DECLARACION JURADA DE SALARIO FAMILIAR – AÑO 2026
He leído previamente los requisitos y términos descriptos en la Circular del año vigente y Guía de trámites en SIME.
DATOS DEL AGENTE
CUIL
APELLIDO Y NOMBRE
AFILIADO
__-________-__
DOMICILIO
LOCALIDAD
PROVINCIA
CELULAR
ESTADO CIVIL (MARQUE CON UNA CRUZ)
SOLTERO/A
CASADO/A
DIVORCIADO/A
VIUDO/A
DATOS LABORALES
Boleta donde percibo/percibiré Asignación Familiar
ESTABLECIMIENTO
N° REP.
CARGO / HS CATEDRAS
CÓD. LIQUID.
N° BOLETA
CARÁCTER
CANTIDAD DE HORAS EN ESTABLECIMIENTOS PRIVADOS
DATOS DEL PROGENITOR / CÓNYUGE/ TUTOR / ADULTO A CARGO
APELLIDO Y NOMBRE
CUIL
VIVE
SI
NO
TRABAJA
PÚBLICO PRIVADO
NO
__-________-__
FECHA NACIMIENTO
SI
NO
__/__/____
PÚBLICO PRIVADO
NO
__-________-__
FECHA NACIMIENTO
SI
NO
__/__/____
PÚBLICO PRIVADO
NO
__-________-__
FECHA NACIMIENTO
LUGAR Y FECHA
__/__/____
FIRMA DEL AGENTE
IMPORTANTE: LA PRESENTE DDJJ DEBE SER IMPRESA EN UNA SOLA HOJA (DOBLE FAZ)
DATOS DE HIJOS Y/O MENORES A CARGO SIN DISCAPACIDAD (Desde su nacimiento hasta menores de 21 años)
N°
APELLIDO Y NOMBRE
CUIL
DOCUMENTO
CUIL
EDAD
AÑO
ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO OFICIAL
(Desde Nivel inicial obligatorio hasta Nivel
superior)
AÑO
EDAD
ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO OFICIAL
(Desde Nivel inicial obligatorio hasta Nivel
superior)
FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
1
2
3
4
5
6
7
8
HIJOS Y/O MENORES A CARGO CON DISCAPACIDAD (Sin límite de edad)
FECHA DE NACIMIENTO
N°
APELLIDO Y NOMBRE
CUIL
DOCUMENTO
CUIL
DIA
MES
1
2
3
IMPORTANTE: LA PRESENTE DDJJ DEBE SER IMPRESA EN UNA SOLA HOJA (DOBLE FAZ)
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