M-172 Cancelación de proyecto

Departament responsable:
Joventut
Carrer de Canàries, 35
07800 Eivissa
Tel.971 39 76 00
Fax 971 39 75 81
[email protected]
Lloc de presentació:
Servei d’Atenció a la Ciutadania
Carrer de Canàries, 35
07800 Eivissa
Tel.: 971 39 76 00
Fax: 971 39 75 71
[email protected]
SOLICITUD DE CANCELACIÓN DE PROYECTO EN EL C19
DNI / CIF:
Domicilio:
Núm.:
Municipio:
Provincia:
Otros (Polígono, nombre de la casa, etc.):
Correo electrónico:
Teléfono:
Bloque:
Fax:
Esc.:
Piso:
Puerta:
CP:
Móvil:
Persona representante (Si corresponde, que actúa en representación de la persona solicitante)
Nombre y apellidos:
Documento de identidad:
Correo electrónico:
Teléfono:
Datos del proyecto
Sala o espacio que se solicita:
Data prevista de inicio: Data prevista de fin:
Hora de inicio:
Hora de fin:
Comunico la cancelación de proyecto propuesto por los siguientes motivos:
Declaro estar al corriente de que:
- Se devolverá el importe total o parcial de la reserva cuando por causas no imputables a la
persona o entidad solicitante se anule la actividad.
- En caso de cumplir con el apartado anterior se devolverá el 100% de la reserva, si se presenta la
solicitud de cancelación en un plazo superior a 30 días naturales antes del inicio de la actividad y
el 80% de la reserva si se presenta la solicitud de cancelación en un plazo de 29 días naturales o
inferior antes del inicio de la actividad.
- La devolución se llevará a cabo en el número de cuenta bancaria que figura en el documento M004 anexo.
Eivissa,
d' / de
de 20
(Signatura)
EXCM. AJUNTAMENT D’EIVISSA
M-172 V-1.0
Si voleu ajudar-nos a millorar aquest formulari rebrem els vostres suggeriments a: Servei d’atenció a la ciutadania
Carrer de Canàries, 35, 07800 Eivissa Tel.: 971 39 76 00 Fax: 971 39 75 73 [email protected]
Persona o entidad solicitante
Nombre y apellidos o razón social:
(*) Les dades facilitades per vós en aquest formulari passaran a formar part dels fitxers automatitzats propietat de l’Ajuntament
d’Eivissa i podran ser utilitzades pel titular del fitxer per a l’exercici de les funcions pròpies en l'àmbit de les seues competències. De
conformitat amb la Llei orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, podreu exercitar els drets d’accés,
rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant instància presentada davant el Registre General d'Entrada de l'Ajuntament d'Eivissa.
Departamento responsable:
Tresoreria
Carrer de Canàries, 35
07800 Eivissa
Tel.: 971 39 76 00
Fax: 971 39 75 87
[email protected]
Lugar de presentación:
Tresoreria
Carrer de Canàries, 35
07800 Eivissa
Tel.: 971 39 76 00
Fax: 971 39 75 87
[email protected]
SOLICITUD DE ALTA O MODIFICACIÓN DE DATOS BANCARIOS PARA REALIZAR PAGOS A LOS
ACREEDORES DE L’AJUNTAMENT D’EIVISSA Y SUS ORGANISMOS AUTÓNOMOS
Si quiere ayudarnos a mejorar este formulario recibiremos sus sugerencias en: Servei d’Atenció a la Ciutadania
Carrer de Canàries, 35, 07800 Eivissa Tel.: 971 39 76 00 Fax: 971 39 75 73 [email protected]
DATOS DEL ACREEDOR
Nombre y apellidos:
Doc. de Identidad:
Dirección:
Núm.:
Municipio:
Provincia:
Otros (Polígono, nombre de la casa, etc.):
Correo electrónico:
Teléfono:
Fax:
Bloque:
Esc.:
Piso:
Puerta:
CP:
Móvil:
ALTA O MODIFICACIÓN DE DATOS BANCARIOS
Denominación de la entidad:
Domicilio de la oficina:
Código IBAN:
Diligencia de conformidad de la persona titular de la cuenta corriente o libreta de ahorros
Bajo mi responsabilidad declaro que los datos anteriores son ciertos.
Eivissa,
de
de 20
Firma
Diligencia a cumplimentar por la entidad financiera (es imprescindible rellenar)
Los datos anteriores coinciden con los existentes en esta oficina y la firma es la autorizada para
disponer de los fondos de la cuenta mencionada.
El director /La directora
Sello
M-04 V-1.0
Esta solicitud no será válida si no se ha cumplimentado debidamente por la entidad financiera.
(*) Los datos facilitados por usted en este formulario pasarán a formar parte de los ficheros automatizados propiedad de
l’Ajuntament d’Eivissa y podrán ser utilizados por el titular del fichero para el ejercicio de las funciones propias en el ámbito de sus
competencias. De conformidad con la Ley orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, usted podrá ejercitar los
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante instancia presentada ante el Registro General de Entrada de
l’Ajuntament d’Eivissa.