Reacciones
Dosis
Usos
deshidrogenasa
Inhibe la activación de
guanosina
monofosfato
calcineurina
Inhibidor de la inosina
Inhibidor de la
Inmunosupresor
de acción
Inmunosupresor
Micofenolato de mofetilo
Mecanismo
Tipo
Tacrolimus
Ta b l a 2 0 . O t r o s a g e n t e s s i s t é mic o s u t i l i z a d o s e n p s o r i a s i s
(alta incidencia)
Erupción cutánea
gastrointestinales
Cefalea síntomas
día a 1 g 3 veces al día
500 mg por 3 veces al
Experiencia limitada
Sulfasalazina
guías de manejo de psoriasis
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guías de manejo de psoriasis
Fototerapia y fotoquimioterapia
La fototerapia es considerada como una de las modalidades
más efectivas para el manejo de la psoriasis, especialmente, la
fotoquimioterapia conformada por la combinación de psoraleno más
radiación ultravioleta A (PUVA). Su mecanismo de acción se basa
en el daño que producen al ADN en el tejido cutáneo, al inhibir la
división celular y, si el daño es extenso, llevan finalmente a la muerte
celular. Otra de las características que les permiten ser tan útiles
como tratamiento para la psoriasis es su capacidad moduladora de la
respuesta inmune, al ser un inmunosupresor natural y selectivo según
el rango de radiación.59
Fototerapia natural
Los territorios cercanos al Ecuador tienen más energía
en el rango de radiación ultravioleta B. Esto se debe al ángulo de
incidencia del sol sobre la tierra. Ciertas áreas geográficas, como
la zona del Mar Muerto, tienen características especiales, pues al
estar ubicadas por debajo del nivel del mar, el espectro de radiación
ultravioleta B es único, entre 290 a 300 nm, lo que le permite al
paciente tener menores riesgos de quemaduras ante una mayor
exposición y con mejores resultados terapéuticos.60
Fotoquimioterapia – psoraleno más radiación ultravioleta A
(PUVA)
A mediado de los sesenta se descubrió que al ingerirse
ciertos psoralenos (sustancias fotosensibilizantes) y aplicar radiación
ultravioleta A, mejoraban notablemente las lesiones de psoriasis,
con una remisión más prolongada que los pacientes que sólo usaban
radiación ultravioleta B, por lo cual fue aprobada por la FDA en
1982.
Los psoralenos penetran rápidamente a las células y se
intercalan con los ácidos nucleicos. La radiación ultravioleta A hace
que se unan a las bases pirimidínicas formando enlaces cruzados
58
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guías de manejo de psoriasis
con las cadenas del ADN, denominados cicloaductos. Todos estos
cambios generan inestabilidad genómica que impide la replicación
de los queratinocitos.61 La longitud de onda, la dosis de radiación y
la duración de la exposición determinan la formación de los aductos
monofuncionales o bifuncionales.
La PUVA también afecta en forma directa la membrana
celular e inhibe el factor de crecimiento epidérmico, con lo cual
disminuye el estado exagerado de proliferación que se presenta en la
enfermedad62; además, induce la muerte de los queratinocitos y de los
linfocitos T activados en la piel, al generar reacciones fotoquímicas
dependientes del oxígeno que dañan su membrana celular.63 A
este último mecanismo se le atribuye la prolongada remisión que
presentan los pacientes con psoriasis.
Asociada al efecto inmunosupresor y antiproliferativo de
la PUVA hay una reducción de citocinas como el factor de necrosis
tumoral α (TNF α) y el factor de crecimiento vascular endotelial
(VEGF), quimiocinas y moléculas de adhesión como el ICAM-1, lo que
contribuye a la desaparición de las lesiones de psoriasis.64
Los psoralenos más usados son el metoxaleno (8methoxipsoraleno, aprobado en los Estados Unidos), el 5metoxipsoraleno (Bergapten®, aprobado en Europa) y el trioxsalén. El
metoxalén (MOP) se puede administrar en forma tópica y por vía oral.
Cuando es por vía oral, la dosis recomendada es de 0,4 a 0,6 mg/kg
de peso, 2 horas antes de su sesión. Luego, el paciente ingresa a la
cámara de fototerapia, la cual contiene una fuente de luz emitida
en el rango de luz de radiación ultravioleta A (350 nm). La dosis de
inicio se determina según el fototipo del paciente. El tratamiento,
por lo general, se aplica dos a tres veces por semana en días no
consecutivos.
Los efectos secundarios agudos relacionados con el uso
oral de psoraleno son náuseas, vómito, cefalea, mareo transitorio,
elevación de las enzimas hepáticas, insomnio y fatiga.65 El principal
efecto agudo de la cámara es una quemadura con ampollas. Los
efectos crónicos del PUVA son xerosis, léntigos, leucodermas
59
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punctata y envejecimiento precoz; también se aumenta el riesgo de
cataratas, por lo cual el paciente debe utilizar lentes con filtro UV
durante las 24 horas que dure el medicamento en su organismo.66
El aumento en la incidencia de los cánceres de piel diferentes de
melanoma, principalmente el carcinoma escamocelular67, se observa
cuando se tienen dosis acumulativas de radiación ultravioleta A que
superen los 1.000 J/cm2. El riesgo de melanoma se aumenta cuando
los pacientes tienen más de 250 sesiones.68
Generalmente, se requiere un promedio de 24 sesiones para
alcanzar la desaparición de las lesiones, con remisiones que van entre
los 3 y 6 meses.
La fotoquimioterapia se puede usar sola o combinada con
otros tratamientos, como los análogos de la vitamina D en forma
tópica, el metotrexate, los retinoides sistémicos y la ciclosporina, que
permiten obtener una mejoría más temprana.
Consideraciones iniciales
1. Todo paciente que ingrese a manejo con fototerapia
debe ser valorado por el médico dermatólogo.
2. Se le debe llenar un formato de historia clínica donde
deben quedar consignados todos los medicamentos que
el paciente recibe, el esquema que se va a seguir, la
dosis inicial, la frecuencia semanal y los incrementos de
dosis.
3. El paciente debe recibir instrucciones escritas,
explicándole el tratamiento con fototerapia PUVA.
4. Dosificación MOP: 0-4-0,6 mg/kg
5. Se debe llenar el formato de consentimiento informado.
6. Todo paciente debe utilizar lentes para protección
ocular dentro de la cámara y fuera de ella.
7. Antes de ingresar a la cámara, el paciente debe aplicarse
solución hidratante en todos las zonas en tratamiento y
bloqueador solar en la cara.
8. Dosificación de radiación ultravioleta A según el
fototipo de piel.
60
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guías de manejo de psoriasis
Fototipo
I
II
III
IV
V y VI
Dosis inicial
(J/cm2)
1 J/cm2
2 J/cm2
3 J/cm2
4 J/cm2
Generalmente, tienen tolerancia al
tratamiento con terapia PUVA.
9. Se deben informar las posibles complicaciones
como:
• Quemadura de piel
• Quemadura de córnea si no se usa protector
ocular
• Dermatitis fotoalérgica
• Envejecimiento cutáneo
• Posible incremento en el riesgo de cáncer de
piel
Dosificación y esquema de tratamiento
1. Fase de remisión: 3 sesiones por semana.
2. Fase de mantenimiento:
a. Sesiones semanales por 8 semanas
b. Sesiones quincenales por 8 semanas
c. Sesiones cada 3 semanas por 12 semanas
d. Sesiones cada mes
3. Incremento de dosis en J/cm2
Fototipo
I
II
III
IV
V
VI
Aumento dosis de radiación ultravioleta A
(J/cm2)
0,5
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
61
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guías de manejo de psoriasis
Ta b l a 2 1 . I n ici o y s e g u imie n t o de l a t e r a pi a c o n P U VA
Antes del tratamiento
Cutánea
• Examen detallado para detectar lesiones cancerosas, premalignas o daño
actínico. En caso necesario, se debe practicar biopsia de piel.
• Ocular
Valoración oftalmológica inicial completa
• Laboratorio
Pruebas de función renal y hepática
ANA
Anti-Ro: en caso de ser positivo, está contraindicada la fototerapia.
Durante el tratamiento
Cutánea:
• Educar al paciente para que se examine con regularidad en busca de
lesiones sospechosas de cáncer de piel.
• Evaluación periódica por el dermatólogo en busca de lesiones premalignas o
malignas
Ocular
Valoración oftalmológica cada 6 meses.
4. En fase de mantenimiento la dosificación se debe
disminuir así:
1-2 semanas: disminuir el 25% de la dosis
2-3 semanas: disminuir el 50% de la dosis
3-4 semanas: disminuir el 75% de la dosis
Fototerapia de radiación ultravioleta B
Este tipo de terapia fue introducido en 1920 con el uso de
la radiación ultravioleta B de banda ancha, la cual se considera una
de las formas más seguras de tratamiento.69 El rango de radiación
ultravioleta B más efectivo es el denominado de banda estrecha,
62
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guías de manejo de psoriasis
entre los 310 a 313 nm.70,71 La remisión de las lesiones ha demostrado
que hay una relación con la apoptosis de las células CD3 en la
epidermis y la dermis.72
El número promedio de sesiones que recibe el paciente
es de trescientas; un número mayor no ha demostrado tener más
efectividad. Por lo general, con 15 a 20 sesiones el paciente alcanza
una mejoría del 50%.73
Entre las ventajas que presenta esta forma de tratamiento
está la ausencia de reacción a los medicamentos de tipo fototóxica
o fotoalérgica que se presenta con la radiación ultravioleta B de
banda ancha o con la radiación ultravioleta A74, la baja incidencia de
cáncer cutáneo comparado con la fotoquimioterapia75 y la posibilidad
de usarse en combinación con otras terapias sistémicas, como el
metotrexate y el acitretín, permiten, en forma sinérgica, disminuir
la dosis acumulativa de radiación ultravioleta B76 y la dosis de estos
medicamentos.
Entre los efectos secundarios se describen el eritema, la
xerosis, el prurito, la formación de ampollas y el aumento en la
incidencia de herpes simple.
Indicaciones
• Psoriasis en gotas
• Psoriasis superficial en placas
Consideraciones iniciales
1. Todo paciente que ingrese a manejo con fototerapia
debe ser valorado por el médico dermatólogo.
2. Se le debe llenar un formato de historia clínica en donde
deben quedar consignados todos los medicamentos que
el paciente recibe, el esquema que se va a seguir, la
dosis inicial, la frecuencia semanal y los incrementos de
dosis.
3. El paciente debe recibir un manual de instrucciones,
explicándole el tratamiento con fototerapia.
63
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guías de manejo de psoriasis
4.
5.
6.
7.
Se debe llenar el formato de consentimiento informado.
Todo paciente debe utilizar lentes para protección
ocular dentro de cámara.
El paciente, antes de ingresar a la cámara, debe
aplicarse una sustancia hidratante en todos las zonas
por tratar y bloqueador solar en la cara.
Se le debe informar sobre las posibles complicaciones
como:
• Quemadura de piel
• Quemadura de córnea si no se usa protector ocular
• Dermatitis fotoalérgica
• Envejecimiento cutáneo
• Posible incremento en el riesgo de cáncer de piel
Dosificación y esquema de tratamiento
1. Primer esquema de tratamiento
a. Determinación de la dosis mínima de eritema del
paciente
b. Inicio con 70% de la dosis mínima de eritema (mJ/
cm2)
c. Fase de remisión con 3 sesiones por semana con
incrementos del 10%, según la tolerancia del
paciente.
d. Fase de mantenimiento: una sesión semanal por 2
meses: disminuir la dosis 10% de la que se necesitó
para la remisión completa; quincenal por 4 meses,
con disminución de la dosis al 25%.
2. Segundo esquema de tratamiento:
a. Determinación de dosis mínima de eritema del
paciente
b. Inicio con 70% de la dosis mínima de eritema (mJ/
cm2)
c. Si no hay eritema, se aumenta el 40%; con
64
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guías de manejo de psoriasis
d.
e.
eritema ligero, se aumenta el 20%; si hay eritema
importante, se deja la misma dosis. Con quemadura
seria, se suspende el tratamiento.
Fase de remisión: 3 sesiones por semana
Fase de mantenimiento: una sesión semanal por 2
meses.
3. Tercer esquema de tratamiento
Iniciar con dosis estándar según el fototipo de piel y los
incrementos se realizan según la respuesta del paciente.
dosis (mJ/cm2)
Tiempo (s) = ––––––––––––––––––––––
irradiación (nW/cm2)
Tipo de piel
I
II
III
IV
V
VI
Dosis inicial NB-UVB
(mJ/cm2)
300
300
500
500
800
800
Ventajas de UVB-NB sobre UVB banda ancha y PUVA
a. Seguridad en niños
b. Seguridad en el embarazo
c. No se requiere fotoprotección ocular posterior a la
fototerapia.
d. Ausencia de efectos secundarios por medicamentos
e. No se requieren exámenes paraclínicos antes del inicio
del tratamiento.
65
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guías de manejo de psoriasis
ta b l a 2 2 . O t r a s f o r m a s de t e r a pi a P U VA
En psoriasis pustulosa palmo-plantar, se usa el
mopsalén en loción al 0,1%, diluido al 50% en
PUVA tópico
acetato de aluminio.
Tiempo de contacto: 15 minutos
Dosificación de UVA, según el fototipo de piel
Se utiliza dilución de mopsalén en loción en una tina
PUVA, baño
con agua con exposición posterior a UVA.
No ha sido aprobado por la FDA.
PUVA turbante
Para psoriasis del cuero cabelludo y alopecia areata
ta b l a 2 3 C o mbi n a ci o n e s de t r ata mie n t o s t ó pic o s y s i s t é mic o s c o n P U VA
Tratamiento tópico
PUVA más calcipotriol
PUVA más tazarotene
Iniciar metotrexate 3 semanas antes. Luego, adicionar
Metotrexate
PUVA más metotrexate hasta obtener la remisión.
Suspender metotrexate y continuar con la terapia PUVA.
Iniciar acetretín o isotretinoína 2 semanas antes.
Acitretín o isotretinoína más PUVA hasta obtener la
Acitretín (Repuva)
remisión completa.
Suspender el acitretín o la isotretinoína y mantenimiento
con PUVA
PUVA más altas dosis de UVB de banda ancha
UVB
Continuar hasta obtener la remisión completa
Suspender UVB y continuar PUVA de mantenimiento
66
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guías de manejo de psoriasis
Otras fuentes de luz
Existen diferentes tipos de láser con bandas de luz
específicas usadas en el tratamiento de la psoriasis. El más
conocido es el excimer láser, con un rango de luz de 308 nm77,
usado para el tratamiento de lesiones localizadas de psoriasis.
Recientemente se han desarrollado sistemas de luz NB-UVB con un
rango entre 300 y 320 nm, que emiten la energía en periodos de
corta duración.78,79,80
La terapia fotodinámica con luz roja disminuye la secreción
de TNF-α e IL-1β por parte de los linfocitos, e induce apoptosis de
éstos en las lesiones. Los principales inconvenientes son el dolor y los
resultados variados, lo que la hacen una terapia en desarrollo y a la
espera de optimizar los protocolos.81,82
Terapia biológica
Actualmente, la terapia biológica se constituye como una
alternativa para los pacientes con psoriasis y los dermatólogos
debemos estar familiarizados con los nuevos tratamientos,
particularmente en cuanto a su uso racional, mecanismos de acción,
eficacia y seguridad en el manejo de la enfermedad.
Debemos otorgarles a los agentes biológicos el papel que
les corresponde dentro del arsenal terapéutico actual, de la misma
forma que lo hacen otras especialidades como la reumatología y la
gastroenterología, que con una evaluación conciente y comprometida
de la utilidad de estos medicamentos, han logrado mejorar la calidad
de vida de muchos de sus pacientes.
Para que un paciente sea candidato para terapia biológica,
debe tener una enfermedad moderada a grave, la cual se considera
cuando los índices de área y de gravedad de la psoriasis, de superficie
corporal y de calidad de vida son mayores de 10, la duración mayor de
6 meses con el mismo o mayor grado de gravedad, y el paciente debe
ser candidato para terapia sistémica. En circunstancias especiales la
enfermedad puede ser considerada como grave sin cumplir los anteriores
criterios, como es el caso de la psoriasis acral que causa incapacidad.
67
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guías de manejo de psoriasis
Además, debe cumplir alguno de los siguientes criterios:83
1. Desarrollo o alto riesgo de desarrollar toxicidad
relacionada con los medicamentos estándar (acitretín,
ciclosporina, metotrexate, PUVA o UVB).
2. Pacientes en quienes esté contraindicado o no hayan
tolerado la terapia sistémica convencional.
3. Pacientes con falla terapéutica: se considera falla
terapéutica cuando no se ha obtenido una disminución,
por lo menos, del 50% en el índice de área y de
gravedad de la psoriasis o el índice de superficie
corporal inicial del paciente o menos de 5 puntos de
mejoría en la escala de calidad de vida después de 3
meses de tratamiento de los siguientes medicamentos a
dosis terapéuticas:
• Ciclosporina, 2,5 a 5 mg/kg diarios
• Metotrexate, 15 a 25 mg, por vía oral,
intramuscular o subcutánea
• Acitretín, 25 a 50 mg diarios,
• Fototerapia, 150 a 200 sesiones de terapia PUVA
• 350 sesiones de terapia UVB de banda estrecha.
4. Psoriasis que sólo puede ser controlada con el paciente
hospitalizado.
5. Formas clínicas inestables, graves que pueden
comprometer la vida del paciente (eritrodermia o
psoriasis pustulosa).
6. Pacientes que padecen otras enfermedades no
relacionadas con la psoriasis, que contraindiquen el
uso de agentes sistémicos como el metotrexate o la
ciclosporina.
7. Pacientes con artritis psoriásica
68
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guías de manejo de psoriasis
Tipos de agentes biológicos
En la psoriasis se usan dos tipos de moléculas:
1. Los anticuerpos monoclonales que pueden ser
quiméricos, “humanizados” o humanos. Los dos primeros
son derivados de anticuerpos de ratón. Todos los
anticuerpos monoclonales tienen un sufijo de su nombre
genérico y todos los de este tipo tienen una terminación
en –mab; los más específicos son los anticuerpos
monoclonales quiméricos (75% humano – 25% de
ratón) terminan en –iximab, como lo es el infliximab;
los “humanizados” (menos del 3% de ratón) terminan
en –izumab, como es el efalizumab, y los humanos
terminan en –umab, como es el adalimumab.
2. Las proteínas de fusión son moléculas que combinan
porciones de diferentes proteínas que conforman
moléculas semejantes a los anticuerpos. Son
compuestos de productos humanos y tienen poca
inmunogenicidad. Estas proteínas tienen como sufijo la
terminación –cept, como el alefacept y el etanercept.84
Estrategias para abordar la terapia biológica
1. Disminución del número de células T efectoras:
alefacept (Figura 15)
2. Inhibición de la interacción celular: efalizumab (Figura
16)
3. Inactivación de citocinas antes de actuar estas en los
queratinocitos: infliximab, etanercept, adalimumab
(Figura 17) 85,86,87
El TNFα es una citocina derivada de la activación de los
monocitos y los macrófagos; tiene múltiples efectos en las respuestas
inflamatorias y respuestas inmunes, al inducir la síntesis de IL-1, IL-6
y GM-CSF (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor). El
TNFα existe en forma soluble y en forma transmembrana; su efecto
se produce al unirse a los receptores transmembrana p55 y p75
69
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guías de manejo de psoriasis
FIgura 15
Disminución del número de células
T efectoras: ALEFACEPT
1
Célula T
Alefacept
CD2
2
Apoptosis
1. Unión del Alefacept al CD2 de la célula T
2. Inducción de apoptosis por activación del sistema perforina/grazyzima
Célula T
FIgura 16
Inhibición de la interacción
celular: EFALIZUMAB
CD11a
LFA-1
1
CD18
2
Célula presentadora
de antígeno
3
1. Unión del Efalizumab al LFA-1 de la célula T
2. Bloqueo de la interacción LFA-1/ICAM 1
3. Bloqueo de activación y migración de la célula T
Célula T
1
3
2
TNFA
TNFA
TNFA
TNFA
FIgura 17
Inactivación de citocinas
antes de actuar estas en los
queratinocitos: INFLIXIMAB,
ETANERCEPT, ADALIMUMAB
1. Producción de citocinas por célula T efectora
2. Union del anticuerpo al TNFA
3. Bloqueo del TNFA
0
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guías de manejo de psoriasis
que se expresan en neutrófilos, queratinocitos, células de endotelio
vascular y fibroblastos.
En la piel es producido, principalmente, por queratinocitos,
mastocitos y células de Langerhans. Se encuentra elevado en
pacientes con psoriasis y tiene mucho que ver con su patogénesis, ya
que induce maduración de las células de Langerhans y estimula su
migración al ganglio linfático, donde se activan las células T, ayuda
a la síntesis de las moléculas de adhesión en las células endoteliales
y los queratinocitos y tiene efecto directo en la proliferación y
maduración de los queratinocitos. Es por esto que el tratar de
contrarrestar los efectos del TNFα es el mecanismo de acción
principal de algunos agentes biológicos.88,89
ta b l a 2 4 C o n t r a i n dicaci o n e s g e n e r a l e s de l a t e r a pi a bi o ló g ic a
• Embarazo o lactancia
• Infección activa que incluye: úlcera crónica de miembros inferiores,
infección respiratoria crónica o recurrente, cateterismo vesical
intermitente.
• Tuberculosis latente
• Tumor maligno o estados premalignos, excepto, cáncer de piel que no
sea melanoma adecuadamente tratado o tumor maligno diagnosticado
y tratado por más de 10 años
• Enfermedad desmielinizante*
• Falla cardiaca clase III o IV según la New York Heart Association*
Vacunación con virus vivos (varicela, sarampión, paperas, rubéola,
fiebre amarilla, etc.)
*
Sólo aplica para los bloqueadores de TNF
Proteínas de fusión
Etanercept (Enbrel®)
Estructura. Es una proteína recombinante humana de
receptores de TNFα que tiene la capacidad de unir y neutralizar
71
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guías de manejo de psoriasis
Ta b l a 2 5 . Se g u imie n t o g e n e r a l de l a t e r a pi a bi o ló g ic a 9 0
Examen físico
PASI - DLQI1
Infección2
Historia clínica
Desmielinización, falla cardiaca 3
Tumor maligno
Cuadro hemático completo4
Creatinina, BUN, electrolitos, pruebas de función hepática Parcial
de orina5
Exámenes paraclínicos
CD46
Hepatitis B y C
ELISA para VIH
ANA y anti-ADN
Prueba de embarazo
Tuberculosis latente
Radiografía de tórax
PPD7
1
2
3
4
Repetir a los 3 meses y, luego, cada 6 meses
Cada 3 a 6 meses
Sólo aplica para los bloqueadores de TNF
Efalizumab, cada mes por los primeros 3 meses y, luego, cada 3 meses. Bloqueadores de TNF, repetir a los 2
meses y, luego, cada 6 meses
5 Repetir a los 3 meses y, luego, cada 6 meses
6 Sólo para el alefacept, cada dos semanas
7 Es positiva cuando es mayor de 5 mm, según el estado inmunológico del paciente, y se debe considerar el inicio
de tratamiento profiláctico.
la actividad del TNFα soluble. No promueve in vitro la lisis celular
mediada por complemento. Ha demostrado tener muy baja tasa de
inmunogenicidad (<2%) cuando se ha estudiado en pacientes con
psoriasis, artritis psoriásica y artritis reumatoide.91
Mecanismo de acción. El etanercept inhibe la actividad
del TNFα soluble por unión competitiva, reversible a esta citocina,
y previene la interacción con su receptor de superficie celular.
72
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guías de manejo de psoriasis
La naturaleza dimérica del etanercept permite la unión de la
proteína a dos moléculas de TNFα unidas a un receptor o libres,
con una afinidad de 50 a 1.000 veces mayor que la de las formas
monoméricas solubles del receptor de TNFα.92
Administración. El etanercept viene en jeringas previamente
llenadas de 25 mg ó 50 mg. El ingrediente activo se absorbe
lentamente en el sitio de la inyección y alcanza una concentración
máxima, aproximadamente, 48 horas después de la aplicación. Su
administración se realiza de manera subcutánea, con alternación de
los sitios de inyección. La biodisponibilidad absoluta es de 76%. El
medicamento debe permanecer refrigerado a una temperatura entre
2°C y 8°C. No se debe congelar.
La vida media es 68±18 horas y, por esta razón, su
administración se realiza dos veces por semana. La dosis para
psoriasis en placas es de 50 mg por semana, administrados ya sea
una vez a la semana como una inyección subcutánea de 50 mg,
o como dos inyecciones de 25 mg, o 25 mg dos veces por semana
(con un intervalo de 72 a 96 horas entre las dosis). Se puede lograr
una mejor respuesta si se inicia el tratamiento con una dosis de
50 mg, administrados dos veces por semana durante las primeras
12 semanas. No se requiere ajustar la dosis para los pacientes con
alteraciones hepáticas o renales. Durante el tratamiento, el paciente
no puede ser inmunizado con vacunas de virus vivos.93
Usos clínicos. El etanercept fue aprobado en 2004 por la
FDA para el uso en psoriasis. La eficacia del etanercept parece ser
sostenida, ya que el 80% de los pacientes continúan con mejoría
clínica a las 24 semanas de haber suspendido el tratamiento. Otras
enfermedades en las que el etanercept se puede considerar como
tratamiento son aquéllas en las que se encuentra un aumento
del factor de necrosis tumoral, como la artritis psoriásica, la
granulomatosis de Wegener, la enfermedad de Still del adulto, la
enfermedad de Behçet y la neurosarcoidosis, entre otras.85
El etanercept se ha estudiado como monoterapia en la
psoriasis moderada a grave. Los estudios clínicos han demostrado en
73
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guías de manejo de psoriasis
conjunto una mejoría aproximada del PASI 75 entre el 34% y el 44%
con dosis de 25 mg dos veces por semana, y de 49% a 59% a dosis de
50 mg subcutáneos dos veces por semana a las 12 y 24 semanas de
tratamiento, respectivamente.94 El tiempo promedio para adquirir un
PASI-50 y 75 estuvo entre 4 y 8 semanas, respectivamente, luego del
inicio del tratamiento.
El 77% de los pacientes que obtuvieron un PASI-75 a
las doce semanas con 50 mg subcutáneos dos veces por semana,
mantuvieron su mejoría a los 6 meses con 50 mg subcutáneos cada
semana. La dosificación semanal de 50 mg proporcionó eficacia
similar a la dosificación de 25 mg dos veces por semana luego de las
primeras doce semanas de tratamiento.86
Los pacientes que no habían obtenido una respuesta
completa, respondieron al tratamiento continuo de la siguiente
manera: el 43% de los pacientes que no habían obtenido un PASI50 a la semana 24, lo obtuvieron en la semana 36 y el 55% lo
obtuvieron en la semana 60. El tratamiento se considera seguro y
bien tolerado.95
El tiempo medio de recaída de la psoriasis después de la
suspensión del tratamiento es de 3 meses, aproximadamente, y la
reaparición de las lesiones se produce en forma gradual, sin evidencia
de rebote de la enfermedad luego de suspender el tratamiento.
Actualmente, se compara el uso de etanercept de forma
continua o intermitente, y se ha encontrado una mejoría en el 75%
de los pacientes que utilizaron de manera continua el tratamiento
Vs. 59,5% de los que lo interrumpieron de la semana 12 a la 24.96
Recientemente se publicó un estudio que reportó que el uso de 50 mg
subcutáneos dos veces por semana por 96 semanas fue bien tolerado,
y se encontró un PASI-75 de 51,1% a la semana 96.97
Seguridad. En los estudios controlados, el efecto adverso más
común es una reacción de leve a moderada en los sitios de inyección,
con eritema, edema, o ambos, observado en el 37% de los pacientes
que recibieron este medicamento. La aplicación de compresas frías y
de hidrocortisona en ungüento al 1%, mejoran los síntomas. Rara vez
74
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guías de manejo de psoriasis
se han encontrado reacciones alérgicas como urticaria, angioedema y
broncoespasmo, a veces grave.85
El promedio de infecciones que requirieron hospitalización y
manejo con antibióticos fue de 0,4% en seguimientos a largo plazo,
lo cual fue comparable con las tasas observadas en el grupo placebo.
El porcentaje de pacientes que presentaron infecciones leves fue
de 35%, y se presentaron principalmente sinusitis e infecciones del
tracto respiratorio superior. El riesgo calculado de tuberculosis es de
10/100.000 pacientes por año, y hasta el 2004 se habían reportado
25 casos de tuberculosis, el 54% de ellos extrapulmonar con un
promedio de 46 semanas para la aparición de los síntomas.98
Se debe tener precaución cuando se utilice el etanercept
en pacientes con una historia de infección recurrente y no se
debe utilizar en aquéllos con sepsis o infección activa, inclusive
infecciones crónicas o localizadas. Se ha descrito aparición de
novo o empeoramiento de una insuficiencia cardiaca congestiva
preexistente. Hay escasos reportes de inicio o exacerbación de
trastornos desmielinizantes del sistema nervioso. También se reportó
anemia aplásica, con un resultado fatal, y pancitopenia, por lo que se
debe suspender en caso de trastornos hematológicos confirmados y
en pacientes con equimosis, palidez o fiebre persistente, hasta que se
identifique la etiología.84
Durante las pruebas clínicas, 11% de los pacientes tratados
con etanercept desarrollaron ANA positivos en títulos de 1:40
comparado con el 5% de los que recibieron placebo. El desarrollo de
anti-ADN fue también mayor en los que recibieron el medicamento
comparado con el placebo (15% y 4%, respectivamente). También
se reportaron casos de lupus cutáneo subagudo y lupus sistémico
inducido por fármacos. Estas condiciones se resolvieron después de la
suspensión del medicamento.9
El etanercept ha sido considerado como categoría B para
el embarazo. Se desconoce si es secretado a través de la leche
materna. Se desconoce si el etanercept influye decisivamente sobre
el desarrollo y el curso de enfermedades malignas.99 Algunos de los
75
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guías de manejo de psoriasis
efectos adversos observados en niños son: infecciones de las vías
respiratorias superiores, rinitis, cefalea, dolor abdominal, vómito,
faringitis, náuseas, infección gastrointestinal y brote máculo-papular
en piel.100
Alefacept (Amevive®)
Estructura. El alefacept es una proteína humana de fusión
conformada por un dominio extracelular de LFA-3 (lymphocyte
function-associated) fusionado con secuencias de la molécula de Ig
G1.84
Mecanismo de acción. El alefacept se une al CD2 (célula
T) para impedir el reconocimiento del antígeno, bloqueando la
interacción LFA3/CD2. El alefacept también ocupa los receptores
FcγIII de la IgG, que resulta en apoptosis de las células T, las cuales
expresan altos niveles de CD2.101
Administración. El alefacept fue aprobado por la FDA para
el tratamiento de la psoriasis vulgar en el 2003. La dosis aprobada
fue de 15 mg intramusculares semanales por 12 semanas o 7,5 mg
intravenosos semanales; se deben esperar tres meses para considerar
un segundo curso de igual duración.
Usos clínicos. Las formulaciones intravenosa e intramuscular
fueron aprobadas por la FDA para el tratamiento de la psoriasis
moderada a grave. La dosis requerida para la aplicación intramuscular
(15 mg semanales) es el doble que la dosis intravenosa (7,5 mg
semanales) y ambas son igualmente efectivas en el tratamiento de la
psoriasis moderada a grave.
Se ha encontrado una mejoría del PASI-75 en 21% de los
pacientes y una mejoría PASI-50 en el 42% a las 12 semanas de
tratamiento.102
Seguridad. Los efectos adversos más importantes durante
la aplicación del alefacept son escalofríos, tos, náuseas, mialgias,
faringitis y aumento de las transaminasas. Además, se puede
presentar linfopenia (10% en aplicación intramuscular y 22%
intravenosa) por lo que se debe obtener conteo de linfocitos y
76
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subgrupos de linfocitos (conteo de células T totales, CD4+ y CD8+);
debe interrumpirse momentáneamente si los conteos son menores
de 250 células/μl (con controles semanales) y se debe suspender
si los conteos permanecen por debajo de este nivel por un mes o
más.103 Se ha demostrado que no hay alteración de la respuesta a
nuevos antígenos ni aumento de la susceptibilidad a enfermedades
infecciosas o malignas.104 Se considera de categoría B en el embarazo
y no hay datos de seguridad en la lactancia.
Anticuerpos monoclonales
Infliximab (Remicade®)
Estructura. El infliximab es un anticuerpo monoclonal
quimérico específico para el TNFα, con un peso molecular de 149.000
Da y creado por tecnología de ADN recombinante, en donde la región
constante (IgG1/α) del anticuerpo es humana y la región variable es
de ratón.3,26,27
Mecanismo de acción. El infliximab interfiere con la acción
del TNFα al unirse directamente a la molécula transmembrana y a
la soluble, en el plasma y en el tejido afectado, e interferir con la
activación de su receptor. La vida media del medicamento es de 8 a
9,5 días.84,105,106
Administración. El infliximab se consigue en polvo liofilizado
de 100 mg en un vial de 20 ml. Se aplica en infusión venosa
durante dos horas. Siempre debe aplicarse en una sala de urgencia
donde se disponga de los recursos para atender una reacción
grave al medicamento. La dosis de infliximab es de 5 mg/kg por
infusión, intravenoso. La terapia con infliximab incluye una fase de
inducción con aplicaciones a las semanas 0, 2, 6 y 14 y una etapa de
mantenimiento cada 8 semanas, con estudios de seguimiento de 50
semanas. El medicamento tiene un rápido comienzo de acción que se
hace evidente desde la segunda semana.107
Se debe tener especial precaución ya que aumenta la
susceptibilidad a las infecciones, especialmente a la tuberculosis,
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guías de manejo de psoriasis
por reactivación del bacilo. A los pacientes se les debe hacer
seguimiento bajo control estricto para infecciones y aplicarles una
prueba cutánea (PPD) antes de iniciar el medicamento; en caso de ser
positiva, la profilaxis debe realizarse 4 a 8 semanas antes de iniciar
el infliximab. No hay datos de la seguridad para usar el medicamento
concomitantemente con la profilaxis para tuberculosis en pacientes
sin enfermedad activa. Se les debe hacer seguimiento también a los
pacientes con insuficiencia hepática o renal. Está contraindicado
en casos de trastornos desmielinizantes o enfermedades
linfoproliferativas.
Usos clínicos. El infliximab fue aprobado por la FDA en 2006
para psoriasis moderada a grave. Se ha usado concomitantemente
con el metotrexate para prevenir la formación de anticuerpos antiinfliximab.
Los estudios controlados han demostrado un alto porcentaje
de mejoría a las 10 semanas: hasta 88% de los pacientes han
logrado una mejoría en el PASI-75, cerca del 57,6% lograron un
PASI-90 y 97%, PASI-50.108 La terapia de mantenimiento logra
mantener a las 50 semanas un PASI-75 en el 54,5%, PASI-90 en el
34,3% y PASI 50 en el 72,4%.109 Los estudios han demostrado que el
uso de 5 mg/kg en forma continua cada 8 semanas era más efectivo
a largo plazo que su administración intermitente.110 Además, hay
estudios que comprueban la efectividad del infliximab en la psoriasis
de las uñas.111
Seguridad. Los efectos adversos incluyen las reacciones por
infusión, hipersensibilidad retardada, complicaciones infecciosas,
autoanticuerpos incluido el síndrome semejante a lupus, tumores
malignos y alteraciones cardiacas, entre otras.
Las reacciones por infusión son las más frecuentes (12%
a 20%) y pueden ser inmediatas o retardadas.112 Las primeras se
definen como las que suceden durante la infusión o una a dos horas
posteriores a su terminación y se presentan con fiebre, escalofrío,
náuseas, cefalea, prurito, dolor en el pecho, rubefacción, urticaria,
hipotensión y grados variables de dificultad respiratoria. La mayoría
78
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guías de manejo de psoriasis
de los síntomas son leves y se resuelven con la aplicación lenta
de la infusión o el uso de antihistamínicos y sólo ocasionalmente
es necesario el uso de corticosteroides u otras sustancias como la
adrenalina. Las reacciones de hipersensibilidad retardada aparecen
después de 24 horas, generalmente, 3 a 12 días después de la
infusión, presentan un síndrome parecido a la enfermedad del suero,
acompañado de mialgias, artralgias, fiebre, linfadenopatías, brote
cutáneo que puede ser eritematoso, urticariano o morbiliforme,
prurito, edema de los labios, las manos o la cara, cefalea y, a veces,
dificultad respiratoria. Ocasionalmente puede haber melenas,
hematuria, dolor abdominal o alteración de las pruebas hepáticas.
Este tipo de reacción es más frecuente en quienes hayan suspendido
el tratamiento por 2 a 4 años y tengan altos títulos de anticuerpos
contra el infliximab.113,114
Las infecciones que se asocian con mayor frecuencia al
uso del infliximab son las de vías respiratorias, aunque pueden
presentarse infecciones urinarias, ginecológicas, neumonía,
celulitis, diverticulitis, mastitis, conjuntivitis, influenza y herpes
zóster. El riesgo calculado de tuberculosis es de 24,4%/100.000
pacientes por año y se han encontrado 70 casos reportados
hasta el 2001.115 Se han descrito con menor frecuencia
infecciones oportunistas, como coccidioidomicosis, nocardiosis y
citomegalovirus.
Alrededor del 14% al 20% desarrolla anticuerpos
neutralizantes anti-infliximab; su presencia se correlaciona con
las reacciones por infusión y con la pérdida de la eficacia. La
administración concomitante con metotrexate parece disminuir la
formación de estos anticuerpos. Ocasionalmente, se desarrolla un
síndrome parecido al lupus que puede cursar con fotosensibilidad,
artritis y poliserositis, y que obliga a suspender la terapia.
Hasta el momento se han encontrado 16 pacientes con
linfoma –que estaban recibiendo infliximab–, pero esta incidencia no
es diferente a la tasa de pronóstico de cáncer de la población general
dada por el National Cancer Institute de Estados Unidos.116
79
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Aún no se conoce su efecto sobre el feto. Para algunos
autores se considera como categoría B y debe evitarse durante el
embarazo y la lactancia. No ha sido aprobado por la FDA para uso en
niños.
Efalizumab (Raptiva®)
Estructura. El efalizumab es un anticuerpo monoclonal IgG1,
de ratón y “humanizado” contra el CD11a, la subunidad α del LFA-1
84.117
Mecanismo de acción. El efalizumab inhibe el tránsito, la
activación de las células T y la adhesión a los queratinocitos, sin
disminuir los linfocitos T de memoria.
Administración. El efalizumab fue aprobado por la FDA para
uso en psoriasis en el 2003. La dosis recomendada es de 0,7 mg/kg,
subcutáneos, por semana, seguida de 1 mg/kg semanal sin exceder
los 200 mg por dosis.118
Usos clínicos. Luego de 12 semanas de tratamiento se ha
encontrado una mejoría en el PASI-75 en 22% a 39% y del PASI-50%
en 52% a 61% de los pacientes tratados. El 77% de los pacientes que
tenían un PASI-75 continuaron mejorando en un segundo ciclo de
12 semanas. El 66% de los pacientes llegaron a un PASI-50 y 47%
adquirieron un PASI-75 a los 27 meses de tratamiento continuo.119,120
El tiempo promedio de recaída (definida como la pérdida del 50%
del PASI obtenido con el tratamiento) es de 60 a 80 días luego de
suspender el tratamiento. La eficacia de un segundo tratamiento
parece ser igual al curso inicial.121
Seguridad. Se ha encontrado una erupción papular
transitoria, localizada, limitada usualmente al cuello, el tórax y las
flexuras, que se presenta a las 4 a 8 semanas de iniciar el tratamiento
y, en este caso, no es necesario interrumpir el tratamiento. De
forma más seria, se ha encontrado una exacerbación inflamatoria
generalizada que se observa más frecuentemente en pacientes que no
responden inicialmente al tratamiento; aparece a las 6 a 10 semanas
luego de iniciar el tratamiento, lo cual lleva a usar un tratamiento
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sistémico concomitante o a suspender el efalizumab. En el caso
de suspenderlo, se recomienda hacerlo gradualmente e iniciar con
anterioridad otro tratamiento sistémico, ya que hasta en 14% de
los pacientes que suspenden bruscamente el tratamiento se pueden
presentar nuevos brotes importantes, definidos como un PASI igual o
superior al 125% respecto del PASI basal o cambios en la morfología
de la psoriasis, como psoriasis pustular generalizada, eritrodermia o
formas inflamatorias graves a los tres meses de haber suspendido el
tratamiento.122
En 8,1% de los pacientes tratados con efalizumab
ocurrieron reacciones de hipersensibilidad y 6,9% de placebo y
0,3% de los pacientes presentaron trombocitopenia. Se han descrito
también leucocitosis, linfocitosis y alteración de las pruebas
hepáticas.
Se debe evitar aplicar vacunas de virus vivos atenuados
hasta 14 días antes de iniciar el tratamiento, y no se debe donar
sangre hasta tres meses después de terminar el medicamento. Se
considera de categoría C en el embarazo. La FDA exige conteo
mensual de plaquetas por tres meses y, luego, cada tres meses y antes
de iniciar el tratamiento.110
Adalimumab (Humira®)
Estructura. EL adalimumab es un anticuerpo monoclonal
recombinante del tipo IgG1, 100% humano, específico contra el
TNFα.
Mecanismo de acción. Se une al TNFα, tanto en forma
soluble como unido al receptor, con alta afinidad, y neutraliza de esta
forma la actividad de esta citocina; modula las respuestas biológicas
que induce ésta, incluso los cambios en los niveles de las moléculas
de adhesión como ELAM-1 (endothelium leukocyte adhesion molecule
1), VCAM-1 e ICAM-1.123
Administración. Está aprobado desde el 2004 para la artritis
psoriásica y para psoriasis desde el 2008, en una dosis subcutánea de
40 mg cada dos semanas.
81
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Usos clínicos. En los estudios clínicos llevados a cabo hasta el
momento, el adalimumab ha mostrado una efectividad en el PASI-75
que oscila entre el 71% y el 83%. Se recomienda la administración de
una dosis inicial de 80 mg, seguida luego de la administración de 40
mg cada 2 semanas.124,125,126
Seguridad. Se han informado reacciones en el sitio de la
inyección en el 20% de los pacientes tratados con adalimumab
cuando se compararon con el 14% que recibieron placebo. La
mayoría de las reacciones son leves y no requieren discontinuar el
medicamento.
La tasa de infecciones fue de un paciente por año en los
tratados con adalimumab y 0,9% por año en aquéllos tratados con
placebo.116 En estudios ya completados o que actualmente están en
curso, se han estudiado más de 13.000 pacientes y la tasa global de
tuberculosis es, aproximadamente, de 0,26 por 100 pacientes-año.
A marzo del 2005 se habían reportado 54 casos de tuberculosis; la
mayoría apareció en los primeros ocho meses de haber iniciado el
tratamiento y refleja una activación de una enfermedad latente.
Se han encontrado 10 casos de linfomas en pacientes
tratados con adalimumab para artritis reumatoide. La tasa
estandarizada es de 4,3 lo cual es comparable con otros agentes antiTNF. Hay casos reportados de lupus inducido por medicamentos en
los que el paciente mejora al suspender el tratamiento. No hay datos
disponibles de pacientes con daño hepático o renal. Se han reportado
aumento de las transaminasas, las cuales deben controladas.
Se considera de categoría B en el embarazo. Se debe evitar la
vacunación con virus vivos atenuados; sin embargo, ya hay estudios
que han demostrado la eficacia y la seguridad de la vacunación
contra el virus de la influenza y con la heptavalente neumocócica.127
82
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164
50 mg, subcutáneo, 2 veces por semana
80
90
91
20
301
69
108
y6
40 mg, subcutáneo cada 2 semanas
40 mg, subcutáneo cada 2 semanas
88
80
70
97
99
y6
5 mg/kg, intravenoso a las semanas 0, 2
72
88
84
72
47
49
49
34
34
99
77
74
64
58
30
28
41
28
3 mg/kg, intravenoso a las semanas 0, 2
331
194
196
162
25 mg, subcutáneos, 2 veces por semana
70
55
409
57
82
339
57
763
2 mg/kg, subcutáneo
27
59
369
1 mg/kg, subcutáneo
33
57
166
15 mg, intramuscular, semanal
28
553
(%)
(%)
7,5 mg, intravenoso, semanal
PASI-75
PASI-50
Pacientes
Dosis
El PASI-50 y el 75 se determinaron luego de 12 semanas de tratamiento, con excepción del infliximab para el que se determinaron luego de 10 semanas.
S Philipp, K Wolk, et al. The evaluation of psoriasis therapy with biologics leads to a revision of the current view of the pathogenesis of this disorder.
Expert Opin Ther Targets. 2006;10:817-31.
Adalimumab
Infliximab
Etanercept
Efalizumab
Alefacept
Medicamento
Ta b l a 2 6 . E fic a ci a de lo s dife r e n t e s a g e n t e s bi o ló g ic o s 1 2 8 , 1 2 9
guías de manejo de psoriasis
83
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guías de manejo de psoriasis
P soriasis y enfermedad metabólica
La psoriasis es una enfermedad que produce un impacto
social muy importante, además de incidir en forma constante
y permanente en la calidad de vida del individuo que la sufre.
En los últimos años se ha vuelto más evidente la relación de la
psoriasis con numerosos estados inflamatorios y mórbidos, como
la obesidad, la hipertensión arterial, el síndrome metabólico, las
espondiloartropatías, la gota, los síndromes intestinales inflamatorios
como la enfermedad de Crohn, las distrofias de las uñas y, aunque
hay controversias sobre esta superposición, existen reportes de
psoriasis y dermatitis atópica simultáneas.
Aunque la mortalidad por psoriasis es muy baja (0,64
por cada 100.000 casos de con psoriasis)130, el porcentaje de
enfermedades asociadas y de los casos de eritrodermia o de psoriasis
pustulosa ha aumentado, con compromiso de la vida de los pacientes
psoriásicos.
En la psoriasis, los factores genéticos y ambientales
asociados a los cambios de las células T, de las células dendríticas
presentadoras de antígenos y de las citocinas, llevan a la producción
de una enfermedad inflamatoria permanente que puede producir
una falla en la regulación del crecimiento y la proliferación celular,
especialmente de queratinocitos, neutrófilos y células endoteliales.131
Para todos es sabido que, en las enfermedades que producen
un aumento exagerado de la respuesta inflamatoria, los pacientes son
más susceptibles a sufrir enfermedades asociadas; por esta razón, las
ideas de suicidio, la depresión, la enfermedad intestinal inflamatoria y
el linfoma, son más frecuentes en los pacientes con psoriasis.132
En los últimos años, la relación que se ha encontrado
con enfermedad cardiovascular, como infarto del miocardio,
tromboembolismo pulmonar, hipertensión arterial y, en forma muy
importante, con obesidad y síndrome metabólico, viene aumentando
en frecuencia y en intensidad. Se compararon 340 pacientes con
psoriasis con 6.643 personas sin psoriasis, con un promedio de edad
de 47 años, la mitad hombres y la mitad mujeres. Los porcentajes
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encontrados en los casos de psoriasis y en los controles fueron,
respectivamente: enfermedad cardiovascular isquémica, 28% y 17%,
diabetes, 28% y 20%, hipertensión arterial, 45% y 38%, obesidad,
30% y 24%, y dislipidemias, 51% y 43%; además, se supone que más
de la mitad de los pacientes con psoriasis desarrollan un síndrome
metabólico después de los 50 años de edad.133
Aunque se especula mucho sobre la fisiopatogenia en
estas situaciones, se ha demostrado que la leptina, enzima ligada
estrechamente a la obesidad, tiene un efecto proinflamatorio y,
al asociarse con el linfocito T en los marcadores inflamatorios
permanentes (como también con los lipocitos, la IL-6, la proteína
C reactiva y otros marcadores), es responsable de la aparición
de enfermedades asociadas en la psoriasis.134 Hay que destacar
que también se han encontrado relaciones similares en otras
enfermedades inflamatorias crónicas, como la artritis reumatoide y el
lupus eritematoso sistémico.135
En este momento, la terapéutica de los pacientes con
psoriasis y enfermedades asociadas, las cuales siempre deben
estudiarse, incluye nuevos medicamentos que han demostrado
beneficios en ambas situaciones, tales como la piotiglazona o la
rositiglazona (tiazolidinedionas) y la metformina.136
A rtritis psoriásica
Definición. La artritis psoriásica es una inflamación
autoinmune guiada por los linfocitos T CD8+, que afecta los
ligamentos, los tendones, las fascias y las articulaciones espinales
o periféricas en personas con psoriasis137, usualmente con factor
reumatoideo negativo.138
El compromiso articular en la psoriasis ocurre después del
comienzo de la enfermedad cutánea en el 70% de los pacientes, la
precede en 14% a 21%, y es sincrónico con ella en 11% a 15%.139
Generalmente, se asocia con el tipo de psoriasis vulgar o en placas,
pero puede también acompañar a la psoriasis en gotas o a la
pustulosa.
85
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guías de manejo de psoriasis
Clasificación. La artritis psoriásica se clasifica dentro del
grupo de las espondiloartropatías seronegativas. Son características
comunes a este grupo de enfermedades la tendencia a comprometer
la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas y algún grado de
susceptibilidad genética asociada al HLA B27.
Según su presentación clínica, la artritis psoriásica puede
clasificarse en cinco categorías así:140
1. Artritis con predominio en las articulaciones
interfalángicas distales
2. Artritis mutilans
3. Artritis simétrica similar a la artritis reumatoidea pero
con factor reumatoide negativo
4. Oligoartritis o monoatritis asimétrica que afecta las
articulaciones interfalángicas distales, proximales y
metatarso/metacarpo-falángicas
5. Artritis con predominio del compromiso del esqueleto
axial (espondiloartropatía) con compromiso periférico o
sin él.
Epidemiología. Se discute la frecuencia del compromiso
articular en la enfermedad. Se calcula entre el 10%141 y el 42%.142,143
En la actualidad, se tiende a situar el rango alto del espectro y la
tendencia es la de tratar precozmente el compromiso articular antes
de que avance a estadios avanzados e irreversibles. El compromiso
articular en la psoriasis trae, además, un aporte significativo en la
morbilidad de la enfermedad.
Etiología y patogenia. En el desarrollo de la artritis psoriásica
intervienen tres factores bien establecidos:
• Factores genéticos. Se concluye que hay susceptibilidad
genética dada la gran frecuencia de agregación familiar,
con el aumento de la posibilidad de desarrollar artritis
psoriásica hasta 50 veces en parientes en primer grado
de pacientes con artritis psoriásica, comparados con la
población general144 y gran concordancia en gemelos
monocigóticos.145 Se han descrito varios genes del
86
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sistema HLA asociados con la psoriasis y la artiritis
psoriásica, que incluyen HLA B17, -CW6, -DR4 y –DR7.
Otros loci asociados a la artritis psoriásica son el gen
MICA (gen relacionado con la cadena I del complejo
mayor de histocompatibilidad)146 y el locus PSORS 2
localizado en el cromosoma 17q24q25.147
• Factores inmunológicos. Existen numerosas evidencias
de que la artritis psoriásica es un trastorno inflamatorio
mediado por fenómenos inmunes. Tanto la inmunidad
humoral como la inmunidad mediada por células
interactúan para el desarrollo de la enfermedad
articular.148
• Factores ambientales. Se invocan las infecciones
bacterianas y virales como agentes desencadenantes en
la artritis psoriásica. Se ha encontrado una asociación
significativa con el virus de la inmunodeficiencia
humana.149 Se han reportado casos de artritis psoriásica
e infección estreptocócica.150
De igual manera, el trauma físico se ha
asociado con el comienzo de la inflamación articular en
la artritis psoriásica, más que con cualquier otro tipo
de artritis, y se ha comparado al fenómeno de Köebner
visto en el compromiso cutáneo.
Aproximación diagnóstica. Se debe sospechar artritis
psoriásica en un paciente con psoriasis que manifieste dolor articular,
edema, rigidez matutina y fatiga. El compromiso más frecuente es
el poliarticular y asimétrico, especialmente de las articulaciones
interfalángicas distales y proximales. Es menos frecuente el
compromiso axial, con dolor en la articulación sacroilíaca,
generalmente unilateral.
En el examen físico se suele encontrar edema, artritis,
entesitis y, ocasionalmente, dactilitis de uno o varios dedos (dedos
en salchicha) y compromiso sacroilíaco unilateral; la psoriasis puede
no ser extensa ni presentar un patrón típico; sugiere fuertemente
87
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el compromiso articular el compromiso de las uñas con punteado,
onicólisis, paquioniquia y onicorrexis.
Se mencionan como manifestaciones extraarticulares la
uveítis, las úlceras orales y la uretritis.
Entre los exámenes paraclínicos, el factor reumatoideo es
negativo en el 95% de los pacientes151; se evidencia elevación de la
velocidad de sedimentación globular (40%), la proteína C reactiva
es positiva y los anticuerpos anticitrulinas son frecuentemente
negativos.152
Entre los hallazgos radiológicos sugestivos de artritis
psoriásica resalta el compromiso de las articulaciones interfalángicas
distales y la asimetría. Son característicos la osteólisis, la reabsorción
progresiva del hueso en las articulaciones interfalángicas con la
apariencia en etapas avanzadas de “lápiz en su tapa”, la anquilosis
y la formación de espículas.153 La entesopatía ocurre en el 19% de
los pacientes con artritis psoriásica154 y compromete, usualmente,
los miembros inferiores alrededor de las articulaciones afectadas. La
apariencia radiológica es la combinación de erosión y proliferación
de las inserciones de tendones y ligamentos. En el compromiso
del esqueleto axial es característica la sacroiliítis asimétrica y la
formación de sindesmofitos (excrecencias óseas que se proyectan
sobre los ligamentos periarticulares).155
Recientemente se han publicado los criterios del grupo
156
CASPAR , los cuales son en el momento los de mayor aceptación
para el diagnóstico de la enfermedad articular.
88
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ta b l a 2 7 . C r i t e r i o s de l g r u p o de e s t u di o C AS PAR
El paciente presenta enfermedad inflamatoria articular (periférica,
espinal o entesis) con 3 ó más puntos en cualquiera de las siguientes
cinco categorías:
1. Presencia actual de psoriasis, historia personal o familiar de psoriasis
La presencia actual de psoriasis se define como psoriasis en la piel o
en el cuero cabelludo evaluada por un reumatólogo o dermatólogo.*
La historia personal de psoriasis es la historia de psoriasis que puede
obtenerse del paciente, el médico de cabecera, el dermatólogo, el
reumatólogo y otro personal sanitario calificado.
La historia familiar de psoriasis es la historia de psoriasis en un
familiar de primero o segundo grado de acuerdo con lo referido por el
paciente.
2. Distrofia psoriásica de las uñas, incluidos onicólisis, lesiones
punteadas e hiperqueratosis, observadas en la exploración actual
3. Prueba negativa para el factor reumatoide, determinado por
cualquier método excepto por látex. Es preferible mediante ELISA
o nefelometría y los valores serán los del laboratorio local de
referencia.
4. Historia actual de dactilitis, definida como hinchazón de todo el dedo o
una historia de dactilitis relacionada por un reumatólogo.
5. Evidencia radiográfica de neoformación ósea yuxtaarticular cerca
de los márgenes de la articulación. Se trata de una osificación mal
definida (excluidos los osteofitos) observada en las radiografías
simples de las manos o los pies.
* La psoriasis actual tiene una puntuación de 2; el resto de las características puntúan 1.
Los criterios CASPAR tienen una especificidad del 98,7% y una sensibilidad del 91,4%.
Modificado de Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H,
CASPAR Study Group. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new
criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006;54:2665-73.
89
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guías de manejo de psoriasis
Tratamiento
Artritis psoriásica leve a moderada y compromiso cutáneo
leve a moderado: en estos casos se prescriben usualmente AINE o
fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (Disease
Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARD) que, en general, no
intervienen en el curso de la psoriasis cutánea.
1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
• Naproxeno, 500 a 1.500 mg diarios en 2 dosis
• Indometacina, 50 a 200 mg diarios en 2 a 4 dosis
• Etodolac, 800 a 1.200 mg diarios en 2 a 4 dosis
• Diclofenaco, 100 a 200 mg diarios en 2 a 4 dosis
• Inhibidores de la COX-2: celecoxib, 200 mg diarios
en 1 ó 2 dosis, ó 400 mg diarios en 2 dosis.
• Se ha postulado que pueden producir un agravamiento
de la erupción cutánea, por lo que se deben descartar en
pacientes con historia de empeoramiento de la psoriasis
con la ingestión de ASA.
2. Sulfazalacina: la dosis máxima es de 3 g diarios.
Disminuye los síntomas articulares, la rigidez matutina
y la VSG. Al parecer, su efecto es moderado sobre la
actividad en la enfermedad grave, y no parece modificar
el curso de la artritis. La sulfazalacina parece tener un
efecto muy modesto sobre la enfermedad cutánea.157
Los efectos adversos más comúnmente reportados
(la tercera parte de los pacientes) son intolerancia
gastrointestinal, mareos y toxicidad hepática; son
frecuentes.158
3. Inyecciones locales de corticosteroides intraarticulares:
se indican en casos de monoartritis u oligoartritis
recalcitrantes.
Artritis psoriásica moderada a grave con compromiso
cutáneo leve, moderado o serio
1. Metotrexate: es considerada por muchos como el
fármaco de elección en la artritis psoriásica. Sus
90
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guías de manejo de psoriasis
ventajas incluyen la efectividad en el control de los
síntomas a relativamente bajas dosis (7,5 a 30 mg
semanales), la respuesta asociada de la erupción
cutánea, su seguridad, la accesibilidad y su bajo costo.
También se puede combinar con otros tratamientos en
casos graves o resistentes, por ejemplo, con ciclosporina,
sulfazalacina, AINE o terapia biológica. Aunque estudios
controlados muestran que es superior al placebo en el
control de la enfermedad clínica, se duda de su acción
sobre la progresión radiológica.159
2. Ciclosporina: se prescribe en dosis de 3 a 5 mg/kg
diarios. Es eficaz en la psoriasis cutánea y es superior al
placebo para controlar los síntomas articulares.160 Parece
retardar la progresión de los cambios radiológicos.161
3. Leflunomide: no se encuentra actualmente aprobado
por la FDA para el tratamiento de la artritis psoriásica.
Podría tener un papel en el control de la artritis
psoriásica poliarticular162, aunque parece no ser muy
eficaz en la enfermedad cutánea. Se han reportado
efectos adversos sobre el hígado y el tracto digestivo
(diarrea).
Otros DMARD mencionados para el tratamiento de la artritis
psoriásica representan sólo informes anecdóticos o han demostrado
pobre eficacia en su control, tales como los antipalúdicos, las sales
de oro, la colchicina, el micofenolato de mofetilo, la hidroxiurea, el
etretinato, el acitretín, la azatioprina y la 1,25 dihidroxivitamina D3.
a. Etanercept: la dosis recomendada para adultos con
artritis psoriásica es 25 mg subcutáneos 2 veces por
semana. Para la artritis psoriásica, el etanercept se
podría usar como monoterapia o concomitantemente
con el metotrexate. La seguridad y eficacia del
etanercept para la artritis psoriásica se establecieron
en estudios clínicos, controlados con placebo, con
asignación al azar, en los que se encontró una mejoría
91
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guías de manejo de psoriasis
del ACR20 del 87% de los pacientes que recibieron
etanercept Vs. el 23% de los pacientes que recibieron
placebo, a las 12 semanas. Algunos estudios han
demostrado que el tratamiento con etanercept permite
una reducción estadísticamente significativa de la dosis
de metotrexate o de esteroides concomitantes.163
b. Infliximab: es muy eficaz en el control de los signos
y síntomas de la artritis psoriásica, y controla
efectivamente la enfermedad cutánea concomitante.164
c. Adalimumab: su dosis en la artritis psoriásica es de 40
mg por vía subcutánea cada 2 semanas. Su inicio de
acción es rápido con mejoría del ACR20 del 58% Vs.
14% para placebo a la semana 12. Se ha comprobado
que, también, modifica la progresión radiológica de la
artritis.165
Finalmente, los pacientes con artritis psoriásica deben
ser manejados en conjunto con reumatología y deben recibir
concomitantemente valoración por terapia física y ocupacional,
en un enfoque integral que busque su rehabilitación y la mejoría
global de la calidad de vida y la disminución en el impacto sobre la
independencia física y laboral del individuo.
P soriasis en pediatría
Epidemiología. La psoriasis afecta con relativa frecuencia
a los lactantes, niños y adolescentes; aproximadamente, el 30% de
las personas adultas la manifestaron antes de los 16 años166, con
la siguiente distribución: 5% en menores de 4 años, 10% entre 5
y 9 años y 15% entre 10 y 14 años; el restante 20% entre los 15
y 19 años.167 La prevalencia varía entre 0,1 y 3,5%, según factores
geográficos y raciales.168
Etiología y patogenia. Se ha demostrado que la herencia
en niños es mayor si tienen haplotipos B13, A2 y Cw6. El riesgo de
un niño de padecer la enfermedad es de: 14% a 28%, si uno de los
padres la padece; de 41% a 65%, si los dos padres la padecen; de 6%,
92
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guías de manejo de psoriasis
si un hermano la tiene; y de 2% a 4%, si ningún padre ni hermano
la sufren.169 La historia familiar en los pacientes pediátricos con
psoriasis puede revelar más hechos positivos si se compara con la de
los adultos.170
Aunque varios autores afirman que la psoriasis es más
frecuente en el sexo femenino antes de los 16 años, con una relación
de 2:1, otros encuentran una distribución similar entre los dos
sexos.171
Es importante recordar que ciertos factores externos o del
medio ambiente exacerban o precipitan la enfermedad en los niños.
En una revisión comparativa de psoriasis en niños y adultos los
autores encontraron172:
• Odinofagia asociada al inicio de la psoriasis, 11,6% Vs.
7,9%
• Odinofagia asociada a exacerbación de la psoriasis,
27,9% Vs. 12,2%
• Inicio de la enfermedad en sitio de trauma, 11,5% Vs.
9,8%
• Fenómeno de Koebner, 49,6% Vs. 38,9%
• Nuevas lesiones asociadas a estrés, 50,4% Vs. 42,7%
Cada vez cobra más fuerza la teoría inmunológica sobre la
presencia de superantígenos del estreptococo beta-hemolítico del
grupo A en la patogenia de la psoriasis, especialmente la variedad
clínica de psoriasis en gotas, una de las más frecuentes en la edad
pediátrica.173 Estudios en esta población han encontrado que, de 245
pacientes, 54% tenían amigdalitis cuando presentaron las primeras
manifestaciones cutáneas y, entre 100 niños, 68% tenían infección
de las vías respiratorias altas asociada a la presencia de estreptococo
beta-hemolítico del grupo A.174
Manifestaciones clínicas de la psoriasis en la edad
pediátrica
Psoriasis en placas o vulgar. Es la forma más frecuente para
la mayoría de autores. A diferencia del adulto, las placas suelen
ser más pequeñas y la escama más fina; en niños de piel oscura la
93
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guías de manejo de psoriasis
escama suele ser mínima y la hipocromía es más característica; la
psoriasis en placas y la del cuero cabelludo son más frecuentes en
los mayores y menores de 2 años, sin tomar en cuenta el área del
pañal.175
Psoriasis en gotas. Para otros autores, esta forma es la más
frecuente, aunque unos aclaran que en los lactantes, y para otros es
la segunda en presentación en la edad pediátrica.
Se recomienda siempre como ayuda diagnóstica la toma
de cultivo de garganta y la determinación de antiestreptolisina A;
asimismo, es clave el examen de la región genital y perineal en
donde se puede observar eritema intenso con bordes bien definidos,
usualmente sin descamación; también es importante el cultivo
de la región perianal no sólo en el paciente sino en familiares
asintomáticos, especialmente los hermanos.176,177
El riesgo sugerido de que se genere una psoriasis en placas
después de un episodio agudo de psoriasis en gotas es de 1 a 3178;
por esta razón, se recomienda el tratamiento antibiótico contra el
estreptococo beta-hemolítico del grupo A en aquellos pacientes con
infecciones recurrentes, ya que si tienen el potencial genético para
desarrollar psoriasis, lo harán, desencadenado por el estreptococo.
Psoriasis del área del pañal. Se presenta a partir del tercer
mes de edad. Se inicia como un intertrigo inguinal y se extiende a
las zonas convexas, originando una gran placa eritematosa de bordes
bien definidos.
Se mencionan dos tipos: localizado y diseminado; cualquiera
de ellos es psoriasis ya establecida o precursores de psoriasis. En
la forma localizada, 71% tenía historia familiar de psoriasis y en la
forma diseminada, el 63%. Se debe hacer seguimiento en los menores
de 2 años que presentan la forma diseminada por la posibilidad de
que evolucionen a otras formas del espectro psoriásico. La frecuencia
con que puede desarrollarse luego una psoriasis vulgar en menores de
10 años se estima entre el 5% y 25%.
Psoriasis facial. Es más frecuente en niños que en adultos.
Las diferentes publicaciones mencionan un compromiso entre el 18%
94
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guías de manejo de psoriasis
y el 46% con manifestaciones de leves a serias; son lesiones muy bien
definidas, de configuración anular y predilección por los párpados
inferiores; en 4% de los pacientes es la única manifestación clínica o
puede formar parte de una forma clínica diseminada.
Psoriasis pustulosa. Es una forma rara en los niños, con
predominio en el sexo masculino, con relación de 3:2. Hasta el 2000
sólo se habían reportado en la literatura 100 casos.
En general, su curso es benigno comparado con el de los
adultos, pero se han reportado casos de difícil manejo.179
Psoriasis de las uñas. El compromiso de las uñas se
observa en 7% a 39% de los casos.180 El 76% muestra depresiones
puntiformes o cribas en las láminas de las uñas. El 20% presenta
hiperqueratosis subungueal.
La paraqueratosis pustulosa se considera no sólo un síntoma
sino un signo de la uña cuya causa está correlacionada con una
patología inflamatoria importante, como la psoriasis de la uña, entre
otras. Es una enfermedad con inflamación de los tejidos blandos
periungueales, con eritema y descamación de los pulpejos que
preceden los cambios de las uñas; es más frecuente en niñas menores
de 7 años y, por lo general, afecta un solo dedo (pulgar o índice). Los
cambios consisten en hiperqueratosis subungueal distal, onicólisis de
predominio en una esquina de la uña y cribas.181
Dermatitis acral psoriasiforme. Es una dermatosis crónica
inusual que afecta la punta y las partes laterales de los dedos, con
eritema, escamas y fisuras que llegan a producir limitación funcional
y sin cambios distróficos de las uñas. Puede considerase una forma
más del espectro clínico de la psoriasis.182
Psoriasis congénita. Es una forma rara y grave,
aproximadamente, con 15 casos descritos en la literatura.183
Suele manifestarse como una eritrodermia y su diagnóstico
diferencial es muy amplio, desde una genodermatosis hasta una
patología infecciosa. Su diagnóstico se hace con ayuda de los
antecedentes familiares, la histopatología y la presencia del HLA
B17.
95
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guías de manejo de psoriasis
Características clínicas más frecuentes en los niños:
• Mayor compromiso en cara (46%)
• Mayor compromiso del cuero cabelludo en forma de
falsa tiña amiantácea (82%)
• Mayor compromiso de intertrigo psoriásico de grandes
pliegues
• Mayor compromiso de pequeños pliegues, ombligo,
conducto auditivo externo y áreas retroauriculares
• Mayor manifestación del fenómeno de Koebner
• Lengua geográfica
• Compromiso de la mucosa genital
Tratamiento
El tratamiento en niños y adolescentes es un desafío ya que
las opciones son más limitadas que en el adulto. No hay parámetros
únicos y, por esta razón, cada paciente debe tener un tratamiento
individualizado.
1. Terapia tópica
a. Humectantes y emolientes: de excelentes resultados
en casos de psoriasis leve; se ha demostrado que
logran controlarla en 40% de los casos.
b. Corticoides: se prefieren los de baja a mediana
potencia según el área anatómica que se vaya a
tratar. Se deben evitar los de alta potencia en niños
por sus efectos secundarios locales y sistémicos. Se
recomiendan tratamientos cortos y en días alternos.
c. Análogos de la vitamina D:
Calcipotriol (ungüento, crema y loción al 0,005%):
se utiliza en psoriasis leve a moderada, idealmente
en pacientes con compromiso menor del 30% de
la superficie corporal. La respuesta se nota después
de 2 a 8 semanas. Cerca del 20% de los pacientes
pueden presentar dermatitis irritativa por contacto,
especialmente en cara y pliegues, por lo que se
96
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guías de manejo de psoriasis
recomienda asociarlo a corticoides tópicos o diluirlo
en vaselina.184 185
Varias sustancias tópicas que se combinan con
la molécula de calcipotriol la pueden inactivar
ya sea totalmente, como el ácido salicílico al
6%, parcialmente, como el lactato de amonio al
12%, y en forma gradual, como el valerato de
hidrocortisona.186
Tacalcitriol (ungüento): también se considera de
primera línea por su seguridad, tolerancia y eficacia
en niños.187 Es efectivo con una o dos aplicaciones
diarias y sirve como monoterapia con excelentes
resultados cuando se aplica posterior a la UVB, con
lo cual disminuyen las posibilidades de una reacción
de fototoxicidad.
d. Alquitrán: sigue siendo de gran ayuda en pediatría,
aunque ha caído en desuso por su disponibilidad
limitada en varios países y por la aparición de los
análogos de la vitamina D. Existen preparados en
cremas y champús en concentraciones entre el
0,4% al 5%. Mancha la ropa, la piel y tiene mal
olor.
e. Antralina: su aplicación es de corta duración
seguida de enjuague con agua y jabón. Algunos
recomiendan el uso en niños en aplicaciones en
crema al 0,25% o el 0,5% durante una hora. Existe
un nuevo esquema en concentración al 1% durante
5 minutos el primer día, con aplicaciones diarias e
incremento de 5 minutos cada día hasta alcanzar
una irritación leve. El tiempo de aplicación va hasta
la remisión de las lesiones.
El desarrollo de nuevos vehículos ha mejorado su
aceptación ya que no ocasionan decoloración de
la piel ni de la ropa. Se considera de gran ayuda en
97
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guías de manejo de psoriasis
la psoriasis del cuero cabelludo en pacientes entre
los 3 meses y los 10 años de edad, durante 10 a 15
minutos, con buena tolerancia clínica y excelentes
resultados terapéuticos.188
f. Retinoides:
Tazaroteno (gel al 0,05% y 0,1%): puede producir
irritación local por lo que se suele combinar con un
corticoide tópico; la asociación con el emoliente
optimiza la eficacia y la asociación con el corticoide
y aumenta el grado de tolerancia.189,190,191
g. Vaselina con ácido salicílico (ácido salicílico al 3%
y el 5%): cumple con un efecto queratolítico. Se
recomienda en zonas extensas pero disminuyendo
la concentración del ácido salicílico al 1% y en
zonas limitadas por 2 a 3 días. No se recomienda en
menores de 2 años.
h. Tacrolimus: desde 1998 se empezaron a publicar
estudios comparativos de pimecrolimus en
tratamiento oclusivo en placas de psoriasis y
corticoides tópicos con similares resultados de
efectividad. Hoy en día, hay estudios con muy
buenos resultados en la psoriasis en gotas y
en placa, en niños en quienes la lesión no es
tan gruesa como en el adulto; por esta razón,
es efectivo el tratamiento con este tipo de
inmunomoduladores tópicos como monoterapia
en zonas como la cara, los genitales y las zonas
intertriginosas (figura 18-19).192,193
2. Terapia sistémica
a. Ciclosporina: varios autores han demostrado la
utilidad de la ciclosporina en niños con enfermedad
grave que no responde a otro tipo de alternativas
farmacológicas, a dosis diarias que oscilan entre 1
y 3 mg/kg por 2 a 12 meses con desaparición de las
98
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guías de manejo de psoriasis
FIGURA 18
Psoriasis infantil
FIGURA 19
Psoriasis infantil, respuesta con inhibidor de
calcineurina.
b.
c.
lesiones después de 2 a 4 semanas de tratamiento y
sin recaída a los 2 meses de seguimiento.194,195
Retinoides sistémicos: han demostrado ser
efectivos en casos serios de psoriasis infantil y,
aunque se discute mucho el seguimiento de los
pacientes pediátricos por los efectos esqueléticos,
actualmente se recomienda tener un estudio
radiológico de base y no exceder de 1 mg/kg
diarios la dosis; además, se sugiere un seguimiento
radiológico sólo en aquellos pacientes que
tengan alteraciones en las radiografías previas al
tratamiento o quienes desarrollen sintomatología
músculo-esquelética durante el mismo.196
Fototerapia: no se recomienda en niños; algunos
colocan como parámetro de su uso la edad, desde
los 10 años, otros a partir de los 12, y otros, después
de los 18 años; sin embargo, muchos consideran
que el uso de radiación ultravioleta B, incluso antes
de los 12 años, es uno de los tratamientos más
seguros para niños con psoriasis grave.197
99
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guías de manejo de psoriasis
d.
e.
Amigdalectomía: se ha comprobado en muchos
casos la mejoría en niños con psoriasis en
gotas que presentan episodios recurrentes
de faringoamigdalitis y que después de la
amigdalectomía se curan de la psoriasis. En la
literatura también existen varios casos de psoriasis
palmo-plantar que se han curado después de
practicar amigdalectomía, con seguimiento a 16
meses sin que se haya demostrado recaída de la
enfermedad.198
Terapia psicológica: en los niños, las lesiones de
piel producen consecuencias emocionales, como
baja autoestima y dificultad para controlar
la ira, generadas por el rechazo al que son
sometidos y al estigma dentro del grupo familiar
y el grupo de compañeros de colegio, lo que
precipita la exacerbación de la enfermedad199;
por todo esto, se han creado grupos de ayuda
que buscan la rehabilitación con una educación
integrada en la que participan la familia, los
amigos, los compañeros, los profesores, los
paramédicos, los psicólogos y los médicos.
La idea es hacer que el paciente y sus padres
entiendan qué es la enfermedad y en qué
consiste el tratamiento para que puedan formar
parte activa y responsable de éste, así como
obtener guías nutricionales, programas de
ejercicios y técnicas de reducción del estrés,
relajación y masajes.
Una intervención temprana en la niñez es
importante para evitar el círculo vicioso del estrés
psicosocial y la exacerbación de la psoriasis. Se
ha comprobado que la asociación del psiquiatra
y el dermatólogo es una ayuda clave para el
100
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guías de manejo de psoriasis
tratamiento de varias patologías como la dermatitis
atópica, el prúrigo, la alopecia areata y la psoriasis,
entre muchas otras, con mejoría en la mayoría de
los pacientes.200
101
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guías de manejo de psoriasis
A nexos
a n ex o 1 . a lg o r i t m o s e n s i t u a ci o n e s e s peci a l e s
1. Psoriasis de cuero cabelludo
Múltiples medicamentos solos o en combinación
Corticoides tópicos
Solución
Espuma
Champú
Tazaroteno en gel o crema
Calcipotriol en solución más corticoides potentes en solución o
espuma
Antralina en crema o pasta (contacto corto)
Corticoides intralesionales en compromiso localizado
Triple terapia en gel
Fluocinomida en gel más queratolítico en gel más alquitrán al 5%;
proporción 1:1:1
Gorro oclusivo
Alquitrán en pomada en aceite
Considerar el tratamiento sistémico si no hay respuesta médica.
La fototerapia es de beneficio limitado.
2. Psoriasis grave de la uña
Cuidado cosmético de las uñas/sustitución
Triamcinolona intralesional
0,05 ml por cada dedo por mes
(Las aplicaciones repetidas pueden causar atrofia digital)
Tratamiento sistémico para la enfermedad que causa incapacidad.
102
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guías de manejo de psoriasis
3. Psoriasis en paciente con infección por VIH
Acitretín más calcipotriol o tazaroteno
UVB más calcipotriol o tazaroteno o UVB con acitretín o hidroxiurea o sin
ellos
PUVA más calcipotriol o PUVA más tazaroteno
4. Psoriasis femenina en paciente con
posibilidades de embarazo
Tratamiento tópico intenso, hidratante con UVB o sin ella
UVB más calcipotriol
PUVA con calcipotriol o sin él
Ciclosporina, en casos seleccionados, o agentes biológicos
103
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guías de manejo de psoriasis
A n ex o 2 . Á r e a de s u pe r ficie c o r p o r a l
a fec ta d a , r e g l a de lo s n u eve
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La mano abierta del paciente representa una medida aproximada del 1% de la superficie corporal total.
El compromiso cutáneo de los pacientes se clasifica en:
• Leve, ‹ 2%
• Moderado, 3% a 10%
• Grave, ›11%
Modificado de Berkom S. Arch Surg 1924: 8:138-148.
104
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guías de manejo de psoriasis
A n ex o 3 . Í n dice de á r e a y s eve r id a d de l a p s o r i a s i s ( PAS I ) .
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CALIFICACION:
Eritema (E) Descamación (D) Induración (I)
Muy marcado
Puntaje 4
Marcado
Puntaje 3
Moderado
Puntaje 2
Leve
Puntaje 1
Ninguna Puntaje 0
Extensión (E)
1 = <10
2 = 10-29%
3 = 30-49%
4 = 50-69%
5 = 70 – 89%
6 = 90-100%
PUNTUACION: 0-72
<10 Leve > 11 Moderada a severa
105
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guías de manejo de psoriasis
A n ex o 4 . Í n dice de c a l id a d de vid a e n de r m at o lo g í a ( D LQ I ) .
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106
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guías de manejo de psoriasis
Sin relación: Puntaje 0; Preguntas sin contestar: Puntaje 0;
Pregunta 7: Puntaje 3
0-1 = No afecta la vida del paciente
2-5 = Leve efecto sobre la vida del paciente
6-10 = Moderado efecto sobre la vida del paciente
11-20 = Severo efecto sobre la vida del paciente
21-30 = Extremadamente severo efecto sobre la vida del paciente
107
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guías de manejo de psoriasis
R eferencias
1 Lebwolhl M. Psoriasis. Lancet. 2003;361:1197-204.
2 Singri P, West D, Gordon K. Biologic therapy for psoriasis, the
new therapeutic frontier. Arch Dermatol. 2002;138:657-63.
3 Bowcock AM, Barker JN. Genetics of psoriasis: the
potential impacts on new therapies. J Am Acad Dermatol.
2003;49:(Suppl.):S51-6.
4 Krueger G. Psoriasis-recent advances in understanding its
pathogenesis and treatment. J Am Acad Dermatol. 2005;53:S94S100.
5 Nickoloff, BJ. The immunologic and genetic basis of psoriasis.
Arch Dermatol. 1999;135:1104-10.
6
Griffiths C. The inmunological basis of psoriasis. J Eur Acad
Dermatol Venereol. 2003;17(Suppl.2):1-5.
7
Mehlis SL, Gordon KB. The immunology of psoriasis and biologic
immunotherapy. J Am Acad Dermatol. 2003;49:S44-50.
8 Guenther LC, Ortonne JP. Pathophysiology of psoriasis: science
venid therapy. J Cutan Med Surg. 2002;6(Suppl.3):2-7.
9 Murphy M, Kerr P, Grant-Kels JM. The histopathologic spectrum
of psoriasis. Clin Dermatol. 2007;25:524-8.
10 Naldi L, Gambini D. The clinical spectrum of psoriasis. Clin
Dermatol. 2007;25:510-8.
11 Finlay AY. Current severe psoriasis and the rule of tens. Br J
Dermatol. 2005;152:861-7.
12 Krueger GG, Feldman SR, Camisa C, et al. Two considerations for
patients with psoriasis and their clinicians: what defines mild,
moderate, and severe psoriasis? What constitutes a clinically
significant improvement when treating psoriasis? J Am Acad
Dermatol. 2000;43:281-5.
13 Yamauchi PS, Rizk D, Kormeili T, Patnaik R, Lowe NJ. Current
systemic therapies for psoriasis: where are we now? J Am Acad
Dermatol. 2003;49(Suppl.2):S66-77.
108
pag Psoriasis.indd 108
6/11/08 04:56:43
guías de manejo de psoriasis
14 Lebwohl M, Menter A, Koo J, Feldman S. Case studies in
severe psoriasis: a clinical strategy. J Dermatolog Treat.
2003;14(Suppl.2):26-46.
15 Weinstein GD, White GM. An approach to the treatment of
moderate to severe psoriasis with rotational therapy. J Am Acad
Dermatol. 1993;28:454.
16 Koo J. Systemic sequential therapy of psoriasis: a new paradigm
for improved therapeutic results. J Am Acad Dermatol.
1999;41:525.
17 Callen JP, Krueger GG, Lebwohl M, et al. AAD consensus
statement on psoriasis therapies. J Am Acad Dermatol.
2003;49:897-9.
18 Katz Hil, Prawer SE, Medansky RS, Krueger GG, et al. Intermittent
corticoesteroid maintenace treatment of psoriasis: a double-bind
multicenter trial of augmented betamethasone dipropionate
ointment in a pulse dose treatment regimen. Dermatologica.
1991;183:269-74.
19 Korting HC, Kerscher MJ, Schafer-Korting M. Topical
glucocorticoids with improved benefit/risk ratio: do they exist? J
Am Acad Dermatol. 1992;27:87-92.
20 Bruce S, Epinette WW, Funicella T, et al. Comparative study
of calcipotrine ointment and fluocinonide ointment in the
treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol. 1994;31:755-9.
21 Molin L. Topical calcipotriol combined with phototherapy for
psoriasis the results of two randomized trials and a review of
the literature. Calcipotriol – UVB Study Group. Dermatology.
1999;198:375-81.
22 Ashcroft D, Po A, Williams H. Systematic review of comparative
efficacy and tolerability of calcipotriol in treating chronic plaque
psoriasis. Br Med J. 2000;320:963-7.
23 Witman P. Topical therapies for localized psoriasis. Mayo Clin
Proc. 2001;76:943-9.
109
pag Psoriasis.indd 109
6/11/08 04:56:44
guías de manejo de psoriasis
24 Manresa MJ. Tratamientos tópicos de la psoriasis: actualización.
Med Cutan Iber Lat Am. 2005;33:147-57.
25 Nast A, Kopp I, Augustin M, Banditt KB, Boehncke WH, Follmann
M, et al. German evidence-based guidelines for the treatment
of psoriasis vulgaris (short version). Arch Dermatol Res.
2007;299:111-38.
26 Boffa MJ. Methotrexate for psoriasis: current European practice.
A postal survey. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005;19:196202.
27 Weinstein GD, Frost P. Methotrexate for psoriasis. A new
therapeutic schedule. Arch Dermatol. 1971;103:33-8.
28 Roenigk HH, Jr., Auerbach R, Maibach H, Weinstein G, Lebwohl
M. Methotrexate in psoriasis: consensus conference. J Am Acad
Dermatol. 1998;38:478-85.
29 Carneiro SC, Cássia FF, Lamy F, et al. Methotrexate and liver
function: a study of 13 psoriasis cases treated with different
cumulative dosages. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21:1-5.
30 Dooren-Greebe V. Methotrexate revisited: effects of long-term
treatment in psoriasis. Br J Dermatol. 1994;130:204.
31 Chalmers RJ, Kirby B, Smith A, Burrows P, Little R, Horan M,
et al. Replacement of routine liver biopsy by procollagen III
aminopeptide for monitoring patients with psoriasis receiving
long-term methotrexate: a multicentre audit and health
economic analysis. Br J Dermatol. 2005;152:444-54.
32 Maurice PD, Maddox AJ, Green CA, et al. Monitoring patients on
methotrexate: hepatic fibrosis not seen in patients with normal
serum assays of aminoterminal peptide of type III procollagen. Br
J Dermatol. 2005;152:451-8.
33 van Dooren-Greebe RJ, Kuijpers AL, Buijs WC, Kniest PH,
Corstens FH, Nagengast FM, et al. The value of dynamic hepatic
scintigraphy and serum aminoterminal propeptide of type III
procollagen for early detection of methotrexate-induced hepatic
damage in psoriasis patients. Br J Dermatol. 1996;134:481-7.
110
pag Psoriasis.indd 110
6/11/08 04:56:44
guías de manejo de psoriasis
34 Kremer JM, Alarcón GS, Weinblatt ME, Kaymakcian MV,
Macaluso M, Cannon GW, et al. Clinical, laboratory, radiologic,
and histopathologic features of methotrexate-associated lung
injury in patients with rheumatoid arthritis: a multicenter study
with literature review. Arthritis Rheum. 1997;40:1829.
35 Alarcón GS, Kremer JM, Macaluso M, Weinblatt ME, Cannon GW,
Palmer WR, et al. Risk factors for methotrexate-induced lung
injury in patients with rheumatoid arthritis: a multicenter, casecontrol study. Methotrexate-Lung Study Group. Ann Intern Med.
1997;127:356.
36 Ortiz Z, Shea B, Suarez Almazor M, Moher D, Wells G, Tugwell P.
Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients
receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochrane
Database Syst Rev 2000(2): CD000951.
37 Strober BE, Menon K. Folate supplementation during
methotrexate therapy for patients with psoriasis. J Am Acad
Dermatol. 2005;53:652-9.
38 van Ede AE, Laan RF, Rood MJ,Huizinga TW. Effect of folic
or folinic acid supplementation on the toxicity and efficacy
of methotrexate in rheumatoid arthritis: a forty-eight week,
multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study.
Arthritis Rheum. 2001;44:1515-24.
39 Kragballe K, Jansen CT, Geiger JM, Bjerke JR, Falk ES, Gip L, et
al. A double-blind comparison of acitretin and etretinate in the
treatment of severe psoriasis. Results of a Nordic multicentre
study. Acta Derm Venereol. 1989;69:35-40.
40 Goldfarb MT, Ellis CN, Gupta AK, Tincoff T, Hamilton TA, Voorhees
JJ. Acitretin improves psoriasis is a dose dependent fashion. J Am
Acad Dermatol. 1988;18:655-62.
41 Moy RL, Kingston TP, Lowe NJ. Isotretinoin Vs. Etretinate therapy
in generalized pustular and chronic psoriasis. Arch Dermatol.
1985;121:1297-301.
111
pag Psoriasis.indd 111
6/11/08 04:56:45
guías de manejo de psoriasis
42 Kragballe K, Jansen CT, Geiger JM, et al. A double-blind
comparison of acitretin and etretinate in the treatment of severe
psoriasis. Results of a Nordic multicentre study. Acta Derm
Venereol. 1989;69:35-40.
43 van de Kerkhof PC, Cambazard F, Hutchinson PE, Haneke E,
Wong E, Souteyrand P, et al. The effect of addition of calcipotriol
ointment (50 micrograms/g) to acitretin therapy in psoriasis. Br J
Dermatol. 1998;138:84-9.
44 Gupta AK, Goldfarb MT, Ellis CN, Voorhees JJ. Side-effect
profile of acitretin therapy in psoriasis. J Am Acad Dermatol.
1989;20:1088-93.
45 Berbis P, Geiger JM, Vaisse C, Rognin C, Privat Y. Benefit of
progressively increasing doses during the initial treatment with
acitretin in psoriasis. Dermatologica. 1989;178:88-92.
46 Kilcoyne RF. Effects of retinoids in bone. J Am Acad Dermatol.
1988;19:212-6.
47 Gronhoj Larsen F, Steinkjer B, Jakobsen P, Hjorter A, Brockhoff
PB, Nielsen-Kudsk F. Acitretin is converted to etretinate
only during concomitant alcohol intake. Br J Dermatol.
2000;143:1164-9.
48 Lauharanta J und Geiger JM. A double-blind comparison of
acitretin and etretinate in combination with bath PUVA in the
treatment of extensive psoriasis. Br J Dermatol. 1989;121:10712.
49 Saurat JH, Geiger JM, Amblard P, et al. Randomised doubleblind multicenter study comparing acitretin PUVA, etretinate
PUVA and placebo PUVA in the treatment of severe psoriasis.
Dermatologica. 1988;177:218-24.
50 Ellis CN, Gorsulowsky DC, Hamilton TA, Billings JK, Brown
MD, Headington JT, et al. Cyclosporine improves psoriasis in a
double-blind study. JAMA. 1986;256:3110-6.
51 Nast A, Kopp IB, Augustin M, Banditt KB, Boehncke WH,
Follmann M, et al. Evidence-based (S3) guidelines for the
treatment of psoriasis vulgaris. J Dtsch Dermatol Ges.
2007;5(Suppl.3):1-119.
112
pag Psoriasis.indd 112
6/11/08 04:56:45
guías de manejo de psoriasis
52 Ellis CN, Gorsulowsky DC, Hamilton TA, Billings JK, Brown
MD, Headington JT, et al. Cyclosporine improves psoriasis in a
double-blind study. JAMA. 1986;256:3110-6.
53 Wong RL, Winslow CM, Cooper KD. The mechanism of action
of cyclosporin A in the treatment of psoriasis. Immunol Today.
1993;14:69-73.
54 Faulds D, Goa K, Benfield P. Cyclosporin: a review of its
pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and
therapeutic use in immunoregulatory disorders. Drugs.
1993;45:953-1040.
55 Petzelbauer P, Honigsmann H, Langer K, et al. Cyclosporin A in
combination with photochemotherapy (PUVA) in the treatment
of psoriasis. Br J Dermatol. 1990;123:641-7.
56 Clark CM, Kirby B, Morris AD, Davison S, Zaki I, Emerson R, et al.
Combination treatment with methotrexate and cyclosporin for
severe recalcitrant psoriasis. Br J Dermatol. 1999;141:279-82.
57 Ameen M, Smith HR, Barker JN. Combined mycophenolate
mofetil and cyclosporin therapy for severe recalcitrant psoriasis.
Clin Exp Dermatol. 2001;26:480-3.
58 Franchi C, Cainelli G, Frigerio E, Garutti C, Altomare GF.
Association of cyclosporine and 311 nm UVB in the treatment of
moderate to severe forms of psoriasis: a new strategic approach.
Int J Immunopathol Pharmacol. 2004;17:401-6.
59 Morison W. Nonionizing radiation and the skin. En: Phototherapy
and photochemotherapy of skin disease. Second edition. New
York: Raven Press; 1991. p. 27-42.
60 Zanolli M. Phototherapy arsenal in the treatment of psoriasis.
Dermatol Clin. 2004;22:397-406.
61 McEvoy MT, Stern RS. Psoralens and related compounds in the
treatment of psoriasis. Pharmacol Ther. 1987;34:75-97.
62 Stern R. Psoralen and Ultraviolet A ligtt therapy for Psoriasis. N
Engl J Med. 2007;357:682-90.
113
pag Psoriasis.indd 113
6/11/08 04:56:46
guías de manejo de psoriasis
63 Coven TR, Wlaters IB, Cardinale I, Krueger JG. PUVA induced
lymphocyte apoptosis mechanism of action in psoriasis.
Photodermatol Photoimmunol Photomed. 1999;15:22-7.
64 Vallat VP, Gilleaudeau P, Battat L, Wolfe J, Nabeya R, Heftler N,
et al. PUVA bath therapy strongly suppresses immunological and
epidermal activation in psoriasis: a possible cellular basis for
remittive therapy. J Exp Med. 1994;180:283-96.
65 Melski JW, Tanenbaum L, Parrish JA, Fitzpatrick TB, Bleich
HL. Oral methoxsalen photochemotherapy for the treatment
of psoriasis: a cooperative clinical trial. J Invest Dermatol.
1977;68:328-35.
66 Gasparro F. The role of PUVA in the treatment of psoriasis:
photobiology issues related to skin cancer incidence. Am J Clin
Dermatol. 2000;1:337-48.
67 Nijsten TE, Stern RS. The increased risk of skin cancer is
persistent after discontinuation of psoralen+ultraviolet A: a
cohort study. J Invest Dermatol. 2003;121:252-8.
68 Stern RS, Lange R and Members of the Photochemotherapy
Follow-up Study. Malignant melanoma in patients treated for
psoriasis with psoralen and ultraviolet A radiation (PUVA). N Eng
J Med. 1997;336:1041-5.
69 Lebwohl M, Ting PT, Koo JM. Psoriasis treatment: traditional
therapy. Ann Rheum Dis. 2005;64(Suppl.II):83-6.
70 Honingmann H. Phototherapy for psoriasis. Clin Exp Dermatol.
2001;26:343-50.
71 Walters IB, Burack LH, Coven TR, Guillendau P, Krueger JG.
Suberithemogenic narrowband UVB is markedly more effective
than convetional UVB in treatment of psoriasis vulgaris. J Am
Acad Dermatol. 1999;40:893-900.
72 Ozawa M, Ferenczi K, Kikuchi T, Cardinale I, Austin LM, Coven
TR, et al. 312-nanometer ultraviolet B light (narrow-band UVB)
induces apoptosis of T cells within psoriatic lesions. J Exp Med.
1999;189:711-8.
114
pag Psoriasis.indd 114
6/11/08 04:56:46
guías de manejo de psoriasis
73 Dawes RS, Wainwrhigt NJ, Cameron H, Ferguson J. Narrowband
ultraviolet B phototherapy for chronic plaque psoriasis:
three times or five times weekly treatment?. Br J Dermatol.
1998;138:833-9.
74 Ferguson J. What is the role of narrowband UVB in the
treatment of psoriasis? Photodermatol Photoimmunol Photomed.
2002;18:42-3.
75 Weischer M, Blum A, Eberhard F, Rocken M, Berneburg M.
No evidence for increased skin cancer with broadband and
narrowband UVB phototherapy: a first restrospective study. Acta
Derm Venereol. 2004;84:370-4.
76 Asawanonda P, Nateetongrungsak Y. Methotrexate plus
narrowband UVB phototherapy versus narrowband UVB
phototherapy alone in the treatment of plaque type psoriasis.
A randomized placebo controlled study. J Am Acad Dermatol.
2006;54:1013-8.
77 He YL, Zhang XY, Dong J, Xu JZ, Wang J. Clinical efficacy of
a 308 nm excimer laser for treatment of psoriasis vulgaris.
Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2007 Dec;23(6):23841.
78 Trehan M, Taylor CR. Medium dose 308 nm excimer laser for the
treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2002;47:701-8
79 Feldman SR, Mellen BG, Housman TS, Fitzpatrick RE, Geronemus
RG, Friedman PM, et al. Efficacy of the 308 nm excimer laser for
treatment of psoriasis: results of a multicenter study. J Am Acad
Dermatol. 2002;46:900-6.
80 Feldman SR, Mellen BG, Housman TS, Fitzpatrick RE, Geronemus
RG, Friedman PM, et al. Efficacy of the 308 nm excimer laser for
treatment of psoriasis: results of a multicenter study. J Am Acad
Dermatol. 2002;46:900-6.
81 Zanolli M. Phototherapy treatment of psoriasis today. J Am Acad
Dermatol. 2003;49:S78-86.
115
pag Psoriasis.indd 115
6/11/08 04:56:46
guías de manejo de psoriasis
82 Forman A. Photodynamic therapy: other uses. Dermatol Clin.
2007;25:101-9.
83 Smith CH, Anstey AV, Barker JN, Burden AD, Chalmers RJ,
Chandler D, et al. British Association of dermatologist guidelines
for use of biological interventions in psoriasis 2005. Br J
Dermatol. 2005;153:486-97.
84 Sobell JM. Overview of biologic agents in medicine and
dermatology. Semin Cutan Med Surg. 2005;24:2-9.
85 Callen JP. New psoriasis treatments based upon a deeper
understanding of the pathogenesis of psoriasis vulgaris and
psoriatic arthritis: a personal appraisal of their use in practice. J
Am Acad Dermatol. 2003;49:351-6.
86 La Cava A. Cytokines and autoimmune rheumatic disease. Int J
Adv Rheumatol. 2003;1:10-9.
87 Gottlieb A. Immunobiologic agents for the treatment of
psoriasis. Arch Dermatol. 2003;139:791-2.
88 Krueger J. The immunologic basis for the treatment of psoriasis
with new biologic agents. J Am Acad Dermatol. 2002;46:1-23.
89 Mehlis SL, Gordon KB. The immunology of psoriasis and biologic
immunotherapy. J Am Acad Dermatol. 2003;49:S44-9.
90 Castro L, González C, Fonseca D, Sánchez X, De la Cruz G, Arenas
C, et al. Inmunología y terapia biológica en psoriasis. Revista de
la Asociacion Colombiana de Dermatología. 2007;15:208-18.
91 Goffe B, Catre JC. Etanercept: an overview. J Am Acad Dermatol.
2003;49:S105-11.
92 Echeverri M, Aristizábal A. Nuevos avances de la terapia
biológica en psoriasis. Med Cutan Iber Lat Am. 2005;33:7-17.
93 Laboratorios Wyeth. Revisión monográfica de producto Enbrel
(Etanercept) en psoriasis, 2006. p. 1-80.
94 Leonardi C, Powers J L, Matheson R T, Goffe BS, Zitnik R, Wang
A, Gottlieb AB. Etanercept monotherapy in patients with
psoriasis. N Engl J Med. 2003;349:2014-22.
116
pag Psoriasis.indd 116
6/11/08 04:56:47
guías de manejo de psoriasis
95 Krueger G. Patients with psoriasis respond to continuous openlabel Etanercept treatment alter initial incomplete response in
a randomized, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol.
2006;54:S112-9.
96 Moore A. A randomized, open label trial of continuous versus
interrupted Etanercept therapy in the treatment of psoriasis. J
Am Acad Dermatol. 2007;56:598-603.
97 Tyring S, Gordon KB, Poulin Y, Langley RG, Gottlieb AB, Dunn
M, et al. Long-term safety and efficacy of 50 mg of etanercept,
twice weekly in patients with psoriasis. Arch Dermatol.
2007;143:719-26.
98 Mohan AK. Tuberculosis following the use of Etanercept a tumor
necrosis factor inhibitor. Clin Inf Dis. 2004;39:245.
99 Smith K, Skelton H. Rapid onset of cutaneous squamous cell
carcinoma in patients with rheumatoid arthritis after starting
tumor necrosis factor alpha IgG-Fc fusion complex therapy. J Am
Acad Dermatol. 2001;45:953-6.
100 Gottlieb A. Etanercept monotherapy in patients with psoriasis: a
summary of safety, based on an integrated multistudy database.
J Am Acad Dermatol. 2006;54:S92-100.
101 Krueger GG, Callis K. Development and use of Alefacept to treat
psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2003;49:S87-97.
102 Lebwohl M, Christophers E, Langley R, et al. An international,
randomized, doubled-blind, placebo-controlled phase 3 trial
of intramuscular Alefacept in patients with chronic plaque
psoriasis. Arch Dermatol. 2003;139:719-27.
103 Ticho B. A simply algorithm for reduced lymphocyte monitoring
with Alefacept therapy. J Am Acad Dermatol. 2005;51:P174.
104 Gottlieb AB, Casale T, Frankel E, Gottlieb AB, Casale TB, Frankel E,
Goffe B, Lowe N, Ochs HD, et al. CD4+ T-cell-directed antibody
responses are maintained in patients with psoriasis receiving
Alefacept: results of a randomized study. J Am Acad Dermatol.
2003;49:816-25.
117
pag Psoriasis.indd 117
6/11/08 04:56:47
guías de manejo de psoriasis
105 Gottlieb A. Infliximab for psoriasis. J Am Acad Dermatol.
2003;49:S112-7.
106 Weaver A. Differentiating the new rheumatoid arthritis biologic
therapies. J Clin Rheumatol. 2003;9:99-114.
107 Gottlieb AB, Evans R, Li S, Dooley LT, Guzzo CA, Baker D, et al.
Infliximab induction therapy for patients with severe plaquetype psoriasis: A randomized, double-blind, placebo-controlled
trial. J Am Acad Dermatol. 2004;51:534-42.
108 Kalb R, Gurske J. Infliximab for the treatmenet of psoriasis:
clinical experience at the State University of New York at
Buffalo. J Am Acad Dermatol. 2005;53:616-22.
109 Reich K, Nestle FO, Papp K, Ortonne JP, Evans R, Guzzo C, et al.
Infliximab induction and maintenance therapy for moderate
to severe psoriasis: a phase III, multicentre, double blind trial.
Lancet. 2005;366:1367-74.
110 Menter A. A randomized comparison of continuous Vs.
intermitent Infliximab maintenance over 1 year in the treatment
of moderate to severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol.
2007;56:31e1-15.
111 Rich P, Griffiths CE, Reich K, Nestle FO, Scher RK, Li S, et al.
Baseline nail disease in patients with moderate to severe
psoriasis and response to treatment with infliximab during 1
year. J Am Acad Dermatol. 2008;58:224-31.
112 Haitz K. Infliximab in the treatment of psoriasis in patients
previously treated with Etanercept. J Am Acad Dermatol.
2007;57:120-5.
113 Wasserman MJ, Weber DA, Guthrie JA, Bykerk VP, Lee P, Keystone
EC. Infusion-related reactions to Infliximab in patients with
rheumatoid arthritis in a clinical practice setting: relationship
to dose, antihistamine pretreatment, and infusion number. J
Rheumatol. 2004;31:1912-7.
114 Han P, Cohen R. Managing Immunogenic response to Infliximab.
Drugs. 2004;64:1767-77.
118
pag Psoriasis.indd 118
6/11/08 04:56:48
guías de manejo de psoriasis
115 Keane J. Tuberculosis associated with Infliximab, a tumor
necrosis factor α - neutralizing agent. N Eng J Med.
2001;345:1098.
116 Warren R. Side effects of the biologics. J Am Acad Dermatol.
2003;53:692-3.
117 Leonardi C. Efalizumab: An overview. J Am Acad Dermatol.
2003;49:S98-104.
118 Valencia T. Biologics in psoriasis: a quick reference guide. J Am
Acad Dermatol. 2005;53:346-51.
119 Menter A. Longterm management of plaque psoriasis
with continuous Efalizumab therapy. J Am Acad Dermatol.
2006;54:182-8.
120 Leonardi C. Practical guidelines for the long term treatment of
psoriasis with Efalizumab. J Am Acad Dermatol. 2006;52:S153.
121 Gordon K, Papp K, Hamilton T, Walickle P, Dummer W, Li N,
et al. Efalizumab for patients with moderate to severe plaque
psoriasis. JAMA. 2003;290:3073-80.
122 Carey W, Glazzer S. Relapse, rebound and psoriasis adverse
events: an advisory group report. J Am Acad Dermatol. 2006;54:
S171-S181.
123 Anaya J, Pineda R. Artritis reumatoide, bases moleculares clínicas
y terapéuticas. Primera edición. Medellín: CIB; 2006. p. 489-94.
124 Gordon KB, Langley RG, Leonardi C, Toth D, Menter MA, Kang
S, et al. Clinical response to Adalimumab treatment in patients
with moderate to severe psoriasis: Double blind, randomized
controlled trial and open label extension study. J Am Acad
Dermatol. 2006;55:598-606.
125 Papoutsaki M, Chimenti MS, Costanzo A, Talamonti M, Zangrilli
A, Giunta A, et al. Adalimumab for severe psoriasis and psoriatic
arthritis: an open label study in 30 patients previously treated
with other biologics. J Am Acad Dermatol. 2007;57:269-75.
119
pag Psoriasis.indd 119
6/11/08 04:56:48
guías de manejo de psoriasis
126 Menter A, Tyring SK, Gordon K, Kimball AB, Leonardi CL, Langley
RG, et al. Adalimumab terapy for moderate to severe psoriasis:
a randomized controlled phase III trial. J Am Acad Dermatol.
2008;58:106-15.
127 Kaine JL, Kivitz AJ, Birbara C, Luo AY. Immune responses
following administration of influenza and pneumococcal
vaccines to patients with rheumatoid arthritis receiving
Adalimumab. J Rheumatol. 2007;34:272-9.
128 Philipp S, Wolk K, Kreutzer S, Wallace E, Ludwig N, Roewert J, et
al. The evaluation of psoriasis therapy with biologics leads to a
revision of the current view of the pathogenesis of this disorder.
Expert Opin Ther. 2006;10:817-31.
129 Saurat JH, Stingl G, Dubertret L, Papp K, Langley RG, Ortonne JP,
et al. Efficacy and safety results from the randomized controlled
comparative study of adalimumab Vs. methotrexate Vs.
placebo in patients with psoriasis (CHAMPION). Br J Dermatol.
2008;158:558-66.
130 Gottlieb A, Chao CH, Dann F. Psoriasis comorbidities. J Dermatol
Treat. 2008;19:5-21.
131 Schön MP, Boehncke WH. Psoriasis. N Engl J Med.
2005;352:1899-912.
132 Esposito M, Saraceno R, Giunta A, Maccarone M, Chimenti
S. An Italian study on psoriasis and depression. Dermatology.
2006;212:123-7.
133 Cohen AD, Gilutz H, Henken Y. Psoriasis and the metabolic
syndrome. Act Derm Venereol. 2007;87:506-9.
134 Cohen AD, Sherf M, Vidavsky L, Vardy DA, Shapiro J, Meyerovitch
J. Association between psoriasis and the metabolic syndrome. A
cross-sectional study. Dermatology. 2008;216:152-5.
135 Gaspari A. Innate and adaptative immunity and the
pathophysiology of psoriasis. J Am Acad Dermatol.
2006;54(Suppl.2):567-80.
120
pag Psoriasis.indd 120
6/11/08 04:56:48
guías de manejo de psoriasis
136 Bernstein LE, Berry J, Kim S, Canavan B, Grinspoon SK. Effects of
etanercept in patients with the metabolic syndrome. Arch Intern
Med. 2006;166:902-8.
137 Winchester R. Psoriatic arthritis. In: Fitzpatricks Dermatology in
General Medicine. 6th edition. New York: McGraw Hill; 2003.
138 Fitzgerald O, Kane D. Clinical, immunopathogenic, and
therapeutic aspects of psoriatic arthritis. Curr Opin Rheumatol.
1997;9:295-301.
139 Biondi OC, Scarpa R, Pucino A, Oriente P. Psoriasis and
psoriatic arthritis. Dermatological and rheumatological
cooperative clinical report. Acta Derm Venereol. (Stockh)
1989;146(Suppl.):69-71.
140 Moll JM, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum.
1973;3:55-78.
141 Shbeeb M, Uramoto KM, Gibson LE, O’Fallon WM, Gabriel SE. The
epidemiology of psoriatic arthritis in Olmsted County, Minessota,
USA, 1982. J Rheumatol 2000;27:1247.
142 Gladman DD, Brockbank J. Psoriatic arthritis. Expert Opin
Investig Drugs. 2000;9:1511-22.
143 National Psoriasis Foundation. Benchmark survey on psoriasis
and psoriatic arthritis. Accessed: August 9, 2003. Available at:
http://www.psoriasis.org/news/news/2001/200104_npfsurvey.
php.
144 Moll JM, Wright V. Familial occurrence of psoriatic arthritis. Ann
Rheum Dis. 1973;32:181-201.
145 Henseler T. The genetics of psoriasis. J Am Acad Dermatol.
1997;37:S1-11.
146 González S, Martínez-Borra C, Torre-Alonso J. The MICA A9 triplet repeat polymorphism in the transmembrane region
confers additional susceptibility to the development of psoriatic
arthritis and is independent of the association of Cw0602 in
psoriasis. Arthritis Rheum. 1999;42:1010-6.
121
pag Psoriasis.indd 121
6/11/08 04:56:49
guías de manejo de psoriasis
147 Bowcock AM. Genetic locus for psoriasis identified. Ann Med.
1995;27:183-6.
148 Espinoza LR, van Solingen R, Cuellar ML, Angulo J. Insights into
the pathogenesis of psoriasis and psoriatic arthritis. Am J Med
Sci. 1998;316:271-6.
149 Njobvu P, McGill P. Psoriatic arthritis and human
immunodeficiency virus infection in Zambia. J Rheumatol.
2000;27:1699-702.
150 Vasey FB, Deitz C, Fenske NA, Germain BF, Espinoza LR. Possible
involvement of group A streptococci in the pathogenesis of
psoriatic arthritis. J Rheumatol. 1982;9:719-22.
151 Michet CJ. Psoriatic arthritis. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S,
Sledge CB, editors. Textbook of rheumatology. Philadelphia: WB
Saunders; 1993. p. 974-84.
152 Candia L, Marquez J, Gonzalez C, Santos AM, Londono J, Valle
R, Zabaleta J, Yaqub Z, Espinoza LR. Low frequency of anticyclic
citrullinated peptide antibodies in psoriatic arthritis but not in
cutaneous psoriasis. J Clin Rheumatol. 2006;12:226-9.
153 Gladman DD. Psoriatic arthritis. Rheum Dis Clin North Am.
1998;24:829-44.
154 Stevens KJ, Smith SL, Preston BJ, Deighton C. Tumoral
enthesopathy in psoriasis. Rheumatology. (Oxford) 2001;40:3424.
155 Fournié B, Crognier L, Arnaud C, Zabraniecki L, Lascaux-Lefebvre
V, Marc V, et al. Proposed classification criteria of psoriatic
arthritis. A preliminary study in 260 patients. Rev Rhum. (Engl
Ed) 1999;66:446-56.
156 Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P,
Mielants H, CASPAR Study Group. Classification criteria for
psoriatic arthritis: development of new criteria from a large
international study. Arthritis Rheum. 2006;54:2665-73.
122
pag Psoriasis.indd 122
6/11/08 04:56:49
guías de manejo de psoriasis
157 Pipitone N, Kingsley GH, Manzo A, Scott DL, Pitzalis C. Current
concepts and new developments in the treatment of psoriatic
arthritis. Rheumatology. 2003;42:1138-48.
158 Dougados M, van der Linden S, Leirisalo-Repo M. Sulfasalazine
in the treatment of spondylarthropathy. A randomized,
multicenter, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis
Rheum. 1995;38:618-27.
159 Abu-Shakra M, Gladman DD, Thorne JC, Long J, Gough J,
Farewell VT. Longterm methotrexate therapy in psoriatic
arthritis: clinical and radiological outcome. J Rheumatol.
1995;22:241-5.
160 Raffayova H, Rovensky J, Malis F. Treatment with cyclosporin in
patients with psoriatic arthritis: results of clinical assessment.
Int J Clin Pharmacol Res. 2000;20:1-11.
161 Macchioni P, Boiardi L, Cremonesi T, Battistel B, Casadei-Maldini
M, Beltrandi E, et al. The relationship between serum-soluble
interleukin-2 receptor and radiological evolution in psoriatic
arthritis patients treated with cyclosporin-A. Rheumatol Int.
1998;18:27-33.
162 Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D, Rosen CF, Behrens F, Jones
P, et al. Efficacy and safety of leflunomide in the treatment of
psoriatic arthritis and psoriasis: a multinational, double-blind,
randomized, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheum.
2004;50:1939-50.
163 Mease PJ, Goffe BS, Metz J, Vanderstoep A, Finck B, Burge D.
Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a
randomized trial. Lancet 2000;356:385-90.
164 Antoni C, Manger B. Infliximab for psoriasis and psoriatic
arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2002;20:S122-5.
165 Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT, Ruderman EM, Steinfeld SD,
Choy EH, et al. Adalimumab in the treatment of patients with
moderately to severely active psoriatic arthritis: results of ADEPT.
Arthritis Rheum. 2005;58:3279-89.
123
pag Psoriasis.indd 123
6/11/08 04:56:50
guías de manejo de psoriasis
166 Arbuckle A, Howland H. Psoriasis. Pediatrics in Review.
1998;19:106-7.
167 Fond L, Michel JL, Gentil-Perret A. Psoriasis chez l’ enfant. Arch
Pediatr. 1999;6:669-74.
168 Farber EM, Nall L. Childhood psoriasis. Cutis. 1999;64:309-14.
169 Barker J. Genetic aspects of psoriasis. Clin Exp Dermatol.
2001;26:321-5.
170 Morris A, Rogers M, Fischer G, et al. Childhood psoriasis: a
clinical review of 1262 cases. Pediatr Dermatol. 2001;18:188-98.
171 Christophers E. Psoriasis, epidemiology and clinical spectrum.
Clin Exp Dermatol. 2001;26:314-20.
172 Raychaudhuri SP, Gross J. A comparative study of pediatric
onset psoriasis with adult onset psoriasis. Pediatr Dermatol.
2000;17:174-8.
173 Prinz JC. Psoriasis vulgaris- a sterile antibacterial skin reaction
mediated by cross-reactive T cells? An immunological view
of the pathophysiology of psoriasis. Clin Exp Dermatol.
2001;26:326-32.
174 Rasmussen JE, Arbor A. The relationship between infection with
group A Beta Hemolytic Streptococci and the development of
psoriasis. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:153-4.
175 Capella GL, Finzi AF. Psoriasis and other papulosquamous
diseases in infants and children. Clin Dermatol. 2000;18:701-9.
176 Farber EM. Juvenile psoriasis. Early interventions can reduce risks
for problems later. Postgrad Med. 1998;103:89-100.
177 Herbst RA, Hoch O, Kapp A, et al. Guttate psoriasis triggered by
perianal streptococcal dermatitis in a four-year-old boy. J Am
Acad Dermatol. 2000;42:885-7.
178 Banno T, Fujisawa H, Satomi H, Imakado S, Otsuka F. Psoriasis
vulgaris and acute guttate psoriasis in a family. Int J Dermatol.
2001;40:285-7.
124
pag Psoriasis.indd 124
6/11/08 04:56:50
guías de manejo de psoriasis
179 Li SP, Tang WY, Lam WY, Wong SN. Renal failure and cholestatic
jaundice as unusual complications of childhood pustular
psoriasis. Br J Dermatol. 2000;143:1292-6.
180 Tosti A, Piraccini BM. Nail Disorders. In: Harper J, Oranje A, Prose
N, editors. Textbook of Pediatric Dermatology. Oxford: Blackwell
Science Ltd.; 2000. p. 1493-4.
181 Tosti A, Peluso AM, Zucchelli V. Clinical features and longterm follow-up of 20 cases of parakeratosis pustulosa. Pediatr
Dermatol. 1998;15:259-63.
182 Patrizi A, Bardazzi F, Neri I, Fanti PA. Psoriasiform acral
dermatitis: a peculiar clinical presentation of psoriasis in
children. Pediatr Dermatol. 1999;16:439-43.
183 De Waard-Van Der Spek FB, Oranje AP. Psoriasis. En: Harper J,
Oranje A, Prose N, editors. Texbook of Pediatric Dermatology.
Oxford: Blackwell Science Ltd.; 2000. p. 657-63.
184 Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. Part 1. Topical therapy
and phototherapy. J Am Acad Dermatol. 2001;45:487-98.
185 Duweb GA, Abuzariba O, Al-Taweel M. Scalp psoriasis: topical
calcipotriol 50 solution vs. betametasone valerate 1% lotion. Int
J Clin Pharmacol Res. 2000;20:65-8.
186 Lebwohl M. Advances in psoriasis therapy. In: Thiers BH, editor.
Dermatologic clinics. New and emerging therapies. Philadelphia:
W.B. Saunders Company; 2000. p. 13-9.
187 Gollnick H, Menke T. Current experience with tacalcitol ointment
in the treatment of psoriasis. Curr Med Res Opin. 1998;14:2138.
188 McDonald LL, Smith ML. Diagnostic dilemmas in pediatric/
adolescent dermatology: scaly scalp. J Ped Health Care.
1998;12:80-4.
189 Duvic M. Pharmacologic profile of Tazarotene. Cutis.
1998;61:22-6.
125
pag Psoriasis.indd 125
6/11/08 04:56:50
guías de manejo de psoriasis
190 Thanghetti EA. An observation study evaluating the treatment
of plaque psoriasis with tazarotene gels, alone and with an
emollient and/or corticosteroids. Cutis. 2000;66:4-11.
191 Lebwohl M, Ast E, Callen JP, Cullen SI, Hong SR, Kulp-Shorten CL,
et al. Once-daily tazarotene gel versus twice-daily fluocinonide
cream in the treatment of plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol
1998;38:705-11.
192 Nasr IS. Topical tacrolimus in dermatology. Clin Exp Dermatol.
2000;25:250-4.
193 Brune A, Miller D, Lin P, Cotrim-Russi D, Paller A. Tacrolimus
ointment is effective for psoriasis on the face and intertriginous
areas in pediatric patients. Pediatric Dermatol. 2007;24:76-80.
194 Alli N, Güngör E, Karakayali G. The use of cyclosporin in a
child with generalized pustular psoriasis. Br J Dermatol.
1998;139:754-5.
195 Kiliç SS, Hacimustafaoğlu M, Celebi S, Karadeniz A, Ildirim I. Low
dose cyclosporin a treatment in generalized pustular psoriasis.
Pediatr Dermatol. 2001;18:246-8.
196 Gawkrodger DJ. Current management of psoriasis. J Dermatol
Treatment. 1997;28:55
197 Lebwohl M, Feldman SR, Walther R, Shelk J, Morgan P, Gutkin
SW. Clinical management of psoriasis: principles and practice.
Cutis. 2001;67:1-15.
198 McMillin BD, Maddern BR, Graham WR. A role for tonsillectomy
in the treatment of psoriasis? Ear Nose Throat J. 1999;78:155-8.
199 Scheewe S, Schmidt S, Petermann F, et al. Long-term efficacy
of an inpatient rehabilitation children and adolescents with
psoriasis. Dermatol Psychosom. 2001;2:16-21.
200 Capoore HS, Rowland C, Goldin D. Does psychological
intervention help chronic skin conditions? Postgrad Med J.
1998;74:662-4.
126
pag Psoriasis.indd 126
6/11/08 04:56:51